Большая часть информации о кровообращении плода получена в ходе изучения животных. Все более и более точное неинвазивное УЗИ плода, с одной стороны, подтвердило полученные ранее на животных сведения, а с другой - выявило важные отличия со стороны плода человека [25, 26].
КРУГИ КРОВООБРАЩЕНИЯ
В отличие от нормального постнатального крово-обращения, у плода системное и легочное кровообращение существуют параллельно (рис. 10.2). Плод может существовать даже при наличии у него больших структурных кардиоваскулярных пороков, при которых правый или левый желудочек способен перекачивать кровь, поступающую от магистральных вен в аорту плода. У плода оксигенированная кровь, возвращающаяся от плаценты через пупочную вену, поступает в нижнюю полую вену, либо через портальную систему, либо через венозный проток. Часть этой относительно высоко оксигенированной крови нижней полой вены поступает в ПП, а оттуда через овальное отверстие - в ЛП. Из ЛЖ кровь направляется преимущественно к развивающемуся мозгу. Из верхней полой вены кровь поступает в ПП и большая часть ее через ТК идет в ПЖ. Почти весь поток из ПЖ через артериальный проток поступает в системный кровоток, минуя легочный круг, характеризующийся высоким сопротивлением. Количество крови, протекающей через легкие, меняется с течением беременности, увеличиваясь на протяжении III триместра. Как и в случае новорожденного, легочные сосуды плода отличаются реактивностью. У плода поток крови, протекающей через легкие, можно увеличить, назначая матери вазодилатирующие средства (такие, как кислород) [27]. C течением беременности эффективный сердечный выброс увеличивается, составляя к сроку родов примерно 250 мл/кг в минуту, причем ПЖ обеспечивает 55% сердечного выброса плода, а ЛЖ - 45%. Из общего потока 65% возвращается в плаценту и 35% - к органам и тканям плода [28].

I Ппацента
Рис. 10.2. Схематическое изображение кровообращения плода, показывающее места шунтирования, включая венозный проток, овальное отверстие, артериальный проток. Венозный проток выполняет функцию распределителя, регулирующего, какое количество крови пойдет в обход печени в зависимости от метаболических потребности плода.
РАБОТА СЕРДЦА
Если сравнивать с сердцем взрослого человека, то у плода имеются отличия как собственно сердца, так и физиологического окружения в процессе внутриутробной и постнатальной жизни. У сердца плода количество сократительных белков и типов коллагена отличается от таковых сердца новорожденного [29]. Именно поэтому незрелое сердце плода менее растяжимо и может создавать меньшее сократительное усилие при той же степени растяжения [30]. С увеличением срока гестации созревает взаимодействие типа "возбуждение-сокращение", а также улучшается вегетативная иннервация [31]. Эти данные объясняют пологий вид кривой Старлинга у плодов. Кроме того, важное значение имеют и наружные ограничения вокруг сердца плода, включая заполненные жидкостью легкие и ригидную грудную клетку.
ИЗМЕНЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ
После рождения происходит переключение с "параллельного" на "последовательный" тип кровообращения, а также отмечается выраженное увеличение выброса обоих желудочков. Сразу после рождения выброс каждого из желудочков примерно равен общему выбросу из обоих желудочков у плода непосредственно перед родами. С первым вдохом происходит быстрое снижение сопротивления легочных сосудов, так как растяжение легких позволяет новым сосудам
открыться, а имеющимся - увеличиться в размерах. Снижение сопротивления и давления в ЛА ведет к увеличению тока крови через легкие. Одновременно с этим кровообращение через плаценту, характеризующееся низким сопротивлением, выпадает из системного кровообращения, как только происходит перевязка пуповины. Внезапное увеличение напряжения кислорода вследствие внешнего дыхания влияет на синтез простагландинов, что приводит к сокращению артериального и венозного протоков. У большинства новорожденных функциональное закрытие артериального протока происходит через 24-72 ч, а полное анатомическое - через 1 -2 нед [33]. Овальное отверстие и венозный проток могут после родов оставаться некоторое время открытыми, потенциально позволяя шунтирование и после родов. Это может маскировать признаки существующих врожденных структурных кардиоваскулярных пороков, таких как интракардиальный общий аномальный дренаж легочных вен или, иногда, ТМА. Овальное отверстие в большинстве случаев функционально закрывается к третьему месяцу жизни.