КТ - очень чувствительный неинвазивный диагностический метод определения степени кальцификации артерий, потому что у кальция высокая степень поглощения рентгеновских лучей (высокая КТ-плотность). Ткань в пределах стенки сосуда с КТ-плотностью +130 HU или больше определяют как обызвествление (рис. 6.13).

Рис. 6.13. Визуализация кальциноза венечных артерий на компьютерной томограмме. Бесконтрастная многосрезовая КТ (коллимация 16*0,75 мм, вращение на 370 мс, ретроспективная синхронизация с ЭКГ), выполненная для визуализации коронарного кальциноза. А - кальциноз проксимального отдела левой передней нисходящей венечной артерии (стрелка). Б - кальциноз середины правой венечной артерии (стрелка).
Изначально кальций обнаруживали при помощи пошаговой КТ при использовании ЭКГ- синхронизированной последовательной техники КТ без контрастного усиления [5]. Недавно была предложена альтернативная методика МСКТ. Традиционный способ количественного определения кальцификации венечных артерий - использование шкалы Агатстона [5]. Эта шкала характеризует размер области обызвествления и максимального поглощения излучения в пределах этого поражения. Альтернативные методы количественного определения включают исследование площади обызвествления (например, в квадратных миллиметрах) и массы кальция (например, в миллиграммах) [6, 7]. Несмотря на потенциальные преимущества этих более новых методов количественного определения кальциноза, особенно при использовании разных компьютерных томографов, значительных исследований, показывающих их преимущества, не проводилось.
Наличие обызвествлений в венечных артериях неизменно связано с коронарным атеросклерозом, количество его коррелирует с общим объемом бляшек, расположенных в венечных артериях [8]. Высокое содержания кальция в венечных артериях, в зависимости от возраста и пола, является прогностическим фактором, оценивающим риск развития неблагоприятного коронарного события, независимо от традиционных факторов риска у мужчин и женщин, европеоидной или негроидной расы, испанцев или китайцев (табл. 6.1. и 6.2) [9-12]. Отсутствие кальция в венечных артериях фактически исключает коронарный атеросклероз и связано с очень низким риском неблагоприятных коронарных событий. Однако у пациентов более молодого возраста необызвествленная бляшка может вызывать острую боль в груди (табл. 6.3).
Таблица 6.1. Шкала содержания кальция для прогнозирования смертельного исхода или инфаркта миокарда

Исследовате ль	Колич е-ство	Средни й возраст , годы	Продолжительно сть, годы	Расчет содержан ия кальция	Шкала содержан ия кальция	Относительн ая степень риска	Событие
Shaw [9]	10 377	53 ±0,1	5	lt;10	gt;10	=4,0	Все причины летальнос ти
Greenland [10]	30 854	Широки й диапаз	3-5	От 0 до lt;10	gt;10	4,3	Сердечна я смерть или ИМ

		он
Budoff [11]	25 253	56±11	7	0	gt;0	1,7	Все причины летальнос ти

Таблица 6.2. Прогнозирующая ценность подсчета содержания коронарного кальция: количество пациентов 25 253; возраст 56±11 лет; продолжительность наблюдения 6,8 года; все случаи летальности - 510 (2%)

Шкала содержания кальция	Количество людей, %	Относительная степень риска	Степень риска, адаптированная к факторам риска и возрасту
0	11 064 (44)	-	-
1-10	3567 (14)	2,6	1,5
11-100	5033 (20)	6,7	3,6
101-400	3177 (13)	13	3,9
401-1000	1469 (6)	23	6,2
gt;1000	965 (4)	38	9,4

Таблица 6.3. Значение содержания коронарного кальция

Отсутствует	Присутствует
Наличие атеросклероза маловероятно	Наличие атеросклероза
Низкая вероятность тяжелого внутрисосудистого сужения	Более высокое количество кальция увеличивает вероятность обструкции, однако это неспецифично
Почти всегда нормальная коронарограмма. Молодые больные с ОКС, возможно, имеют некальцифицированные бляшки	Общее количество кальция коррелирует с составом бляшки, но все еще сильно недооценивается гистологический состав бляшки
Низкий риск ССЗ (в течение 2-5 лет)	Высокое содержание кальция с учетом возраста и пола связано с более высокой вероятностью ССЗ (в течение 2-5 лет)

Определение содержания кальция в венечных артериях не рекомендуется как скрининговый метод обследования всех пациентов, но может играть роль в определенных группах пациентов со средним риском коронарных событий, где значительное количество коронарного кальция может перевести пациентов в группу с высокой степенью риска, что обусловит необходимость более активного устранения факторов риска [10].
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ СТЕНОЗА ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Быстрое развитие КТ-сканирования от 4-срезовых аппаратов (приблизительно в 2000 г.) до компьютерных томографов с 64 рядами детекторов (2005 г.) привело к существенному повышению
качества изображения, точности визуализации венечных артерий и выявления стеноза этих артерий (рис. 6.14-6.16). 64-срезовая КТ в настоящее время, как полагают, служит "стандартом технологии" для КТ-коронарографии [13-19]. Диагностическая ценность представлена в табл. 6.4. Некоторые факторы неизбежно влияют на качество изображения и точность диагностики при ангиографии венечных артерий на 64-срезовом компьютерном томографе. Высокая масса тела способна привести к чрезмерным артефактам изображения, а выраженный коронарный кальциноз не позволит оценить артерии из-за частичных объемных эффектов и артефактов от движения крови. Высокая ЧСС часто ассоциируется с плохим качеством изображения. Для того чтобы достичь достаточного качества изображения, ЧСС должна быть ниже 65 в минуту [14]. Более новая технология, такая как сочетание двух рентгеновских трубок в одной КТ-системе, имеющая более высокое временное разрешение, менее подвержена влиянию ЧСС (см. табл. 6.4) [15-19]. Было проведено большое количество исследований, позволяющих более детально проанализировать и лучше проиллюстрировать диагностические способности КТ-коронарографии при выявлении ИБС. Мейбом (Meijboom) и соавт. продемонстрировали, что КТ-коронарография наиболее эффективна у больных с низкой или средней вероятностью стеноза, в то время как точность существенно понижается у больных с высокой степенью риска, вероятно, из-за большего количества помех на изображениях (табл. 6.5) [20]. Два мультицентровых исследования пациентов с подозрением на стеноз венечной артерии, обследованных на 64-срезовом компьютерном томографе, подтвердили высокую чувствительность и очень высокую отрицательную прогностическую ценность (99%), по сравнению с КТ-коронарографией, распознающей больных, по крайней мере, с одним значительным стенозом (94%) [21, 22]. Однако специфичность составляла только 48% по сравнению с 83%, что показывает тенденцию ангиографии венечных артерий переоценивать тяжесть стеноза, которая в группах пациентов с низкой степенью риска может привести к недопустимому количеству ложноположительных диагнозов. Кроме того, сравнения КТ- коронарогафии, инвазивной коронарографии и стресс-исследований показывают, что КТ позволяет очень надежно исключать коронарный стеноз и ишемию миокарда. Даже резко выраженные атеросклеротические изменения и стеноз, видимые на компьютерных томограммах, надежно не предсказывают присутствие ишемии, которая может быть выявлена только при перфузионных исследованиях [23]. Недавно разработанная гибридная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) или сканеры ПЭТ позволяют объединить отображение функции и анатомии, таким образом обеспечивая всестороннюю оценку поражения венечных сосудов.

Рис. 6.14. Визуализация стеноза венечной артерии на постконтрастных изображениях на двухтрубочном компьютерном томографе. А - аксиальные изображения правой венечной артерии показаны на трех последовательных уровнях (стрелки). В то время как самое верхнее изображение (левое) показывает некоторый кальциноз и контрастированный
просвет сосуда, следующая часть (середина) не показывает контрастированного сосуда. На несколько миллиметров дальше дистальная (правая) часть просвета сосуда снова контрастирована. Б - изображения в проекции максимальной интенсивности в косой плоскости демонстрирует длинный сегмент правой венечной артерии. Стеноз ясно видим (стрелка). В - на многоплоскостной реконструкции в криволинейной плоскости показана правая венечная артерия вдоль оси сосуда. Короткий концентрический ясно видимый стеноз (стрелка). Г - зЬ-реконструкция, стеноз (стрелка). Д - данные инвазивной коронарографии (стрелка - стеноз).

Рис. 6.15. Визуализация стеноза в левой огибающей артерии. А - многоплоскостная реконструкция в криволинейной плоскости с выраженным стенозом левой огибающей артерии (стрелка). Б - 3Ь-реконструкция системы левой венечной артерии со стенозом левой огибающей артерии (стрелка). В - данные диагностической инвазивной коронарографии с выраженным стенозом в левой огибающей артерии (стрелка).

Рис. 6.16. Визуализация стенозов правой венечной артерии. КТ-коронарограмма и соответствующая традиционная ангиограмма (CA) правой венечной артерии. 3D- реконструкции компьютерных томограмм (цветные изображения) показывают наличие большого доминирующего сосуда - правой венечной артерии. Детальное изображение в проекции максимальной интенсивности и криволинейные многоплоскостные реконструкции демонстрируют наличие двух значительных поражений. Одно протяженное значимое поражение расположено в середине правой венечной артерии, другое короткое значимое поражение расположено в дистальном отделе этого сосуда. Аксиальные компьютерные томограммы (скомпонованные) показывают наличие как необызвествленной, так и обызвествленной бляшки в пределах ближайшего стеноза, тогда как исключительно некальцинированная бляшка визуализируется в пределах более дистального стеноза. Наличие двух значительных поражений было подтверждено на диагностической традиционной коронарографии. CA - традиционная ангиограмма; cMPR - криволинейная многоплоскостная реконструкция; MIP - изображение в проекции максимальной интенсивности; RCA - правая венечная артерия.
Таблица 6.4. Чувствительность и специфичность обнаружения стеноза венечной артерии на 64- срезовых компьютерных томографах

Вид КТ	Чувствительность, %	Специфичность, %	Положительная прогностическая значимость, %	Отрицательная прогностическая значимость, %
При 64-срезовой КТ [13]
На сегмент	86	96	83	96,5

На пациента	97,5	91	93.5	96,5
КТ с двумя рентгеновскими трубками [15-18]
На сегмент	93	96	78	98
На пациента	98	87	89	97

Таблица 6.5. Диагностическая эффективность 64-срезовой компьютерной томографии в зависимости от клинического предварительного тестирования вероятности поражения венечной артерии у 254 пациентов [20]

Предварительны й тестовый риск (по шкале Дьюка)	Количеств о	Чувствительност ь, %	Специфичност ь, %	Положительна я прогностическа я значимость, %	Отрицательная прогностическа я значимость, %
Высокий	105	98	74	93	89
Промежуточный	83	100	84	80	100
Низкий	66	100	93	75	100

Было показано, что КТ-коронарография, не выявившая стеноза артерии, позволяет идентифицировать людей с очень благоприятным клиническим результатом, низким процентом смертности и реваскуляризации, даже если стресс-тест демонстрирует наличие ишемии [23-25].
КТ-коронарография может безопасно и эффективно исключить стеноз артерии у больных с острой болью в груди и низким риском ИБС (отрицательные анализы на присутствие ферментов и неизмененные данные ЭКГ). Было доказано, что клинический исход в течение 1 года у пациентов, выписанных на основании отсутсвия изменений в венечных артериях при КТ-коронарографии благоприятный [26-28].
В настоящее время нет определяющих указаний по клиническому применению КТ-ангиографии венечных артерий у больных с соответствующими симптомами. Однако существует единое мнение о том, что КТ-ангиография венечных артерий имеет клиническую ценность для исключения их стеноза и позволяет избежать инвазивной ангиографии этих сосудов у больных, имеющих соответствующие симптомы при низком и среднем факторах риска стеноза, особенно когда стресс-тест не был положительным или не выполнялся. Нормальная КТ-коронарограмма фактически исключает определенную патологию эпикардиальных венечных ветвей (табл. 6.6). Выявление патологии при КТ-коронарографии является средним по надежности и зависит от тяжести боли в груди, степени ИБС (главный ствол, трехсосудистое поражение), количества кальция в венечных артериях. В дальнейшем рекомендован стресс-тест, чтобы объективно выявить ишемию или установить прямые показания к инвазивной ангиографии венечных артерий. Однако необходимо понимать, что только изображения высокого качества позволяют получить надежные диагностические результаты. По этой причине КТ-коронарографию венечных артерий следует выполнять с применением подходящей технологии (в настоящее время - 64-срезовой КТ) в исследовательских центрах с достаточным опытом оценки полученных данных, больным, у которых ожидаются изображения хорошего качества [14, 29, 30]. Скрининговые исследования для определения патологии венечных артерий у пациентов без соответствующих симп-томов не рекомендованы.
Таблица 6.6. Показания для коронарной компьютерно-томографической ангиографии, согласно критериям соответствия, изданным группой профессиональных обществ в 2006 г. [29]
Обнаружение ИБС по предшествующим данным - оценка болевого синдрома в грудной клетке.
Не поддающийся толкованию или сомнительный результат стресс-теста (велотренажер, оценка кровоснабжения или стресс-эхо).
Обнаружение ИБС: симптоматическая оценка боли в груди.
Промежуточная предтестовая вероятность ИБС, данные ЭКГ, не поддающиеся толкованию или невозможность ее выполнения.
Обнаружение ИБС: симптоматика - острая боль в груди.
Промежуточная претестовая вероятность ИБС, нет изменений данных ЭКГ, результаты исследования активности ферментов отрицательны.
Оценка венечных артерий у больных с впервые развившейся СН для оценки ее этиологии. Оценка заподозренных аномалий венечных артерий