Аспирин, НПВС, ингибиторы ЦОГ-2: аспирин следует назначать всем пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST, как только установлен диагноз. Существует несколько абсолютных противопоказаний к назначению аспирина: его не следует назначать при условии известной гиперчувствительности (аллергии), при наличии желудочно-кишечного кровотечения, известного нарушения свертываемости крови и тяжелых заболеваний печени. Аспирин может случайно спровоцировать бронхоспазм у больных астмой. Его следует назначать с начальной дозировки 150-325 мг, разжевывая таблетки (обычный прием таблеток внутрь не рекомендуется из-за наличия защитной кишечной оболочки, в связи с чем наблюдается длительное наступление эффекта действия). В качестве альтернативы, особенно при невозможности приема препарата внутрь, возможно в/в введение в дозировке 250-500 мг, хотя убедительных данных эффективности данного способа не получено. В последующем ежедневная доза аспирина должна составлять 75-100 мг пожизненно. Назначение НПВС, за исключением аспирина и ингибиторов COX-2, увеличивают риск летального исхода, развития повторного ИМ, разрыва миокарда и других осложнений у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST; следует прекратить прием данных препаратов во время ИМ [397].
КЛОПИДОГРЕЛ
Хотя эффективность приема клопидогрела недостаточно изучена у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, которым была выполнена первичная ЧТА, получено много данных по поводу приема клопидогрела у пациентов, которым назначен аспирин после выполнения первичной ЧТА [259, 372, 398]. Основываясь на этих данных, клопидогрел следует назначать по возможности быстрее пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST, которым выполняется ЧТА. Начальная ударная дозировка препарата должна составлять 300 мг, хотя прием 600 мг препарата в значительной степени ингибирует агрегацию тромбоцитов [266]. В последующем дозировка препарата должна составлять 75 мг ежедневно в течение года.
ИНГИБИТОРЫ ГЛИКОПРОТЕИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ IIB/IIIA
Ингибиторы тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa блокируют последний (конечный) этап агрегации тромбоцитов. Наиболее изученным препаратом при ИМ с ST-подъемом является абциксимаб. Некоторые рандомизированные исследования оценили значение в/в введения данного препарата в качестве дополнения к аспирину и гепарину в предоперационном периоде. По данным этих исследований прием абциксимаба снижала 30-дневную смертность на 32%, без влияния на риск возникновения геморрагических инсультов и кровотечений в больших объемах [399]. Абциксимаб не влияет на проходимость инфаркт-ответственных сосудов, и его эффективность по сравнению с выполнением ЧТА снижена [400]. Абциксимаб назначается болюсно в дозировке 0,25 мг/кг, со скоростью инфузии 0,125 мкг/кг в минуту (максимально 10 мкг/мин в течение 12 ч). Однако до сих пор остается неясным вопрос, имеет ли преимущества данный препарат у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, которым был назначен клопидогрел в оптимальной дозировке до ЧТА. Введение на догоспитальном этапе высоких доз болюсно тирофибана в комбинации с аспирином, клопидогрелом (доза 600 мг) и гепарином улучшает в значительной степени клинические исходы пациентов с ИМ с подъемом сегмента St без влияния на проходимость инфаркт-ответственного сосуда по сравнению с плацебо [401].
ГЕПАРИНЫ
Назначение нефракционных гепаринов является стандартом антикоагулянтной терапии во время ЧТА у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST. Отсутствие рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность использования гепарина по сравнению с плацебо во время выполнения ЧТА у больных с ИМ с подъемом сегмента ST, связано с распространенным мнением о том, что антикоагулянтная терапия является необходимой. Гепарин вводится в/в болюсно, начиная с нагрузочной дозы 1000 ЕД/кг массы тела (60 ЕД/кг, если были назначены антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa). Во время антикоагулянтной терапии рекомендуется выполнение анализа активированного времени свертывания крови (АЧТВ): гепарин следует назначать в достаточной дозе, чтобы поддерживать АЧТВ на уровне 250-350 с (200-250 если антагонисты GP IIb/IIIa назначены). Эффективность назначения препаратов НМГ исследовалось в ограниченной группе у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, которым выполнялось ЧТА. Таким образом, существует небольшое количество доказательств назначения данной группы препаратов в качестве антикоагулянтной терапии по сравнению с гепарином.
БИВАЛИРУДИН
Ингибитор прямого тромбина бивалирудин также исследовался в качестве дополнительной антикоагулянтной терапии у пациентов, которым выполняется ЧТА. В последнем клиническом исследовании (HORIZONS-AMI) 3602 участвующих пациентов, которым выполнялась ЧТА, были разделены на несколько случайных групп: группа пациентов, которым назначался бивалирудин с предварительным назначением ингибиторов GP IIb/IIIa или гепарина (или эноксапарин) плюс ингибиторы GP IIb/IIIa [402]. Первичная конечная точка анализа включала 30-дневное возникновение основных сердечных осложнений и значимых кровотечений, было обнаружено снижение на 40% возникновения кровотечения при использовании бивалирудина. Смертность от всех причин была снижена до 1%. Однако острый тромбоз стентов возникал чаще. Бивалирудин обычно назначается в/в болюсно с последующей инфузией во время выполнения ЧТА и его дозировка не зависит от уровня АСТ.
ФОНДАПАРИН
Назначение фондапарина, селективного ингибитора фактора Ха, сравнивалось с назначением гепарина или плацебо у 12 092 пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, которым проводилась тромболитическая терапия или выполнялась ЧТА или реперфузионная терапия не проводилась [379]. В подгруппе ЧТА назначение фондапарина ассоциировалось с незначительным повышением (в среднем на 1%) случаев летального исхода и возникновения повторного ИМ в течение 30 дней. Эти данные вместе с увеличением случаев тромбозов катетеров подтверждают неэффективность назначения только данного препарата без поддержки в качестве антикоагулянтной терапии пациентам.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСТРОЙСТВА
Дополнительные устройства, направленные на предотвращение дистальной эмболизации, интенсивно исследовались и продемонстрировали неоднозначные результаты по данным метаанализов, без каких-либо общих клинических преимуществ, несмотря на полученный при ангиографии более низкий уровень эмболизации дистальных отделов [403]. Однако по результатам последнего рандомизированного клинического исследования с участием 1071 пациентов, склонность к тромбозу, предшествующего ЧТА, связана с доказанным улучшением перфузии миокарда питающим сосудом. Также доказана выживаемость в течение 1 года по сравнению с обычной ЧТА [404, 405].
"NO REFLOW"
Феномен "no reflow" у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST характеризуется неадекватной реперфузией миокарда после успешного открытия инфаркт-ответственной артерии. В зависимости от используемой техники, у 10-40% пациентов, получающих реперфузионную терапию по поводу ИМ с подъемом сегмента ST, может наблюдаться данный феномен [406-409].
Данный феномен может возникнуть в результате микрососудистой эмболизации тромбами или кусками атеросклеротической бляшки (липофильные) дистальнее, реперфузионного повреждения, микрососудистого нарушения, эндотелиальной дисфункции, воспаления или отека миокарда [410, 411]. Феномен "no reflow" может привести к длительной ишемии миокарда, привести к возникновению тяжелых аритмий и критических гемодинамических нарушений, и связан со значимым увеличением частоты клинических осложнений [407, 412]. Следовательно, успешное
лечение феномена "no reflow" ассоциируется с положительным влиянием на ремоделирование ЛЖ, даже при отсутствии значимого улучшения сократительной способности миокарда ЛЖ. [413]. Терапевтические варианты феномена "no-reflow" включают внутрисосудистое введение вазодилататоров, например аденозина, веррапамила, никорандила, папаверина и нитропруссида [414, 415]. Внутрисосудистое введение высоких доз аденозина приводит к уменьшению зоны инфаркта, хотя клинические последствия значимо не улучшались [416]. Антагонист гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов абциксимаб также улучшает перфузию тканей [417, 418] и его назначение рекомендуется в качестве дополнительного компонента к антитромботической терапии при выполнении первичной ЧТА.
АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Количество пациентов, которым необходимо выполнение КШ при ОКС с подъемом сегмента ST, ограничено, но показаниями к КШ являются неудачная ЧТА, окклюзия коронарного русла, непригодная для ЧТА, наличие вернувшихся симптомов после выполненной ЧТА, кардиогенный шок или механические осложнения, такие как разрыв желудочка, острая митральная регургитация или ДМЖП [419, 420]. Пациентам при наличии показаний к выполнению КШ, например многососудистое поражение, рекомендуется лечить инфаркт-ответственную артерию при помощи ЧТА и выполнить КШ позднее, при более стабильных условиях.
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БЕЗ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Пациентам, которым в течение 12 ч после появления симптоматики не выполнялась реперфузионная терапия по какой-либо причине, и пациентам со сроками появления симптомов более 12 ч следует назначать аспирин, клопидогрел и антикоагулянт (гепарин, эноксипарин, фондапаринукс) [373, 421-423]. Фондапаринукс был более эффективен по сравнению с гепарином в этой специальной группе больных и может быть предпочтительным при выборе препарата в данных условиях [422]. Рекомендуется выполнение ангиографического исследования до выписки из стационара, при условии отсутствия противопоказаний.