Преднаркозной медикаментозной подготовке отводят одно из центральных мест в комплексе мероприятий, связанных с проведением обезболивания. Предоперационная ситуация, провоцируя возникновение эмоционального стресса, приводит к дезорганизации работы функциональных систем организма, изменению психического состояния людей, развитию в организме совокупности адаптационно-защитных реакций: увеличению выброса катехоламинов, повышению артериального давления, учащению пульса, дыхания, нарушению нейроэндокринной регуляции.
Подготовка больного к анестезии слагается из проведения мер с целью улучшения его общего состояния, включая психоседативную терапию, лечебио-профилак- тических мероприятий и непосредственной медикаментозной подготовки — премедикации. План осуществления премедикации и анестезиологического пособия разрабатывают с учетом ряда факторов: характера основного заболевания и объема вмешательства, наличия сопутствующих заболеваний и их влияния на состояние здоровья пациента, степени нарушения основных жизненно важных функций организма.
Следует учитывать, что личность врача-аиестезиолога является решающим фактором в психологической подготовке больного. Прогнозируя операционно-анестезиологический риск, необходимо учитывать состояние больного, характер операции и вид анестезии. Такую оценку следует считать обязательным элементом подготовки, позволяющим разработать правильный план проведения операции и наркоза.
Медикаментозная подготовка включает проведение лечебных и профилактических мер, обеспечивающих нормализацию функций систем организма, увеличение их компенсаторных возможностей, а также собственно пре- медикацию, т.е. комплекс мероприятий, направленных на достижение психовегетативной стабилизации. Основная задача — добиться седативного и потенцирующего эффекта, торможения нежелательных рефлекторных реакций, подавления секреции слюнных желез. Волнение перед предстоящим лечением зубов, боязнь боли, неуверенность в эффективности лечения и непривычная обстановка — все это вызывает у пациента напряжение и может явиться причиной тяжелой психической травмы. Негативными последствиями нежелательных реакций являются нарушения гомеостатического равновесия в организме, поздняя обращаемость за стоматологической помощью, необходимость больших затрат времени и материальных средств.
В некоторых случаях имеются ограничения в применении премедикации при подготовке больного к предстоящему вмешательству. Накануне премедикации не рекомендуется принимать алкоголь, так как при этом снижается эффективность применяемых препаратов. Несбалансированная схема премедикации может привести к респираторной и кардиальной депрессии, неблагоприятно отразиться на течении наркоза. Общепринятая схема премедикации может быть дополнена или изменена с учетом индивидуальных особенностей пациентов или специальными показаниями. Так, для уменьшения саливации и высушивания полости рта можно назначить атропин. У больных, у которых возможно развитие астматического приступа, вместе с лекарственными средствами применяют соответствующие препараты для его предотвращения.
Анализируя различные факторы премедикации, следует отметить, что основной принцип премедикации — достижение максимального седативного эффекта — должен быть пересмотрен. Правильность этой доктрины оспаривают многие исследователи. Если в стационаре применяют классические схемы премедикации, то в стоматологических поликлиниках выбор и использование методик.
снимающих эмоциональное напряжение, ограничены. Необходимые пациенту атараксия и успокоение могут быть достигнуты с помощью разнообразных средств. Основными диагностическими приемами в поликлинической практике являются наблюдение за поведением больного, его моторикой, эмоциональными и вегетативными реакциями, а также опрос, позволяющий выявить особенности субъективных переживаний больного и его отношение к предстоящей процедуре. Это необходимо для правильного выбора метода воздействия и рационального применения лекарственных средств.
При кратковременном (1—2 дня) пребывании больных в стационаре и наблюдении за ними после анестезии для премедикации наиболее широко применяют наркотические анальгетики, которые, оказывая непосредственное влияние на преталамические образования, ослабляют проведение болевых импульсов. Сочетание наркотических анальгетиков и ваголитиков — наиболее старая схема премедикации, применяемая обычно в стационаре. Анальгетиком в этой схеме является морфин (0,15 мг/кг) или его аналог мепиридии (1 мг/кг). В последнее время применение этих препаратов ограничено в связи с тем, что они вызывают развитие кардиоваскулярной и дыхательной депресси. Одним из неблагоприятных последствий применения этих препаратов является высвобождение гистамина, которое приводит к циркуляторному коллапсу или бронхиальной констрикции (бронхоспазм).
Традиционно включаемые в схемы премедикации снотворные средства (люминал, нембутал) не всегда избавляют больных от чувства страха. Максимальная суточная доза барбитуратов не должна превышать 1000 мг. Применение этих препаратов в больших дозах может привести к возникновению комы или кардиоваскулярной депресси.
Наиболее распространенными лекарственными средствами, которые используют в анестезиологической практике, являются препараты бензодиазепинового ряда (седуксен, диазепам). У больных, находящихся в состоянии психоэмоционального напряжения, проявляющегося чувством страха, тревоги, беспокойства в ожидании боли, растерянности, подавленности или апатии, применение атарактиков позволяет управлять атаралгезией во время
стоматологического вмешательства. Действие диазепама связано с торможением эмоционального и вегетативного центров мозга, которые располагаются в лимбической системе. При введении диазепама в общепринятые схемы премедикации концентрация катехоламинов в плазме крови снижается на 13 %. Препарат нетоксичен. Элиминация диазепама при приеме высоких доз происходит в те же сроки, что и в случае применения его в терапевтических дозах (Шугайлов И.А., Финадеев А.П., 1989). Важным открытием последних лет явилась идентификация в ЦНС специфических рецепторов, расположенных в коре головного мозга, а также в миндалевидном ядре, гипокам- пе и других образованиях. Полагают, что существуют два типа бензодиазепиновых рецепторов, один из которых ответственен за противорвотиое и противосудорожное действие, другой — за успокаивающее.
Антихолинергические средства и их комбинации, помимо участия в вагальном блоке, имеют ряд других свойств. Прочное место атропина в схеме премедикации обеспечивает его ваголитический эффект. Атропин, действуя на передачу возбуждения с постганглионарных холи- нергических волокон на клетку гладкой мускулатуры, не влияет на иннервацию поперечнополосатых мышц гортани и не предупреждает ларингоспазм — одно из весьма опасных осложнений периода вводного наркоза (Осипова Н.А., 1988). Определенную пользу приносит способность атропина ослаблять вагусные реакции сердца, предупреждать резкую брадикардию или асистолию синусового происхождения. Атропин снижает активность сигонных желез и оказывает влияние на ритм сердечных сокращений. Для получения достаточно выраженного эффекта необходимо ввести 0,6 — 0,4 мг атропина. Однако в поликлинической стоматологической практике многие специалисты предпочитают не вводить атропин, подвергая сомнению его эффективность в условиях внутривенного наркоза, достаточно мягкого и хорошо управляемого. Часто в этом случае вводят атропин как ингибитор саливации с целью высушивания полости рта.
Атараксия у больных может быть достигнута разнообразными средствами. Седативные препараты целесообразно принимать внутрь за 20—40 мин. до проведения
вмешательства. Те же средства вводят внутримышечно, подкожно, ректально. У детей средства, предназначенные для премедикации, могут быть применены в виде сиропа, раствора для клизмы или ректальных свечей.
При внутривенной премедикации применяют различные препараты, являющиеся седативными эквивалентами гипнотиков (барбитураты). Седативным эквивалентом 100 мг барбитуратов будут 25 мг либриума, 10 мг седуксена, 30 мг флурезепама, 400 мг мепробамата, 100 мг нембутала.
Обычно в схему премедикации, которую проводят в день операции, включают опиаты в комбинации с атарак- тиками и антихолинергическими средствами. В последние годы высказываются сомнения в необходимости строго придерживаться этой классической схемы и происходит ее постоянная модернизация и совершенствование. В стоматологии рекомендации по введению седативных и анальгетических препаратов зависят от того, какая лекарственная форма имеется в распоряжении врача. От лекарственной формы зависит пул введения данного препарата:

• внутримышечный (седативный эффект обычно наступает через 20 мин. и длится 1,5 ч.);
• подкожный (начало действия препарата через 15— 20 мин., продолжительность до 1—1,5 ч.);
• внутренний (начало действия через 3—5 мин.), это наиболее быстрый и эффективный способ премедикации с быстрым наступлением седативного эффекта;
• через рот; это удобный метод, распространенный в поликлинической стоматологии;
• ректальный; этот способ может быть применен как в поликлинике, так и в стационаре, часто его используют в детской практике.

Таким образом, можно выделить неспецифическую и специфическую предоперационную премедикацию (Дар- бинян Г.М., 1979).
Неспецифическая премедикация — применение препаратов, которые обеспечивают успокоение, уменьшают побочные эффекты общих и местных анестетиков.
Под специфической премедикацией мы понимаем использование препаратов, устраняющих нарушения в организме, вызванные основным заболеванием, или уменьша
ющих их выраженность. В основе неспецифической премедикации лежит применение веществ, дающих преимущественно периферический М-холинолитический эффект (атропин, скополамин, метацин), оказывающих снотворное и успокаивающее действие (производные барбитуровой кислоты), небарбитуратов (ноксирон, нембутал), атарак- тических средств — транквилизаторов, нейроплегиков и антигистаминиых препаратов. Дискутабельным является вопрос о применении наркотических анальгетиков в стационаре и поликлинике. Если при проведении анестезии в поликлинике применение анальгетиков в комплексной премедикации является методом выбора, то использованные для преднаркозной премедикации анальгетики, особенно наркотические, могут дать отрицательный эффект, вызвав тошноту, рвоту, угнетение дыхания. Применение нерациональных доз наркотических анальгетиков может привести к депрессии дыхания, после того как больного переведут в палату и он выйдет из-под контроля врача.
Гипноз. Одним из альтернативных методов борьбы с болью является гипноз. Блокировать болевое ощущение без применения химических агентов, устранить или уменьшить чувство страха и снять напряжение можно с помощью суггестивной терапии, которая повышает порог выносливости центральной нервной системы к боли. Несмотря на то что во все времена гипнозу приписывали «волшебные» качества, исследователи уделяют ему повышенное внимание как одной из возможностей изменить подсознание, память и восприятие. Приемы гипноза часто используют анестезиологи. В начале или конце операции анестезиолог наклоняется к уху больного, у которого еще не полностью восстановилось сознание и шепчет: «Все в порядке. Вы будете чувствовать себя хорошо. Вы проснетесь счастливым и спокойным, и вас не будет тошнить». При этом больные меньше страдают от болей и неприятных ощущений, обычно возникающих после операции. В последнее время гипноз все шире применяют как действенный метод, позволяющий избавить больных от боли и разрешить множество медицинских и психологических проблем.
Гипноз используют в медицине уже более 200 лет. В XVIII веке Месмер нашел способ вводить пациента в
транс сломощью магнитов. Позднее Эсдейл с успехом производил ампутации конечностей больным, находившимся в состоянии гипноза. Пока З.Фрейд не создал свою теорию, он широко пользовался гипнозом, помагая пациентам вызывать в сознании воспоминания, глубоко скрытые в подсознании.
Погруженный в гипнотическое состояние человек не спит. Запись электрических потенциалов головного мозга, произведенная у такого человека, ясно свидетельствует о состоянии напряженной сосредоточенности, при которой он способен реагировать на происходящее вокруг него и быть внимательным (Alman В., Carney R., 1980). Современная концепция гипноза (Hilgart Б. et al.,1975) представляет собой неодиссоциативную теорию. В ее основе лежит представление об особом состоянии сознания, достигнутом посредством гипноза, который блокирует обычный афферентный поток информации («сенсорный блок») к сознанию, а оценка ее происходит на подкорковом уровне («подсознательный уровень»). Этот блок препятствует осознанию реальной информации, в том числе болевого ощущения. Этим объясняется сложность измерения психологических коррелятов состояния гипиоза, которые отличаются от присущих нормальному сознанию. Исследователи отмечают существенные отличия ЭЭГ, зарегистрированных в состоянии гипноза, от полученных во время бодрствования (Солит В. и др., 1988). Было установлено, что сенсорно вызванный потенциал, т.е. электрический эффект в мозге, отражающий осознание сенсорного стимула, изменяется при проведении гипнотической аналгезии. Состояния сознания во время гипноза и сна мало отличаются друг от друга, и до сих пор не выявлено их принципиальных отличительных характеристик. Многие авторы придерживаются общей установки, что людей, находящихся в состоянии гипноза, трудно принудить к совершению незаконных или агрессивных действий.
Проведение гипнотической аналгезии в поликлинической стоматологии имеет ряд особенностей:

• ее применяют больным, у которых высок операци- онно-анестезиологический риск, при возбуждении, неку- пируемом страхе, в случае, когда аллергический анамнез препятствует введению местных анестетиков. Гипноз от

нимает много времени у врача на амбулаторном приеме, но вместе с тем экономит время в тех случаях, когда пациенты из-за страха многократно отказываются от лечения;

• возможность управлять сознанием пациента во время гипноза позволяет обеспечить релаксацию и безболезненное лечение зубов.

Установлено, что 25 % людей маловосприимчивы к гипнотической индукции.
Показания к проведению гипноза: санация полости рта; подготовка зубов к протезированию; страх перед предстоящими стоматологическими вмешательствами; аллергические состояния, при которых противопоказана местная анестезия; лечение заболеваний нервно-стомато- логического профиля; повышенный рвотный рефлекс при манипуляциях в полости рта.
Прямых противопоказаний к применению гипноза в стоматологической практике нет. Тем не менее лучше не подвергать гипнозу больных, страдающих шизофренией с бредовыми переживаниями гипнотического воздействия, а также пациентов, у которых возникает болезненное влечение к гипнозу.
Каковы основные принципы проведения гипноза и повышения его эффективности? Следует помнить, что гипноз является естественным состоянием измененного сознания, которое характеризуется повышенным уровнем внимания и способностью к использованию внушения для изменения восприятия и памяти. Одним из основных психологических принципов, позволяющих добиться эффекта гипноза, является применение закона сконцентрированного внимания. Этот закон предполагает, что когда внимание человека сконцентрировано на одной идее (обезболивание лечебных манипуляций с помощью метода повтора), то идея спонтанно реализуется. Существует правило обратного эффекта, которое заключается в том, что усиленные попытки совершить какое-либо действие приводят к затруднениям при совершении этого действия. Наиболее ярко это проявляется при желании избавиться от боли или заснуть при выраженной бессоннице. В этих случаях не удается устранить чувство боли или ослабить его усилием воли.
Закон доминирующего эффекта предполагает, что наиболее сильная из двух эмоций вытесняет более слабую.
Так, например, чувство страха может стать доминирующим, вследствие чего станет невозможным безболезненное лечение зубов.
Методика гипноза. Существуют различные тесты для определения индивидуальной восприимчивости к гипнозу (профиль гипнотической индукции). Для ее выявления пациента просят смотреть вверх, не меняя положения головы, не поднимая лица с опущенными веками. Оценку производят по шкале от нуля до четырех в зависимости от того, насколько видна белочная оболочка склеры бульбарной конъюнктивы глаза. Если белочная оболочка вообще не видна, то ставят самую низкую оценку, если видны только одни белки, — высшую. Во второй части теста испытуемый, заслуживающий высокой оценки, свободно поднимает руку при одном упоминании о том, что рука его совсем легкая и свободно «всплывает» кверху. Пациент, заслуживший низшую оценку, получает от врача конкретное указание, например, он говорит, что к его руке привязан воздушный шар, помогающий ей подняться.
Тест с закатыванием глаз при погружении в гипноз обусловлен связью с подкорковыми образованиями ствола мозга. Электрический стимул, контролирующий движение глаз, проходит через верхнюю часть ствола мозга вблизи восходящих путей, активирующих ретикулярную формацию, ответственную за состояние бодрствования и возбуждения. Таким образом, способность выполнять тест находится в прямой зависимости от способности сосредоточиться во время проведения гипнотической индукции. По мнению большинства специалистов, наибольшая эффективность гипноза отмечается при применении его в качестве усыпляющего фактора или для обезболивания во время операций. Это особенно важно для пациентов стоматологической клиники, которые не переносят обычные лекарственные препараты или местнообезболивающие средства. Пациента вводят в гипноз и предлагают ему представить, что его голова, зубы, челюсти холодеют и лишаются чувствительности.
Перед проведением лечения с целью устранения у пациента боли (при удалении или лечении зубов) врач его опрашивает. На основании результатов опроса врач состав
ляет лечебную формулу, которую дает пациенту в качстве установки (задания). В лечебной формуле он указывает, что больной не испытывает страха, шум бормашины и обработка зубов бором не вызывают у него беспокойства и неприятных ощущений, никакой боли во время лечения, протезирования или хирургического удаления зуба пациент не чувствует.
Перед тем как приступить к проведению сеанса гипноза, необходимо рассеять сомнения больного по поводу предстоящего лечения. В зависимости от выполняемых стоматологических манипуляций врач должен сосредоточить внимание пациента на оперируемом участке челюсти, очертив его границы, или указать на зуб, безболезненное удаление или лечение которого необходимо провести. При лечении заболеваний стоматоневрологического профиля (глоссалгия, невралгия тройничного нерва) необходимо сосредоточить внимание пациента на том участке челюстно- лицевой области или языка, где отмечались боли и другие неприятные ощущения.
Лечебная формула для каждого пациента должна быть индивидуальной, но в ней обязательно должны быть основные установки, например: «У Вас наступает тяжесть во всем теле, разливается приятная теплота, веки тяжелеют, наступает полный физический и душевный покой, дремота усиливается, боль и неприятные ощущения во время лечения (или удаления зуба) Вы не чувствуете. По ходу сеанса врач повторяет фразу «лечение безболезненно».
Во время проведения гипнотического сеанса в процессе выполнения пациентом задания путем самовнушения для подкрепления лечебного эффекта можно рекомендовать применить словесную формулу врача. Формула должна быть краткой и понятной. Слова нужно произносить отчетливо, мягко, уверенно, спокойно, с паузами. Например, при удалении зуба можно рекомендовать следующую формулу внушения: «Вы ни о чем другом не думаете, кроме успокоения и покоя, мышцы всего тела расслаблены, легки. Дыхание спокойное и равномерное. Вы находитесь в состоянии покоя, лечебного сна. Вы успокоились, все волнения пропали. Удаление зуба безболезненно...».
Продолжительность гипнотического сеанса зависит от характера стоматологического заболевания, внушаемости и типа нервной системы пациента. Продолжительность сеанса индивидуальна, но не должна превышать 15—20 мин. Установлено, что с каждым последующим сеансом гипнабельность пациента увеличивается. Не рекомендуется при лечении больного проводить два сеанса гипноза в день.