Применение различных методов анестезии у стоматологических больных имеет ряд особенностей. Для проведения оперативного вмешательства требуются надежная защита организма от агрессивных факторов операции и наркоза, блокада нейровегетативных реакций, обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей и адекватная легочная вентиляция. Существуют различия в проведении анестезии в поликлинике и стационаре, обусловленные разной длительностью и сложностью вмешательства, применением специальной аппаратуры. Различают следующие этапы анестезии, общие для наркоза, проводимого как в стационаре, так и в поликлинике: период введения в наркоз; период поддержания общей анестезии; выведение из наркоза (прекращение общей анестезии, пробуждение).
Период введения (индукция в наркоз). Это время от начала анестезии до достижения хирургической стадии. Понятие «вводный наркоз» включает способ выключения сознания больного, обеспечивающий соответствующую глубину анестезии. Вводный наркоз — наиболее ответственный этап анестезии у стоматологического больного. В это время часто возникают осложнения: нарушение проходимости верхних дыхательных путей, депрессия дыхания и кровообращения, рефлекторные реакции в виде ларингоспазма, рвоты, регургитации и др. Осложнения вводного наркоза отрицательно сказываются на течении анестезии и посленаркозного периода.
Введение в наркоз можно осуществлять при сохраненном спонтанном дыхании больного или при общей
анестезии эндотрахеальным методом, когда дыхание выключают с помощью релаксантов. Наиболее часто применяют вводный наркоз производными барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал натрия 1 — 2 % растворы внутривенно в дозе 5 — 6 мг/кг). Эти препараты вводят медленно, фракционно, постоянно контролируя наполнение пульса. Нарушение техники вводного наркоза приводит к снижению сократительной способности миокарда и дыхания. Одноразовая доза барбитуратов не должна превышать 1000 мг.
В настоящее время получили распространение комбинированные методы введения в наркоз, когда одновременно применяют снотворные, транквилизаторы и аналь- гетические средства. С этой целью для внутривенной анестезии чаще применяют фентанил, сомбревин, гипноми- дат, пентозацин до появления клинического эффекта (аналгезия, урежение дыхания, характерные для наркоза зрачковые и ресничные рефлексы). При комбинированном введении в наркоз используют фортрал, промедол, морфин, а в качестве гипнотика — барбитураты, гипноми- дат, альтезин, рогипнол.
В амбулаторной практике широко применяют ингаляционный наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Вводный наркоз фторотаном начинают плавно, постепенно увеличивая его концентрацию на 0,25—0,5 об. % через каждых 4—5 вдохов, вместе с закисью азота и кислородом. При возбуждении подачу анестетиков увеличивают на 0,5—1,0 об. %. По достижении необходимой глубины наркоза концентрацию препарата снижают. Оптимальная концентрация фторотана при вводном наркозе составляет 3,0—3,5 об. %, при которой потеря сознания наступает через 3—5 минут, а хирургическая стадия наркоза — через 8—10 минут.
Важным моментом анестезии является интубация трахеи, обеспечивающая временную, искусственную, свободную проходимость дыхательных путей. Риск проведения интубации трахеи возрастает у пациентов с деформацией костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, когда компенсировать свободную проходимость дыхательных путей не представляется возможным. При этом невозможно предупредить нарушение свободной про
ходимости. Анатомо-топографические особенности этой зоны требуют особого внимания и виртуозной техники интубации трахеи. Интубация трахеи — вынужденная мера, но необходимая. Введенная трубка в трахею сужает ее просвет, а при спонтанной вентиляции легких увеличивает сопротивление и работу дыхания. Этот факт ограничивает применение длительной спонтанной вентиляции у интубированных больных.
Период поддержания общей анестезии. Соответствует, в основном, времени оперативного вмешательства, поэтому выбор обезболивания определяется характером операции и состоянием больного. Анестезиолог в период поддержания наркоза должен обеспечить наилучшие условия для работы хирурга и одновременно организовать защиту больного от неблагоприятных факторов операции. Поддержание наркоза должно осуществляться путем разумного управления компонентами общей анестезии и функциями организма. Не случайно основной задачей анестезиолога, помимо обезболивания, является «...временное искусственное замещение и управление функциями жизненно важных органов и систем *. Для реализации этого положения анестезиолог применяет анальгетики, позволяющие обеспечить аналгезию, наркотики — сон во время операции, миорелаксанты — миоплегию, ИВЛ — возможность управлять газообменом. Применение вазоактивных и кор- диотропных препаратов обеспечивает управление гемодинамикой. Отсюда становится понятным, что управление системами организма во время анестезии невозможно обеспечить одним препаратом, который учитывал бы и заменял все компоненты анестезии на этапе поддержания наркоза. Уровень необходимой защиты организма определяется в зависимости от вида, интенсивности и длительности операции. Показатели адекватности общей анестезии оцениваются на основе интегральных показателей: частоты сердечных сокращений, интервалов ритма с помощью вариационной пульсометрии, АД, газообмена, стабильной картины ЭЭГ, ЭКГ, эндокринного ответа и др.
Этап поддержания наркоза при поликлинике принципиально не отличается от общепринятого, но имеющиеся особенности вносят своеобразие в работу анестезиолога.

1. При наркозе отсутствует возможность контроля за глубиной наркоза, зрачковым и ресничным рефлексом, исключается наблюдение за рефлексами в области головы и шеи, скрытыми под стерильными простынями во время операции.
2. Затруднен контроль по ходу наркоза за положением интубационной трубки и фиксирующими элементами, так как операционная рана в области головы закрыта стерильными простынями.
3. Из-за насыщенности операционной электроискровыми приборами (бормашина, электрокоагулятор, электроотсос) предпочтение отдается невзрывоопасным наркотическим средствам.

Таким образом, существующие методики поддержания анестезии должны учитывать состояние пациента, технические условия операции, ее продолжительность и тра в матич ность.
В последние годы приоритет в поддержании общей анестезии получили нейролептаналгезия, внутривенная анестезия с сохраненным самостоятельным дыханием, общая электроанестезия, электростимуляционная аналге- зия, ингаляционный фторотановый наркоз с закисью азота и кислородом.
Выведение из наркоза (пробуждение). Необходимым условием этого этапа анестезии является прекращение общей анестезии и восстановление мышечной активности. Определяя, какие компоненты общей анестезии уже не нужны, анестезиолог начинает их «убирать» с таким расчетом, чтобы с наложением последнего шва на кожу были восстановлены дыхание и сознание. К наиболее частым и опасным осложнениям периода пробуждения относятся ларинго- и бронхоспазм, рвота, регургитация (пассивное затекание содержимого желудка из пищевода в трехею). В этот период могут отмечаться ознобы, гипотония, тотальный периферический спазм сосудов, гипертензия и тахикардия.
Восстановление активности тонуса мускулатуры, особенно мышц языка, ротоглотки и самостоятельного дыхания у стоматологических пациентов, является решающим и определяет состояние воздухоносных путей. После нарко
за и операции следует воздержаться от быстрого наложения фиксирующей межчелюстной тяги, так как это делает невозможным проведение туалета трахеобронхиального дерева, глотки и полости рта. При этом невозможен осмотр с помощью ларингоскопа и повторная интубация трахеи. Значительные трудности в послеоперационном периоде возникают при отеке мягких тканей средней и нижней зоны лица, оказывающие влияние на спонтанную легочную вентиляцию.
Анализируя развитие методик наркоза и эволюцию представлений об анестезии, целесообразно дать интерпретацию ингаляционным и неингаляционным средствам обезболивания.
Ингаляционный наркоз
В его основе лежит способ введения в организм общих анестетиков в виде пара или газа через дыхательные пути, с последующей диффузией их из альвеол в кровь. Насыщение организма ингаляционными анестетиками и их выделение, а соответственно и развитие наркотического эффекта, зависят от концентрации анестетиков во вдыхаемой смеси, их растворимости в крови, тканях, от состояния дыхания и кровообращения. До недавнего времени ингаляционный наркоз являлся наиболее распространенным видом общего обезболивания, отличаясь хорошей управляемостью и эффективной способностью поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. И только появление новых внутривенных наркотических средств, высокоэффективных и малотоксичных, несколько потеснили позиции ингаляционных препаратов. У стоматологических больных комбинированный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких — основной метод анестезии.
Для проведения ингаляционного наркоза необходимы три условия: обеспечение во вдыхаемой смеси соответствующей концентрации анестетика, достаточное количество кислорода в ней и адекватное выведение углекислоты из легких. При операциях на голове и шее анестетик не должен нарушать механизмы ауторегуляции мозгового
кровообращения, быть совместимым с любым лекарственным средством, быть невоспламеняемым и невзрывоопасным.
Обсуждая вопрос об ингаляционных средствах, следует помнить, что наркоз, защищая больного от операционного стресса, отнюдь не помогает управлять функциями организма, а, наоборот, усложняет это управление. Отсюда возникло новое понятие — анестезиологическое пособие, т.е. возможность управления жизненными функциями организма в связи с операцией и предназначенное защищать больного от неблагоприятных факторов операции. Из этого следует, что обеспечить клинико-физиологические аспекты собственно анестезии как метода можно с помощью ингаляционного или внутривенного способа, применяемого анестезиологом.
Рекомендуя разновидности комбинированного наркоза, мы не будем останавливаться на известных фармакологических и клинических особенностях ингаляционной анестезии. Их достоинства и недостатки, в первую очередь, сказываются на клинике анестезии и имеют решающее значение при управлении такими функциями организма, как кровообращение, газообмен, метаболизм.
Остановимся на современных и наиболее известных ингаляционных средствах, которые не утратили своего значения, несмотря на происшедшую переоценку соотношения их в общем балансе анестезии. До 1965 г. у 50 % больных доминирующим видом анестезии был эфир. Спустя 20 лет эфирный наркоз составляет менее 1 %. В челюстно-лицевой хирургии и амбулаторной анестезиологии наблюдается выраженная тенденция к замене традиционных ингаляционных средств на внутривенные, в частности нейролептаналгезию, т.е. на анестезию более экологически чистую и безопасную.
Для общей анестезии в амбулаторных условиях чаще всего используется ингаляционный метод смесью закиси азота, фторотана и кислорода. Объясняется этот факт быстрым наркотическим эффектом, способностью в условиях сравнительно неглубокого наркоза расслабить мускулатуру лицевой области и снизить потребление кислорода на 10 %. В отличие от эфира фторотан обеспечивает относи
тельно быстрый и спокойный выход из наркоза, а также позволяет организовать контроль за поддержанием анестезии.
Анестезия фторотаном. Проводится различными методами: масочный, интубационный (эндотрахеальный) и назофарингеальный, при котором через катетер или трубку в трахею вводится газовая смесь наркотических веществ. К неблагоприятным факторам фторотанового наркоза можно отнести угнетение функции системы кровообращения, сенсибилизацию сердца к катехоламинам, ге- патотоксический эффект и отрицательное влияние паров фторотана на персонал операционных блоков и стоматологических кабинетов.
Простой и достаточно доступной для янестениолога является методика применения в амбулаторно-стоматологической практике масочного фторотанового наркоза. После наложения маски н лодачи газонаркотлческон смеси в течение 2 млн. содержание фторотана не должно превышать 2—3 об. %. По мере углубления анестезии происходит учащение дыхания, наблюдается сужение зрачка с активной реакцией на свет; глазные яблоки совершают нистагмоподобное движение. После выключения сознания и стабилизации рефлекторных реакций дозу фторотана постепенно снижают до 1,0 — 1,5 об. %. Прекращение движения глазных яблок при узких, не реагирующих на свет зрачках и расслаблении мускулатуры, в том числе жевательной, свидетельствует о переходе наркоза в хирургическую стадию.
Наиболее частым осложнением фторотанового наркоза является гипотония, обусловленная передозировкой анестетика.
Противопоказанием к фторотановому наркозу являются заболевания печени, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, кровопотеря.
Закись азота. Ингаляцнонное газообразное средство, применяется самостоятельно или как компонент общей анестезии с целью достижения более полноценной защиты организма от операционной травмы, при минимальном повреждающем влиянии и имеющем избирательные свойства. Вне сочетания с другими средствами закись азо
та находит применение в основном для целей аналгезии. Содержание ее во вдыхаемой смеси не должно превышать 70—80 %.
Выключение сознания при дыхании закисью азота с кислородом происходит спустя 3—5 мин. Сновидения и двигательное беспокойство — частый спутник наркоза закисью азота, который практически не удается углубить, даже при максимальной концентрации газа во вдыхаемой смеси (80 %).
Расслабление мускулатуры при анестезии не всегда позволяет выполнить полный объем лечения. Выход из наркоза занимает 3—5 мин. После прекращения подачи закиси азота газ, плохо растворимый в крови, интенсивно выделяется в альвеолы, тем самым замещая альвеолярный воздух азотом, что может привести к диффузионной гипоксемии. После наркоза целесообразна вентиляция легких чистым кислородом.
Подчеркивая недостатки закиси азота, мы не можем уйти от факта, что в настоящее время это наркотическое вещество является основой любого комбинированного наркоза. Закись азота надежно обеспечивает аналгезию, снижает опасность передозировки и значительно улучшает управляемость глубиной анестезии.
Пентран (метоксифлуран, ингалан, анекотан). Один из перспективных ингаляционных анестетиков для стоматологических целей. Препарат может применяться как ингредиент комбинированного наркоза с искусственной вентиляцией легких, так и самостоятельно, в качестве мононаркоза с целью аутоаналгезии. Особенность пентрана состоит в том, что для стоматологических целей используются общеанестетические и анальгетические свойства этого препарата. С его помощью достигается любая глубина наркоза и устраняются реакции на ноцицептивные раздражения, предупреждаются нейровегетативные реакции во время стоматологических манипуляций. Пентрановая аналгезия не сопровождается повышением концентрации катехоламинов.
Мы применяли пентран (анекотан) для целей аналгезии и аутоаналгезии в амбулаторной стоматологии через специальный мундштук (аналгейзер) и в хирургической
клинике при продолжительном эндотрахеальном наркозе (Медведь Т.Н., 1975).
Анальгетический эффект аутоаналгезии начинает проявляться через 5—8 мин., с последующим углублением этого состояния. Аналгезия достигается при вдыхании паров через аналгейзер до концентрации 0,5 об. %, при блокированном носовом дыхании (клипса или зажим на нос). Санация полости рта проводится при сохраненном сознании больного и выключенной болевой чувствительности. При этом газообмен и гемодинамика остаются стабильными на всех этапах аналгезии. После окончания лечения пентрановая аналгезия устойчиво сохраняется в течение 3—4 ч., что можно отнести к достоинствам пен- трана. Однако в этот же период, при сохраненной тактильной чувствительности, утрачивается чувство боли на ожоговую травму, прикосновение к горячему. При пентрановой аналгезии с помощью аналгейзера не всегда удается добиться полноценной аналгезии при ампутации и экстирпации пульпы зуба. Пентран не воспламеняется и не взрывается.
Эндотрахеальный комбинированный наркоз пентра- ном проводится по общей схеме: барбитураты, миорелак- санты, интубация трахеи, подача закиси азота с кислородом. С помощью специального испарителя «Пентек* в подаваемую смесь добавляют пентран до 0,5—0,7 об. %, для миоплегии — сукцинилхолин. Затем концентрация пентрана уменьшается до 0,5 об. %, что бывает достаточно для обеспечения необходимой глубины анестезии. За 40 минут до конца операции пентран выключается; в дальнейшем наркоз продолжают смьсью закиси азота с кислородом 1:1. К моменту окончания операции прекращают подачу закиси азота.
В период пробуждения возможно появление озноба, тошноты, рвоты. Наркоз пентраном противопоказан при выраженной функциональной недостаточности печени и почек, а также в условиях некомпенсированной кровопо- тери. Методы аутоаналгезии имеют большое значение при оказании медицинской помощи больным и пострадавшим на догоспитальном этапе. Противопоказаний к применению анальгетических концентраций пеитрана нет. Следует лишь отметить, что не все больные и персонал переносят специфический запах этого анестетика.
Неиигаляционный наркоз
Принцип многокомпонентное™! анестезиологического пособия позволил с успехом проводить оперативное вмешательство без той мультифокальной депрессии центральной нервной системы, которая типична для традиционных ингаляционных анестезирующих средств с сохранением стабильной гемодинамики и без подавления механизмов, регулирующих гомеостаз. Это делает внутривенную анестезию более управляемой, технически более простой и нетоксичной.
Не случайно, что в последние годы развитие анестезиологии в стоматологии отмечено интенсивным поиском тех вариантов анестезии, при которых отпадает необходимость вводить в организм средства общенаркотического действия. Стоматологические больные, поступающие для лечения, не могут иметь одинаковый функциональный фон, при котором нужна бы была одна и та же степень аналгезии и нейролепсии. Это обстоятельство привело к созданию основных и вспомогательных средств для общей анестезии.
Внутривенные компоненты анестезиологического пособия применяются не только на разных этапах оперативного вмешательства, но и являются методами интенсивной терапии (аналгезия, вегетативная блокада, атараксия, миоплегия), которая принципиально не отличается от анестезиологического пособия.
Многокомпонентность является отличительной чертой современной анестезиологии и позволяет строго индивидуализировать тактику в зависимости от характера хирургического вмешательства, физического статуса больного, выраженных особенностей и сопутствующей патологии. В этом разделе мы коснемся основных современных неингаляционных анестезиологических средств, применяемых в стоматологии.
Совокупность местных и общих проявлений заболевания, относительная кратковременность вмешательства создают особые условия для проведения анестезии в амбулатории. С учетом этих особенностей мы выделяем те качества, которыми должна обладать анестезия: кратковременность эффекта, минимальная токсичность, отсутствие
выраженного влияния на основные системы организма: достаточная релаксация, в том числе жевательной мускулатуры; снижение активности гортанноглоточных рефлексов; минимальное воздействие на слюноотделение.
Гексенал. Тиопентал натрия. Преимущество внутривенного наркоза заключается в быстроте и удоостве индукции и отсутствии стадии возбуждения. Реализация протекторных свойств барбитуратов при гипоксии составила значительный этап анестезиологии в использовании этих средств. Остается актуальным дальнейшее развитие проблемы внутривенного наркоза и поиски средств, свободных от недостатков, которыми обладают, в частности, препараты барбитуровой кислоты.
В последние годы представления о механизмах развития наркоза у этой, наиболее старой группы внутривенных средств, в значительной степени изменились. Самостоятельный, длительный, внутривенный наркоз барбитуратами в настоящее время практически не используется.
Клиника вводного наркоза мало отличается от того, каким средством проводится наркоз. Для вводного наркоза характерно быстрое и незаметное для больного наступление сна и практически полное отсутствие стадии возбуждения. Барбитураты являются традиционными средствами внутривенной анестезии и в полной мере отвечают сказанному. Считается, что тиопентал натрия и гексанал инактивируются главным образом печенью. Это старое правило необходимо учитывать при использовании указанных препаратов у больных с заболеванием печени. Известно, что при введении в наркоз барбитураты снижают сердечный выброс на 20—30% и связано это с отрицательным инотропным действием препаратов на миокард (Гало- горский В.А. и др., 1979; Дарбинян Т.М. и др., 1980). Гиповолемия при кровотечении, постуральные реакции, гипервелтиляция могут вызвать дальнейшее снижение сердечною выброса.
При проведении барбитурового наркоза у стоматологических больных необходимо помнить о рано проявляющейся центральной дыхательной депрессии. Такая депрессия носгт умеренный характер, но в связи с шинированием челю-тей, дислокацией тканей может привести к значимым нарушениям газообмена. Угнетение дыхания
наблюдается по окончании наркоза и ИВЛ. У ослабленных больных подобная депрессия может быстро прогрессировать. Вводный наркоз не должен совпадать с началом манипуляций в полости рта и глотке (интубация трахеи, введение воздуховода), что может привести к кашлевому рефлексу, ларинго- или бронхоспазму, реакции со стороны трахеокардиального рефлекса (брадикардия, нарушение ритма, остановка сердца). Такой механизм синкопэ является одной из причин осложнений, в связи с барбитуровым наркозом.
К числу редких осложнений наркоза барбитами относятся различной степени выраженности аллергические реакции, проявляющиеся уртикарной сыпью, падением АД, бронхоспазмом. При использовании барбитуратов для анестезии на начальном этапе возможно появление гиперрефлексии. При этом следует доводить наркоз до стабильного уровня (миоз, сниженный роговичный рефлекс, аналгезия), несмотря на депрессию биоэлектрической активности мозга. Интубацию трахеи, сопровождающуюся кратковременным подъемом АД и учащением сердечного ритма, можно считать допустимой только у больных без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с гипертонической болезнью, коронарной недостаточностью во избежание осложнений целесообразно усилить анестезию и гипорефлексию добавлением других средств (Осипова Н.А., 1968).
Учитывая изложенное, вряд ли целесообразно стремиться к проведению вводного наркоза барбитуратами в «чистом» виде. Это сопряжено с необходимостью достижения глубокого наркоза, а следовательно, с использованием больших доз анестетиков.
Сомбревин (пропанидид, эпонтол). Это небарбитуровое наркотическое средство, производное эугенола. В организме сомбревин подвергается быстрому ферментативному расщеплению, главным образом в печени и крови. Спустя 25 мин. после введения препарат перестает определяться в сыворотке крови, тогда как барбитураты обнаруживаются в крови в течение суток (Caillard В., 1980). Сомбревин не требует предварительного разведения и вводится непосредственно в вену в количестве 8—10 мг/кг массы при средней скорости 10 мг/с. Наркотический эф
фект сомбревина развивается стремительно. При этом отмечается гипервентиляция с увеличением частоты и глубины дыхания. Действие сомбревина на дыхание отличается своеобразием и постоянством проявлений. Наблюдаются две фазы изменений дыхания. Первая характеризуется увеличением минутного объема до 250—350 % и сменяется второй фазой угнетения дыхания вплоть до апноэ. Изменения гемодинамики при наркозе сомбревином преходящи и сводятся к снижению минутного объема сердца за счет тахикардии при одновременном уменьшении сердечного выброса, снижения АД и периферического сопротивления. Продолжительность этих сдвигов не превышает 2—4 мин., после чего наступает нормализация показателей.
Сомбревин выпускается в виде 5 % раствора с добавлением стабилизатора. В одной ампуле содержится 10 мл (500 мг) сомбревина.
Несмотря на сходство сомбревина с барбитуратами, он отличается по характеру наркотического действия, длительности и влиянию на основные функции организма. Потеря сознания происходит внезапно, а не постепенно, как это характерно для барбитуратов. По быстроте восстановления психических и моторных функций после наркоза сомбревину нет равных. Для него характерно быстрое пробуждение с полной ориентировкой в окружающей обстановке. Спустя несколько минут психическая деятельность полностью восстанавливается. Это делает сомбревин особо ценным анестетиком для амбулаторной Практики. Больные после наркоза не требуют особого наблюдения и могут быть спустя 30 мин. отпущены домой.
Для сомбревина характерна мышечная гиперактив- Ность (судороги, икота), особенно в период выхода из наркоза. При мощных рефлекторных воздействиях, под влиянием трахеи, целесообразна комбинация сомбревина с другими общими анестетиками. Т.М. Дарбинян и Т.А. Хашман (1982 г.) считают наиболее целесообразной комбинацию Сомбревина с фентанилом, предотвращающую возникновение постинтубационной гипертензии и тахикардии. Седуксен, являясь транквилизатором с противосудо- Рожным действием, оказывает тормозящее действие на активацию сомбревином подкорковых структур. Отсюда сочетание сомбревина и седуксена вполне оправдано.
Таким образом, сомбревин, отличаясь от ранее рассмотренных препаратов, обладает ультракоротким наркотическим действием, быстрым восстановлением исходного функционального состояния ЦНС, тем самым определяется его ценность для амбулаторной анестезиологии. Наряду с этим сомбревин, точнее его стабилизатор — кремофор, обладает способностью освобождать эндогенный гистамин (Осипова Н.А., 1988), что может явиться причиной тяжелых и смертельных аллергических реакций и требует обязательной преднаркозной подготовки антигистаминными средствами. Сомбревин нецелесообразно применять у людей с отягощенным аллергологическим анамнезом.
Гипномидат (этомидат). Водорастворимый наркотический препарат короткого действия с большой терапевтической широтой, не похожий по химической структуре ни на один из известных наркотических агентов. Наркоз этомидатом развивается быстро в течение 20—30 сек. после введения. Наступление сна не сопровождается нарушениями дыхания и кровообращения. Продолжительность сна не превышает 10 мин. при дозе 0,3 мг/кг. Гипномидат применяется при амбулаторных вмешательствах как гип- нотик кратковременного действия. Для усиления наркотической силы препарата требуется дополнительное применение анальгетиков. Отсутствие влияния на дыхание и кровообращение свидетельствует, что при амбулаторном наркозе гипномидат является методом выбора. При анестезии этим препаратом не происходит нарушений газообмена и легочной вентиляции. Это считается одним из главных преимуществ гипномидата перед другими внутривенными анестетиками короткого действия.
Гипномидат, не изменяя частоты сердечных сокращений, незначительно снижает систологическое АД, не влияет на сократимость миокарда, снижая потребление кислорода. Это свойство позволяет применять гипномидат в стационаре и амбулатории у больных с нарушениями системы кровообращения. В отличие от сомбревина гипномидат, применяемый внутривенно, не приводит к повышению концентрации гистамина в крови, в результате дополнительного его высвобождения. Хорошие результаты дает сочетание гипномидата с закисью азота. Благодаря
минимальному угнетению дыхания и кровообращения он может быть использован у бочьных г сердечной патологией.
Оксибутират натрия (ГОМК). Оксибутират натрия — натриевая соль гаммаоксимасляной кислоты. Обладает гипнотическим (снотворным) и более слабым анальгезирующим действием.
Общепринятой методикой является внутривенный путь введения 20 % раствора в ампулах по 10 мл. Дозы применения препарата составляют от 40—50 мг/кг для достижения гипнотического действия и 60—80 мг/кг массы для достижения хирургической стадии наркоза. Для получения адекватной аналгезии оксибутират натрия применяют с анальгетиками, закисью азота, барбитуратами, фторотаном.
Особенностью ГОМК является самостоятельная фаза глубокого сна, но отсутствует при этом адекватная хирургическая стадия наркоза, которая достигается более высокими концентрациями.
Значительное распространение ГОМК получил в 70— 80-е гг. как малотоксичное средство, не влияющее на систему дыхания и кровообращения, не угнетающее клеточный метаболизм. Последнее свойство в сочетании со способностью обеспечивать процессы окисления и фосфори- лирования повышает устойчивость тканей организма к гипоксии и позволяет его считать протектором антигипок- сической активности, обеспечивающей наилучшую защиту печени, мозга, почек при критических состояниях.
К недостаткам ГОМК следует отнести малую управляемость анестезии, длительное пробуждение, что нежелательно при его использовании в амбулаторных условиях.
Отчетливое седативное, антипсихотическое и проти- восудорожное действие ГОМК в малых дозах (100—200 мг) делает его препаратом выбора для преднаркозной подготовки, являющейся одновременно средством премедикации и базисного наркоза. Целесообразно в подобных ситуациях его пероральное введение, особенно в детской практике. Наркотический сон наступает через 35—40 мин., достигая максимума к 1,5 часам при сохранении самостоятельного дыхания. При этом утрачивается необхо-
димость в ИВЛ, но возникает необходимость дополнения анестезии другими средствами: местно-инфильтрацион- ной и проводниковой анестезией, масочной ингаляцией закиси азота, внутривенным введением малых доз наркотических анальгетиков.
ГОМК применяется как моноанестетик с целью увеличения устойчивости к гипоксии. Наиболее оправданным является применение его для целей базис-наркоза, при поддержании длительной анестезии, что обусловлено большой терапевтической широтой, длительным наркотическим действием, слабыми анестетическими свойствами и мощной потенцирующей активностью. Благодаря минимальной токсичности и возможности перорального введения препарат особенно ценен в практике детской и гериатрической хирургии (Осипова Н.А., 1988; Островский В.Ю., 1972).
Кетамин (кеталар, калипсо л). Актуальным остается поиск эффективных препаратов для наркоза в амбулаторной стоматологии. Поэтому понятен тот интерес, который был вызван у анестезиологов к появлению кета- мина и его аналога калипсола.
Наркотическое средство кетамин обладает выраженным «диссоциативным» и селективным действием, угнетающим подкорковые структуры, стимулирующим лимбическую систему и ретикулярную формацию (Дарбинян Т.М., 1983; Domino E.F. et al., 1982; Klausen N.O., 1983).
Используют кетамин в качестве анестетика для вводного, базисного и мононаркоза в дозах 1—2 мг/кг внутривенно и в дозах 4—7 мг/кг внутримышечно. Для поддержания общей анестезии применяют кетамин 0,5 мг/кг внутривенно и 3 мг/кг внутримышечно.
В отличие от известных наркотических средств клиника кетаминового наркоза имеет некоторые особенности. Через 5—10 сек. после начала внутривенного введения у больных утрачивается сознание. Больной лежит с открытыми глазами, все рефлексы живые, может наблюдаться нистагм. Кожные покровы сухие, теплые, обычной окраски. Артериальное давление повышается на 20—30 мм рт. ст., пульс учащается на 10—20 ударов в 1 мин., дыхание сохраняется в полном объеме. Из-за способности кетамина
оказывать избирательное стимулирующее действие на лимбические структуры головного мозга, его относят к группе галлюциногенов. Поэтому начальные этапы развития наркотического состояния сопровождаются возбуждением или вегетативными расстройствами в виде гипертензии или тахикардии.
Одновременное использование нескольких препаратов (анальгетик, атарактик, гипнотик) позволяет проводить адекватную анестезию для любой категории стоматологических больных, включая использование всех основных факторов современной анестезии: сон, аналгезию, релаксацию. Клиническая картина кетаминовой анестезии у стоматологических больных, когда применяются минимальные дозы (субнаркотические), характеризуется стимулирующим влиянием препарата на сердечно-сосудистую систему с умеренным повышением АД и увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) без признаков нарушения ритма. Увеличение среднего АД и возрастание минутного объема кровообращения, сопровождалось снижением систолического объема и общего периферического сопротивления. Избыточная стимуляция гемодинамики при «чистой» кетаминовой анестезии не может быть рекомендована у больных с высоким хирургическим и анестезиологическим риском, при декомпенсированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Седуксен и дроперидол уменьшают чрезмерную гипертензию при комбинированной анестезии. Снижение артериального давления и урежение пульса под влиянием этих препаратов, вероятно, связано с гемодинамическими свойствами дроперидола, которое проявляется возрастанием периферического кровенаполнения (Кузин И.И., 1977), снижением периферического сопротивления и центрального венозного давления (Бунятян А.А., 1968) и оказывает умеренное вазоплегическое действие (Мещеряков А.В., 1971). Применение комбинации кетамин-дропе- ридол и кетамин-седуксен позволяет предотвратить или смягчить побочное действие мононаркоза кетамином со стороны системы кровообращения. Сочетание кетамина и закиси азота при плановых оперативных вмешательствах следует признать оптимальным средством для выключе-
КОМБИНИРОВАННЫЕ МКТОДЫ ЛИКСТКЗИИ И НАРКОЗА 99
ния сознания в связи с управляемостью и минимальной токсичностью этой смеси.
При продолжительных плановых оперативных вмешательствах оправдана следующая методика кетамино- вой анестезии: в качестве премедикации пациентам на ночь назначали снотворные и седативные средства, а за 30 мин. до операции вводили седуксен в дозе 5—10 мг внутримышечно, 20 мг промедола, 0,5 мг атропина. Индукция проводилась с помощью внутривенного введения седуксена 0,3 мг/кг массы и кетамина 5 мг/кг. Для выключения дыхания и миоплегмии применялась тест-доза туба- рина (7,5 мг) и деполяризующего релаксанта (150—200 мг), после чего проводилась интубация трахеи. Для поддержания общей анестезии кетамин вводился фракционно 3—5 мг/кг массы в сочетании с дроперидолом (0,5 мг/кг) в потоке закиси азота с кислородом в соотношении 3:1. Искусственная вентиляция легких осуществлялась аппаратом РО-5 или РО-6 в режиме умеренной нормо- или гипервентиляции (Грицук С.Ф., 1981).
В амбулаторной стоматологической практике применение кетамина в сочетании с атарактиками не влияло на спонтанную вентиляцию легких, не вызывало депрессии дыхания, сохраняло гортаноглоточные рефлексы. Эти особенности кетаминовой анестезии важны у пациентов при лечении зубов. Внутримышечное и внутривенное введение кетамина при амбулаторном приеме характерно сохранением в течение непродолжительного времени после- наркозной депрессии и мышечной вялости.
Кетамин широко применяется в неотложной стоматологии. Его свойства не вызывать депрессию дыхания и сохранять функцию гортаноглоточных рефлексов применяется при общей анестезии у больных флегмонами челюстно-лицевой области и дна полости рта.
В неотлож