Гемохроматоз сердца (см. главу 18) встречается главным образом у больных, которые требуют регулярных переливаний крови при хронической анемии, наиболее часто при р-талассемии. Это также возможно при редко встречающемся наследственном гемохроматозе, когда избыток железа происходит от дисфункции одного или нескольких факторов обмена железа, что приводит к хроническому увеличеннию поглощения железа в кишечнике. При этом организма нет никакого механизма для экскреции железа, поэтому оно накапливается первоначально в тканях как ферритин, который является очень большой молекулой для сохранения железа, формируемой от 45 подгрупп как полая сфера, которая может содержать приблизительно 4 500 атомов железа. Эта молекула при перегрузке разрушается с формированием гемосидерина. Гемосидерин - продукт распада ферритина, который существует в его главной форме как ферригидрид, являющийся ферромагнетиком. Он может быть обнаружен при МРТ. Дисфункция органа с окислительным повреждением клетки встречается из-за наличия свободного радикала железа и активных форм кислорода, повреждающих клетку и мембрану клетки, ухудшающие митохондриальную функцию. При преимущественной р-талассемии СН от миокардиального сидероза является причиной смерти в 70% пациентов [81].
Обычное клиническое ведение талассемии было основано на измерениях ферритина в крови и уровней железа в печени, отражающих полное содержание железа в организме. Но эти данные не идеальны, так как основаны на косвенных показаниях, значительно влияющих на такой жизненно важный орган, которым является сердце [82]. Прямое измерение сердечного железа клинически затруднено, а биопсия миокарда редко использовалась из-за риска осложнений и возможной ошибки выборки в связи с неоднородностью распределения миокардиального железа на микроскопическом уровне [83]. Однако недавно было доказано, что для оценки содержания железа в сердце [84] может быть использован миокардиальный параметр релаксации Т2*, измеренный при МРТ и основанный на микроскопическом возмущении магнитного поля, вызванного микрочастицами гемосидерина. Последовательность Т2* теперь может быть полностью выполнена при единичной задержке дыхания в течение 15 с [85] и является репродуктивной [86, 87] и рентабельной в странах с ограниченными ресурсами (таких как Таиланд), с высоким уровнем гемоглобинопатии, где патологические аллеломорфные частоты могут достигать 50%.
Нормальный миокардиальный Т2* составляет 40 с и, как было показано у здоровых субъектов, ни разу не наблюдался миокардиальный T2*lt;20 с. Поэтому показатели lt;20 с указывают на миокардиальный сидероз. Выраженность гемосидероза сердца коррелирует с дисфункцией ЛЖ (рис. 5.20), а увеличение объема и массы типичны при СН [84]. Последующие исследования показали, что у очень большого количества пациентов с декомпенсированной ХСН есть миокардиальный Т2* lt;10 с. Эти значения являются пороговыми для определения тяжелой миокардиальной перегрузки железом. Железо печени и сердца может очень сильно различаться [84]. При проведении клинического исследования используют прямое измерение железа сердца. Это объясняет высокие нарушения миокардиальной функции и смерти, которая встречалась в прошлом при использовании других параметров для проведения лечения. Многие исследования во всем мире показали, что миокардиальный сидероз встречается с частотой gt;50%, указывающей на то, что все пациенты требуют прямого миокардиального исследования железа для определения степени риска [88].

Рис. 5.20. T2* МРТ при гемохроматозе сердца. Верхняя левая панель показывает, что содержание железа увеличено в печени (затемнение), но миокардиальный сигнал в норме. Если бы была выполнена биопсия печени этого пациента, была бы выявлена перегрузка железом, и дальнейшее лечение было бы связано с риском увеличения побочных эффектов. Верхняя правая панель показывает обратный пример, где печень нормальна, но сердце перегружено железом (стрелки). Если бы была выполнена биопсия печени этого пациента, то она дала бы ложные показания, и пациент подвергся бы риску кардиальных осложнений. Неравенство перегрузки железом органов объясняет, почему СН - самая большая причина летальности у пациентов при талассемии. Более низкий график показывает отношение между миокардиальным T2* и фракцией изгнания. Нормальный миокардиальный T2*gt;20 с, это связано с нормальной фракцией изгнания, но если значения фракции изгнания находятся ниже, то это связано с токсичностью железа. Источник (с разрешения): Anderson L.J., Holden S., Davies B. et al. Cardiovascular T2* (T2 star) magnetic resonance for the early diagnosis of myocardial iron overload // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 2171-2179.
Хотя бессимптомная дисфункция ЛЖ оказывается общей при талассемии, ее трудно обнаружить обычными методами измерения ФВ, потому что общая фракция изгнания изменена на 6-8% вследствие гиперфункции сердца, происходящей при хронической анемии [92]. Это приводит к недостаточной диагностике ранней дисфункции. Методы оценки диастолической функции, по- видимому, не достоверны [93]. Декомпенсированный миокардиальный сидероз может быть полностью изменен при использовании железного хелирования. Но при интенсивном лечении, необходимом для пациентов, развивается СН [94]. При декомпенсации высока летальность, так как интрамиокардиальное высвобождение железа может стать неконтролируемым. Учитывая миокардиальное железо, предпочтительным является применение перорального хелатного комплекса деферепрона по сравнению с общепринятым п/к введением препарата дефероксамина. При этом митохондриальные уровни железа могут быть стабилизированы, поэтому этот метод широко используется, когда идентифицирован гемосидероз сердца [95]. Комбинация обоих препаратов часто используется у больных с тяжелой миокардиальной перегрузкой железом [96,
97]. Использование этих схем лечения уменьшило на 71% число кардиальных смертельных случаев у пациентов с талассемией в Великобритании в 1999 г. [98], и отмечено уменьшение кардиальной смерти в Италии [99] и на Кипре [100].