Кесарево сечение является неотъемлемой частью акушерской практики в течение многих десятилетий. Стремление решить все проблемы в акушерстве только с помощью кесарева сечения в конце XX столетия оказалось несостоятельным. Однако неоправданно и сужение показаний к абдоминальному родоразрешению Показания к кесаревому сечению претерпевают постоянную трансформацию в связи с усовершенствованием техники операции, методик обезболивания, а также появлением медикаментозных препаратов, которые оказывают минимальное негативное атияние на плод во время проведения наркоза, способствуют быстрому восстановлению родильницы после оперативного вмешательства.
Кесарево сечение — это родовспомогательная операция, во время которой плод извлекают через разрез передней брюшной стенки и матки, минуя естественные родовые путь, если рождение через последнее невозможно или опасно (Г.Г. Гентер).
Кесарево сечение может выполняться в ургентном и плановом порядке. Запланированное кесарево сечение значительно улучшает исход для матери и ребенка по сравнению с экстренной операцией.
Показания к проведению кесарева сечения
Показания со стороны матери:

1. анатомически узкий таз III—IV степени сужения (conjugata vera lt; 7 см) и формы узкого таза, которые редко встречаются (косоемещенный, поперечно- суженный, воронкообразный, спондилолистетический, таз, суженный экзостозами и опухолями костей, и др.);
2. клинически узкий таз;
3. центральное предлежание плаценты;
4. частичное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для экстренного родоразрешения через естественные родовые пути;
5. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для экстренного родоразрешения через естественные родовые пути;
6. угрожающий или начавшийся разрыв матки;
7. два рубца или больше на матке;
8. несостоятельность рубца на матке;
9. рубец на матке после корпорального кесарева сечени я;
10. рубцовые деформации шейки матки;
11. аномалия родовой деятельности, которая не корригируются медикаментозно;
12. выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;
13. аномалии развития матки и влагалища, которые препятствуют родам через естественные родовые пути;
14. состояния после разрыва промежности III степени и пластических операций на промежности;
15. состояния после хирургического лечения мочеполовых и кишечно-половых свищей;
16. опухоли органов малого таза, которые препятствуют рождению ребенка;
17. рак шейки матки;
18. отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм позднего гестоза при невозможное™ экстренного родоразрешения через естественные родовые пути;
19. травматические повреждения таза и позвоночника;
20. экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия III стадии, коарк- тация аорты, аневризма аорты или другой крупной артерии, систолическая дисфункция левого желудочка с фракцией выброса 40 %, «свежие» кровоизлияния в сетчатку на фоне диабетической или гипертонической ангиопатии, заболевания легких, которые обусловливают угрозу пнеьмоторакса, легочное кровотечение менее чем за 4 нед. до родов, портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, желудка, спленомегалия, диафрагмальная грыжа, гипертензивно-ликворный синдром, состояние поспе геморрагического инсульта, необходимость исключения (укорочение) потуг при отсутствии головного предлежания) при участии профильного специалиста;
21. острая форма генитального герпеса в течение 3 нед. перед родами;
22. мертворождение в анамнезе в сочетании с другой акушерской патологией;
23. ВИЧ-инфицирование беременной при значительной вирусной нагрузке (более 1000 копий). Операцию выполняют до начала родовой деятельности и разрыва околоплодных оболочек.

Показиния со стороны плида:

1. гипоксия плода, которая подтверждена объективными методами обследования, при отсутствии условий для экстренного родоразрешения через естественные родовые пути;
2. тазовое предлежание плода при предполагаемой массе тела более 3700 г;
3. выпадение пульсирующих петель пуповины,
4. неправильное положение плода после излитая околоплодных вод;
5. высокое прямое стояние стреловидного шва;
6. разгибательные вставления голоьки плода (лобное, передний вид лицевого);
7. беременность вследствие применения вспомогательных репродуктивных технологий или после продолжительного лечения бесплодия;
8. состояние агонии или клинической смерти матери при живом плоде;
9. многоплодная беременность с тазовым предлежанием первого плода;
10. многоплодная беременность с поперечным положением одного из плодов при начале родовой деятельности;
11. гипоксия, тазовое предлежание плода, масса зела плода более 4000 г на фоне сахарного диабета у матери.

К абдоминальному родоразрешению нельзя прибегать при внутриутробной гибели плода, терминальном его состоянии, аномалиях развитая плода, глубокой недоношенности, наличии инфекции (безводный период более 12 ч), затяжных родах, большом количестве влагалищных исследований, а также предшествующих неудавшихся попытках оперативного родоразрешения влагалищным путем. Условия выполнения операции:
J) живой плод (кроме случаев массивного кровотечения при полном предлежании плаценты, преждевременной отслойки плаценты, сужения таза IV степени);

2. целый плодный пузырь или безводный период до 12 ч;
3. отсутствие лихорадочного состояния у женщины.

Перед оперативным вмешательством обязательным является получение согласия беременной или ее родственников на проведение кесарева сечения. Оптимальный период для проведения плановой операции — доношенная беременность и начало родовой деятельности. Всем женщинам назначают антибиотики с целью профилактики, влагалище обрабагывают вагинальными антисептиками. В операционной беременная должна лежать на левом боку с подложенным под правую ягодицу валиком для профилактики артериальной гипотензии и внутриутробной гипоксии плода. Операционный стол также должен быть наклонен влево до конца родов. Катетеризируют вену для проведения внутривенной инфузии, катетеризируют мочевой пузырь. Обязательно присутствие неонаголога и анестезиолога соответствующей квалификации.
Операцию кесарева сечения проводят под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анастезией, в исключительных случаях — под местной инфиль грационной анестезией.
Методы выполнения операции кесарева сечения

1. Интраперитонеальный:

• корпоральный;
• в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.

2. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости.
3. Экстраперитонеальное кесарево сечение.
4. Метод Старка.

Выбор метода операции, анестезии, длительности подготовки определяется конкретной акушерской ситуацией, состоянием беременной, плода, квалификацией врача.
Корпоралъное кесарево сечение проводят при:

• недоступности нижнего сегмента матки вследствие плотных спаек от предшествующего кесарева сечения;
• поперечном положении плода (спинка повернута кзади);
• аномалии развития плода (сращенные близнецы);
• наличии большого интрамурального миоматозного узла в нижнем сегменте матки;
• выраженной васкуляризации нижнего сегмента матки из-за предлежания плаценты, карциномы шейки матки.

Техника проведения операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки поперечным разрезом:

1. рассечение передней брюшной стенки — нижняя срединная лапаротомия или разрез по Пфанненштилю. При проведении экстренного оперативного вмешательства, неясном объеме оперативного вмешательства, кровотечении, острой гипоксии плода — исключительно нижняя срединная лапаротомия (рис. 114);
2. после вскрытия брюшной полости в боковые фланки вводят 2 большие салфетки для предупреждения попадания в брюшную полость околоплодных вод и крови;
3. при необходимости определяют и исправляют ротацию матки;
4. вводят пузырный ретрактор над лобковой костью и мочевым пузырем;
   

Рис. 114. Абдоминальные разрезы при операции кесарева се-
чения:
1 — разрез по Пфаннснштшпо; 2 — поперечный разрез по Joel-
Cohen; 3 — нижний срединный разрез, который может быть про-
длен нверх в обход пупка; 4 — межостная линия

5. пузырно-маточную складку вскрывают ножни

цами посредине на 2—3 см выше прикрепления ее к мочевому пузырю и рассекают в поперечном направлении до круглых связок;

6. поперечный разрез матки осуществляют скаль

пелем на 1 см ниже места разреза пузырно-маточной складки.
Метод Гусакова: скальпелем проводят поперечный разрез матки длиной 3 см, в разрез вводят указательные пальцы обеих рук и тупо расширяют, осторожно растягивая его вверх и в обе стороны (10—12 см длиной) (рис. 115).
Метод Дерфлера: скальпелем проводят разрез длиной 2,5—3 см через все слои матки, потом вправо и влево от середины ножницами, поднимая место разреза второй рукой, продолжают разрез дугообразно вверх (рис. 116);

7. 
   
   рождение ребенка. Техника извлечения плода зависит от предлежания и положения плода в матке (рис. 117). При головном предлежании в полость матки вводят II—V пальцы правой руки таким образом, чтобы ладонная поверхность прилегала к головке плода; головку' захватывают и осторожно поворачивают затылком кпереди, потом слегка смещают кпереди при одновременном нажатии ассистентом на тно матки; при этом происходит разгибание головки, и ее выводят из матки; после выведения из полости матки головку плода захватывают ладонями обеих рук за щечно-височную область и осторожными тракциями постепенно вытягивают плод до плечиков, после чего
   

вводя! зтшзательные пальцы в подмышечные впадины и рождают ребенка; при тазовом предлежании плод вытягивают за паховый сгиб, головку выводят по методу Морисо—Левре; при поперечном положе- нии плода — рукой, введенной в полость матки, отыскивают и захватывают переднюю ножку, производят поворот плода на ножку и его рождение, головку выводят за методом Морисо—Левре; пережимают и перерезают пуповину; ребенка передают акушерке;

8. профилактику кровотечения начинают сразу после рождения ребенка путем внутривенного капельного введет ия раствора окситоцина 10 ЕД в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 60 кап./мин (после окончания операции — в течение 2 ч);
9. проводят массаж матки через переднюю брюшную стенку с одновременным потягиванием за пуповину. При наличии дефекта последа проводят выскабливание стенок полости матки. При необходимости выполняют расширение канала шейки матки с последующей заменой хирургической перчатки.

При выявлении приращения плаценты проводят гистерэктомию без придатков;

10. после рождения ребенка проводят профилактику септических осложнений путем однократного внутривенного введения антибиотиков в среднесуточной дозе;
11. ушивание разреза проводят однорядным беспрерывным швом или двумя рядами беспрерывных швов синтетическим шовным материалом, который рассасывается

Если при кесаревом сечении выявлена матка Кувелера, проводят экстирпацию матки без придатков. Решение о расширении объема оперативного вмешательства принимается консилиумом присутствующих врачей;
13) ушивание передней брюшной стенки. Перед ушиванием проводят: контроль гемостаза, удаление счустков крови из брюшной полости, удаление салфеток из боковых каналов, контроль целости мочевого пузыря, подсчет салфеток и инструментов. Брюшную стенку ушивают послойно наглухо, при наличии показаний выполняют дренирование брюшной полости. Проводят обработку влагалища. Плаценту' направляют на гистологическое исследование. Модификация кесарева сечения по Огарку. Разрез нижнего сегмента матки бг* предварительной отсепаровки мочевого пузыря проводят в поперечном направлении на 2 см и тупо разводят до крайних периферических точек головки. Вскрывают плодный пузырь и обычным путем извлекают плод. После пережатия и рассечения пуповины рукой удаляют плаценту. Одновременно анестезиолог вводит внутривенно 10 ЕД окситоцина для улучшения сокращения матки во время ручного отделения последа. Матку выводят из брюшной полости и слегка массируют. На рану матки накладывают однорядный непрерывный викриловый шов
по Ревердену, перитонизацию раны не проводят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викри- ловый шов по Ревердену. Кожу ушивают отдельными шелковыми швами по методике Доната через большие интервалы (3—4 шва на разрез). Между швами края раны на 20—30 с соединяют зажимами.
Преимуществами кесарева сечения по Старку являются укорочение времени операции, меньшая кровопотеря, более легкое и бережное извлечение плода, меньшая болезненность после оперативного вмешательства, снижение риска развития тромбоза и инфекции.
При потенциальной или клинически выраженной инфекции, живом и жизнеспособном плоде, в случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути возможно родоразрешение путем экстраперитонеального кесарева сечения по методу Морозова (рис. 118). Операция может быть осуществлена только высококвалифицированным хирургом, владеющим этим методом. Брюшную стенку-' (кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз) вскрывают поперечным надлобковым разрезом длиной 12—13 см по Пфаннениггшпо. Прямые мышцы живота разделяют тупым, пирамидальные — острым путем. Затем правую прямую мышцу? живота тупо отслаивают от предбргашинной клетчатки и зеркалом отводят вправо, обнажают правое ребро матки и складку брюшины. При этом складка брюшины натягивается в виде крыла. Несколько ниже нее тупо разъединяют рыхлую соединительную ткань до тазовой фасции. Для нахождения места отслойки пузырно-маточной сктадки отыскивают «треугольник», образованный сверху складкой брюшины, изнутри — пузырно-пупочной латеральной связкой или боковой стенкой верхушки мочевого пузыря, снаружи — ребром

Рис. 118. Экстраперитонеалыгое кесарево сечение:
а — обнажение пузырно-маточной складки; 6 — отслаивание пузырно маточной складки от нижнего сегмента метки; в — разрез в нижнем сегменте матки (7 — складка брюшины; 2 — медиальная нупочно-маточная связка; 3 — латеральная пупочная свяжи 4 — пузырно- маточная складка; 5 — мочевой пузырь; 6 — прямая мышца живота (левая); 7 — нижний
сегмент матки)

Рис 119. Перевязка маточных труб:
а — перевязка маточной трубы лигатурой; б — частичная перевязка маточной трубы
матки. Затем ножницами и пинцетом вскрывают тазовую фасцию и двумя пальцами проходят под пузырно-маточный складкой и верхушкой мочевого пузыря до левого ребра матки.
Разрез нижнего сегмента матки увеличивают пальцами за счет разведения мышц в стороны, книзу и особенно кверху до места интимного прикрепления брюшины. Пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря зеркалом отводят влево, обнажая нижний сегмент матки. Его вскрытие и извлечение плода проводят по методике обычного кесарева сечения. Перед извлечением ребенка боковое зеркало, удерживающее правую прямую мышцу живота, следует удалить. На рану матки накладывают однорядный викриловый или дексоновый шов. Послойно восстанавливают переднюю брюшную стенку
При наличии признаков клинически выраженной инфекции целесообразно последующее дренирование брюшной полости. Следует во время операции промыть полость матки раствором фурацилина или антибиотиками.
Во время кесарева сечения может быть проведена перевязка маточных труб при информированном желании женщины с соблюдением правил оформления медицинских документов в соответствии с действующим законодательством. Техника стерилизации по Померою:

• захватывать наименее васкуляризированую среднюю часть маточной трубы зажимом Бебкока или Аллиса (рис. 119);
• на основу выделенной петли накладывают сосудистый зажим, который заменяют лигатурой из синтетического рассасывающегося шовного материала;
• проводят резекцию выделенной петли выше места перевязки лигатурой (удаленный сегмент может быть длиной 1 см). Аналоышно проводят манипуляцию с другой стороны.

Осложнения при проведении кесарева сечения могут быть связаны с техническими ошибками на этапах операции (ранение мочевого пузыря, кишечника, мочеточников и др.), что требует дополнительного оперативного вмешательства и значительно осложняет протекание послеоперационного и реабилитационного периодов. Наиболее частым и грозным осложнением кесарева сечения является кровотечение. При наличии атонии матки осуществляют гистерэктомию, при продолжающемся кровотечении — перевязку магистральных сосудов матки.
Самыми неблагоприятными и опасными осложнениями абдоминального ро- доразрыкения являются гнойно-септические заболевания, которые нередко слу жат причиной материнской смертности. К послеоперационным инфекционным осложнениям относятся эндометрит, тромбофлебит, нагноение раны, послеоперационный перитонит и сепсис.
Послеоперационный уход включает контроль состояния матки (во избежание атонического кровотечения продолжают внутривенное введение 10 ЕД окситоци- на в течение 2 ч после операции), контроль количества выделений из влагалища, суточного диуреза, гемодинамики, адекватное обезболивание. При отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка через 1—2 ч. разрешают грудное вскармливание. На 6—7-е сутки при удовлетворительном состоянии и отсутствии осложнений пациентка может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.