Существуют три разновидности времени проведения операции кесарево сечение.
В плановом порядке операцию чаще всего производят до начала родовой деятельности. Перед плановым кесаревым сечением пациентке проводят полноценную дооперационную подготовку, включающую клиниколабораторное обследование, проведение функциональных методов диагностики, консультации специалистов, лечение осложнений беременности и экстрагениталь- ных заболеваний. Большинство операций производят днем, кроме того, немаловажную роль играет психологическая подготовленность пациентки.
Экстренное кесарево сечение крайне неблагоприятно. Здесь играют роль несколько факторов: непосредственное показание к оперативному вмешательству, психологическая неподготовленность беременной или роженицы, временной фактор — большинство экстренных операций приходится на вечерне-ночное время.
Третий вид кесарева сечения — запланированное. При этом роды ведут через естественные родовые пути, однако при осложнениях немедленно, без коррекции, проводят абдоминальное родоразрешение. Неоспоримое достоинство «запланированного» кесарева сечения — возможность проводить гибкую тактику родоразрешения, не исключающую возможность родов через естественные родовые пути. Это возможно в случаях, когда роды через естественные родовые пути возможны с благоприятным
исходом для матери и плода, но в то же время высок риск осложнений в родах (рубец на матке, тазовое предлежа- ние, анатомически узкий таз I степени, ХПН, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез). Такой метод позволяет, не нарушая тактики «перинатального акушерства», более дифференцированно подходить к способу и времени родоразрешения, и, соответственно, снизить частоту необоснованных оперативных вмешательств.
С учетом высокой зависимости перинатальных исходов от характера оперативного вмешательства А. В. Куликовым была разработана шкала анестезиологического перинатального риска (табл. 11).
К преимуществам предложенной шкалы анестезиологического перинатального риска (АПР) перед традиционными шкалами можно отнести следующие.
  1. Помимо традиционных критериев оценки тяжести состояния пациентки учитываются специфические для акушерства состояния, а также состояние плода. Это позволяет прогнозировать рождение детей группы высокого риска, а также проводить соответствующую профилактику развития критического состояния у женщины за счет оптимизации анестезиологического пособия и интенсивной терапии в периоперационный период.
  2. Оценка АПР позволяет анестезиологу-реанима- тологу проводить анестезию и периоперационную интенсивную терапию в соответствии с разработанными протоколами, что особенно важно для анестезиологов- реаниматологов, не работающих постоянно в акушерстве.
  3. Шкала анестезиологического перинатального риска позволяет акушеру прогнозировать возможность расширения объема операции, перинатальный результат, учитывать особенности послеоперационного периода.
  4. Предоперационная оценка анестезиологического перинатального риска позволяет неонатологу планировать проведение реанимации и интенсивной терапии новорожденным, второй этап выхаживания в детской клинике.


Класс

Срочность
операции

Акушерские факторы

Экстрагенитальные факторы

Состояние плода

I

Плановая

Акушерская патология определяет показания к операции, не угрожает непосредственно жизни женщины (рубец на матке, неправильное положение плода, отсутствие готовности родовых путей, слабость родовой деятельности)

Экстр агенитальные заболевания в стадии компенсации не влияют на показания к операции и непосредственно не угрожают жизни матери

Нет нарушений жизнедеятельности плода

II

Экстренная

III

Плановые и экстренные

Акушерская патология определяет показания к операции, при прогрессировании угрожает жизни женщины (ПОНРП, угрожающий разрыв матки. Кровопотеря без развития шока, септическое состояние, предлежание плаценты, преэклампсия, преждевременные роды, внутрипеченочный холестаз)

Экстрагенитальные заболевания в стадии субкомпенсации влияют на показания к операции (сахарный диабет). Хирургические вмешательства во время беременности

Умеренные нарушения жизнедеятельности плода (нарушение кровотока I степени, СЗРП I степени). Многоплодная беременность





Класс

Срочность
операции

Акушерские факторы

Экстрагенитальные факторы

Состояние плода

IV

Экстренная с возможным расширением объема операции

Акушерская патология с формированием полиорганной недостаточности (тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром, геморрагический шок, эмболия амниотической жидкостью, разрыв матки, септический шок, ДВС- синдром)

Экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации влияют на показания к операции. Представляют непосредственную угрозу жизни матери (анафилактический, гемотрансфузион- ный шок, острый венозный тромбоз, нарушение мозгового кровообращения, острый пиелонефрит, кетоаци- доз, ОПН, ХПН, сердечная недостаточность, печеночная недостаточность, перитонит, отек легких и т. д.)

Грубые нарушения жизнедеятельности плода (острая гипоксия плода с нарушением кровотока II-III степени, СЗРП II—III степени). Выпадение петель пуповины

V

Экстренная с возможным расширением объема операции

Акушерская (эмболия амниотической жидкостью, кровопо- теря) или экстрагенитальная патология (ТЭЛА, инфаркт миокарда, кардиомиопатия) обусловили развитие остановки сердечной деятельности. Операция в условиях реанимационных мероприятий


Острая гипоксия или антенатальная гибель плода


  1. Использование шкалы АПР позволяет адекватно оценивать сложность анестезиологического пособия с учетом акушерских и перинатальных факторов, появляется возможность сопоставлять объем, качество и категорию сложности анестезии в различных учреждениях родовспоможения (табл. 12).
  2. Анализ частоты больных различного класса АПР и внедрение протоколов анестезии и послеоперационного периода позволяет организаторам здравоохранения планировать потребность в медикаментах, расходном материале и затрат на койко-день (табл. 13).

  3. Таблица 12
    Основные принципы периоперационной терапии и выбор анестезии в соответствии с классом АПР


Класс
риска

Предоперационная
подготовка

Оптимальный метод анестезии

Интраоперационная интенсивная терапия

I

Стандартная предоперационная подготовка

Спинальная или эпидуральная

Не проводится стандартное обеспечение данного вида анестезии и оперативного вмешательства

II

III

При отсутствии кровотечения требуется предоперационная подготовка в условиях клиники патологии беременности или ОАР

При отсутствии кровопотери и артериальной гипотонии — спинальная или эпидуральная анестезия. При кровопотере — общая анестезия с ИВЛ

Интенсивная терапия, связанная с особенностями основной патологии

IVc

Не проводится

Эпидуральная или спинальная анестезия, общая анестезия с ИВЛ

Не проводится стандартное обеспечение данного вида анестезии и оперативного вмешательства





Продолжение табл. 12

Класс
риска

Предоперационная
подготовка

Оптимальный метод анестезии

Интраоперационная интенсивная терапия

IVa, b

При отсутствии кровотечения и геморрагического шока требуется предоперационная подготовка в условиях ОАР или операционной

Общая анестезия с ИВЛ

Комплексная интенсивная терапия, которая может включать:
  • инфузионную терапию (ГЭК, желатин, кристаллоиды);
  • коррекцию АД (ва- зопрессоры и ино- тропная поддержка, либо гипотензивная терапия);
  • антибактериальную терапию;
  • ингибиторы протеаз;
  • заместительную терапию (СЗП, гемотрансфузия)

V

Не проводится

Общая анестезия с ИВЛ

Проведение реанимационных мероприятий:
  • для уменьшения степени аортока- вальной компрессии женщину поворачивают на левый бок или руками матку смещают влево и в положении на боку проводят непрямой массаж сердца;
  • родоразрешение проводят в первые 5 мин после остановки сердечной деятельности





Таблица 13
Основные принципы терапии в раннем послеоперационном периоде в соответствии с классом АПР

Класс
риска

Лабораторное обследование

Послеоперационная интенсивная терапия

I

Стандартная схема: общий анализ крови, мочи, общий белок, билирубин, сахар, мочевина, креатинин, калий, натрий, хлор

Стандартная схема:
  • обезболивание (анальгин, наркотические аналгетики);
  • антигистаминные препараты;
  • утеротоники;
  • антибактериальная терапия;
  • ранняя нутритивная поддержка (1-е часы после операции);
  • стимуляция моторики ЖКТ

II

III

Стандартная схема + фибриноген, тромбоциты, ПТИ, АПТВ

Стандартная схема + терапия, связанная с особенностями основной патологии (преэклампсия, кровопотеря и т. д.)

IV с

Стандартная схема

Стандартная схема

IV a, b

Стандартная схема + фибриноген, тромбоциты, ПТИ, АПТВ, параметры КОС +
+ показатели, связанные с основной патологией

Комплексная интенсивная терапия, которая помимо особенностей, связанных с характером основной патологии может включать:
  • респираторную терапию (ИВЛ);
  • инфузионную терапию (ГЭК, желатин, кристаллой- ды);
  • коррекцию АД (вазопрес- соры и инотропная поддержка, либо гипотензивная терапия);





Продолжение табл. 13

Класс
риска

Лабораторное обследование

Послеоперационная интенсивная терапия


  • антибактериальную терапию;
  • раннюю нутритивную поддержку;
  • антикоагулянты (НМГ), ингибиторы протеаз;
  • заместительную терапию (СЗП, гемотрансфузия);
  • экстракорпоральные методы (ПФ, ГД и т. д.);
  • иммунокоррекцию (пиен- таглобин)

V

Стандартная схема + фибриноген, тромбоциты, ПТИ, АПТВ, параметры КОС +
+ показатели, связанные с основной патологией

Лечение постреанимацион- ной болезни


В большинстве акушерских стационаров кесарево сечение в 2/3 случаев производят именно в экстренном порядке, когда отсутствует полноценная предоперационная подготовка, не всегда возможен выбор оптимального вида анестезии. По мнению В. В. Абрамченко, D. L. Saunders, S. L. Makutu, это происходит из-за недооценки перинатальных факторов риска и отсутствия четкого плана родоразрешения. В данной ситуации современные технологии родоразрешения, в том числе и запланированное кесарево сечение, считаются резервом снижения частоты кесарева сечения.
Один из резервов улучшения исходов кесарева сечения — снижение частоты абдоминальных родоразре- шений, предпринятых в экстренном порядке, поскольку перинатальные и материнские исходы при ургентных вмешательствах хуже, чем при плановых.

Немаловажен в проблеме увеличения частоты кесаревых сечений вопрос о состоянии детей, извлеченных абдоминальным путем.
По утверждению L. Janus, такие дети получают так называемую перинатальную психотравму из-за неожиданности и неподготовленности к переходу во внеутроб- ное существовование, вызывающую нервно-психические и интеллектуальные депривации, которые чрезвычайно трудно поддаются лечению.
Более того, при сравнении исходов оперативного родоразрешения для новорожденного немаловажную роль играет время его выполнения. Доказано, что при кесаревом сечении, проводимом до начала родовой деятельности, адаптация новорожденных к внеутробной жизни происходит тяжелее, чем при вмешательстве, проводимом в первом периоде родов.
Во время родов плод испытывает влияние различных факторов — механических и метаболических. На них организм плода отвечает мощным выбросом гормонов стресса (адреналин, норадреналин, дофамин, кортикотропин, кортизол), благодаря которым он способен преодолеть отрицательное воздействие и легче перенести процесс адаптации к внеутробной жизни. Известно, что гормоны стресса способствуют активации сурфактантной системы легких, мобилизуют энергетические ресурсы, обеспечивают обильное кровоснабжение сердца и головного мозга. Иными словами стресс, испытываемый при родах, — фактически последний этап в созревании плода, в первую очередь его дыхательной системы. Именно поэтому дети, извлеченные при проведении операции в плановом порядке, имеют большую частоту дыхательных расстройств.
Все это дает основание рекомендовать более широкое применение операции кесарево сечение в процессе родов, что способствует оптимизации ранней адаптации ребенка после рождения.