При кратковременной транспортировке (время выполнения процедуры превышает время транспортировки - 30 мин) промывание желудка на месте или в машине скорой помощи не проводится (5). Исключение составляют:

1. Отравление веществами чрезвычайно токсичными и практически не элиминируемыми из организма:

• алкилфосфатами;
• мышьяком;
• сероводородом;
• цианидами;

2. Если отравление произошло недавно, а при отсрочке удаления яда из желудка предполагается возникновение судорог, острой сердечнососудистой недостаточности;
3. Отравление:

• Р-блокаторами;
• хлорохином;
• хинином;
• коффеином;
• никотином;

• стрихнином;
• сердечными гликозидами (после введения антидота);

Методика зондового промывания желудка.
Противопоказана при подозрении на перфорацию пищевода или желудка (тяжелые отравления кислотами или щелочами (раннее нарушение сознания при отсутствии признаков геморрагического шока)). При её отсутствии показана в первые часы, сутки отравления прижигающими веществами. Наличие крови в промывных водах не является показанием к прекращению процедуры.
Больному без сознания или с его нарушениями, а также при выраженных бульбарных нарушениях зондовое промывание желудка проводится только после интубации трахеи.
Инструментарий:

• желудочный зонд длиной около 80 см и диаметром для взрослых минимум 1 см (правило: толщина пальца), для детей 0,4-0,7-1, 1 см;
• воронка;
• зажим;
• большое ведро;
• измерительный сосуд, сосуд для слива жидкости;
• не менее 10 литров теплой воды (37-38°С);
• отсос;
• резиновые перчатки с длинными обшлагами;
• активированный уголь и 25% сернокислая магнезия (5).

Обеспечить венозный доступ для инфузии кристаллоида, если нет противопоказаний. Премедикация атропином 0,5 мг (1 мл = 1 амп) в/в (учет противопоказаний). Обильная смазка зонда вазелиновым маслом или глицерином.
Положение на левом боку с головой опущенной на 15-20°. Глубина введения взрослому 50 см. Во время введения контроль: нет ли движения по зонду воздуха (направлен в дыхательные пути). Контроль положения в желудке - инсуффляция воздуха и одновременная аускультация эпигастральной зоны. Воронка надевается на конец зонда ниже уровня больного. Выделяемые из желудка воды сохраняются (для отправки в лабораторию на анализ с целью определения вида яда). Объем заливаемой в зонд воды 4 мл/кг массы (детям строго этот объем, взрослым возможно увеличение объёма до 8 мл на кг веса), температура 18-20 градусов. Используя принцип сифона промывать до чистых вод, объёмом не менее 10 л воды. Учет баланса введенной и выведенной жидкости. Грудным детям и дошкольникам использовать только физиологический солевой раствор (лучше всем его использовать). После промывания вводят в желудок через зонд активированный уголь или энтеросорбент и солевое слабительное 25% сернокислая магнезия (0,5 гр соответственно 2 мл на кг) во взвеси с энтеросорбентом.
8
Энтеросорбция наиболее эффективна в течение 1 часа после отравления. Противопоказана при отравлении кислотами или щелочами (5). У больных находящихся в коме, а также при отравлениях снотворными препаратами, фосфорорганическими соединениями, инсектицидами зондовые промывания желудка проводится 2-3 раза в первые сутки после отравления (у детей 4-5 раз).
Особенности у детей.
Среди методов очищения ЖКТ рекомендуется зондовое промывание желудка. Провокация рвоты апоморфином противопоказана до 8 летнего возраста. Промывание желудка считают целесообразным, если у ребёнка есть клинические проявления отравления, свойственные токсикогенной фазе.
Детей младшего возраста перед промыванием необходимо фиксировать (пеленать).
У детей с угнетением глоточных рефлексов (бульбарные нарушения) и находящихся в коматозном состоянии процедуру проводят после предварительной интубации трахеи.
Для промывания желудка используют питьевую воду комнатной температуры (у взрослых солевой раствор). Объём жидкости для промывания желудка, а также для одномоментного введения в желудок детям разного возраста представлен в таблице 1 (3).
Таблица 1. Объём воды, используемый при промывании желудка
в зависимости от возраста ребёнка

Возраст	Объём воды
	Одномоментное Полное промывание введение, мл мл
Новорождённый	15-2 0	200 мл
1-2 мес	60-90	300 мл
3-4 мес	90-100	500 мл
5-6 мес	100-110	lt;1 л
7-8 мес	110-120	lt;1 л
9-12 мес	120-150	1 л
2-3 года	200-250	2-3 л
4-5 лет	300-350	3-5 л
6-7 лет	350-400	6-7 л
8-11 лет	400-450	6-8 л
12-15 лет	450-500	6-8 л

Для детей и взрослых:

• при отравлении прижигающими жидкостями промывание желудка через зонд обязательно в первые часы после приёма яда (в случаях крайне тяжёлых отравлений - глубокие, обширные эрозии полости рта, коматозные состояния - эндоскопическое проведение зонда). Наличие крови в промывных водах не служит противопоказанием для данной процедуры. В этих случаях зонд перед введением в желудок обильно смазывают (на всю длину) вазелиновым маслом, детям подкожно вводят 0,1 мл на каждый год жизни 1% раствора промедола или омнопона (3), взрослым стандартные дозы.
• нейтрализация в желудке кислоты раствором щёлочи не эффективна, а применение с этой целью гидрокарбоната натрия значительно ухудшает состояние пациента вследствие значительного расширения желудка образованным углекислым газом;
• слабительные средства при отравлении прижигающими ядами не вводят, внутрь 4-5 раз в день дают вазелиновое или растительное масло (детям до 3 лет - 1 чайная ложка, с 3 до 7 лет - десертная ложка, старше 7 лет - столовая ложка, взрослым и детям весом более 50 кг 0,5 мл - 1 мл на кг веса);
• при отравлении кристаллами KMnO4 для очищения слизистых губ, ротовой полости, языка от коричнево-чёрного налета используют 1% раствор аскорбиновой кислоты;
• при отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести вазелиновое масло (3 мл на 1 кг массы тела ребёнка или 1-2 мл/кг взрослого), а затем промывать по обычной схеме;
• для адсорбции находящихся в ЖКТ веществ до и после промывания желудка применяют активированный уголь (или другие адсорбенты) из расчёта 1 г/кг массы тела детей до 5 лет и 0,5 г/кг - старше 5 лет и взрослым);
• большое значение при лечении отравлений имеет очищение кишечника. С этой целью применяют слабительные средства - солевые в дозе 0,5 г/кг, а при отравлении жирорастворимыми веществами - вазелиновое масло (3 мл на 1 кг массы тела ребёнка или 1-2 мл/кг взрослого). Кроме этого для освобождения кишечника используют очистительные клизмы, сифонные клизмы (3, 4, 5, 7).

Пути элиминации и нейтрализации ядов в организме.
По летучести яды делятся на летучие и не летучие.
По растворимости выделяют водорастворимые и жирорастворимые.
Выделяют естественные системы детоксикации организма от ксенобиотиков:

• летучих - лёгкие;
• жирорастворимых - печень, система жёлчевыделения, желудочнокишечный тракт;
• водорастворимых - почки.
  

Вспомогательную роль в экскреции водо- и жирорастворимых соединений играет кожа (пот, секрет сальных желёз).
Не дыхательные функции лёгких и селезёнки направлены, главным образом, на очищение крови от среднемолекулярных соединений (биотрансформация гормонов, биологически активных веществ и т.д.), компонентов иммунных реакций, агрегатов (эмболов) разного происхождения, поддержание по разным параметрам оптимального клеточного и биохимического составов крови. Кроме того, печень и селезёнка играют важную роль в механизмах эректильной фазы шока.
Таким образом, один путь «очищения» организма от яда - удалить его из организма. Следовательно, лечебная тактика - стимулировать естественный путь элиминации яда и/или использовать эфферентную терапию (1, 2, 3, 5, 6,
7).
Второй путь природной детоксикации - биотрансформация яда. Главный орган биотрансформации - печень (1,2).
Биотрансформация идёт по двум направлениям:

1. метаболические реакции разложения (окисление, восстановление, гидролиз), протекающие с затратой энергии;
2. реакции синтеза (соединение с белками, аминокислотами, глюкуроно- вой и серной кислотами), не требующие использования основных энергетических ресурсов клетки.

Смысл этих реакций — образование нетоксичных более гидрофильных соединений, которые гораздо легче, чем исходное вещество, могут вовлекаться в другие метаболические превращения и выводиться из организма почками. Главная ферментная реакция детоксикации в печени - окисление ксенобиотиков на цитохроме Р-450 (искусственное её модулирование - непрямое электрохимическое окисление).
Таким образом, второй путь «очищения» организма - биотрансформация. Лечебная тактика - её стимулировать.
Однако иногда в результате биотрансформации образуется соединение более токсичное, чем исходное. Это летальный синтез. В таком случае с лечебной целью необходимо подавлять нежелательный путь биотрансформаци, усилить другой путь биотрасформации и/или быстрее элиминировать яд, чтобы меньшее его количество подвергалось нежелательному пути биотрансформации. С клинической точки зрения легче всего усилить реакции синтеза. Это трансфузионная терапия аминокислотных смесей и/или альбумина.
Обобщая, необходимо использовать антидот, элиминировать яд, связать его (что уже снизит концентрацию) и удалить из организма продукт синтеза
А как это сделать? Ответ прост.

1. Стимуляция пути элиминации и/или эфферентная детоксикация;
2. Трансфузия альбумина, аминокислот (стимуляция реакций синтеза);
   
3. Искусственное переведение жирорастворимых соединений в водорастворимые (если для данного яда это не летальный синтез).
4. Адекватная нутритивная поддержка;
5. Симптоматическая терапия.

Абсолютные показания к выполнению экстракорпоральной детоксикации:

1. Мозговые признаки тяжелой интоксикации: кома II-III степени в течение 48 часов с почечной и печеночной недостаточностью;
2. Недостаточная эффективность антидотной терапии; потенциально летальный уровень яда в крови;
3. Осложнения соматогенного периода (гипергидратация, отек головного мозга, стойкий парез ЖКТ);
4. Сочетанные острые отравления препаратами с синергичным механизмом действия (барбитураты, алкоголь, седативные средства, транквилизаторы);
5. Неэффективность традиционной терапии;
6. Пожилой и старческий возраст больных, имеющих противопоказания к форсированному диурезу (5).

Специфическая (антидотная) детоксикация
Различают:

1. химические противоядия (токсикотроп- ные: контактного и парентерального действия;
2. биохимические противоядия (токсико-кинетические);
3. фармакологические антагонисты;
4. антитоксическую иммунотерапию (сыворотки).

Антидотная терапия:

• сохраняет свою эффективность в профилактике необратимых состояний в токсикогенной фазе острых отравлений (её длительность различна для разных ядов от минут, часов (при воздействии на организм высокотоксичных и быстро метаболизируемых соединений, например: цианидов, хлорированных углеводородов и др.) до суток (при отравлениях соединениями тяжёлых металлов до 8-12 суток).
• отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза вида острой интоксикации. В противном случае при ошибочном введении антидота в большей дозе может проявиться его токсическое влияние на организм.
• мало эффективна в соматогенной стадии острых отравлений, так как при развитии органной и полиорганной недостаточности именно они определяют прогноз;
  

ляют прогноз;