Паранойяльный, параноидный, парафренный синдромы

Дифференциация бреда, выделение различных психопатологических синдромов и определение нозологической принадлежности каждого из них до настоящего времени остаются одними из наиболее сложных в теоретическом и практическом отношении проблем. Соответствующие дискуссии привлекали внимание психиатров тогда, когда наибольшее значение придавали психопатологическим исследованиям. В последние десятилетия, главным образом под влиянием американской психиатрической школы, интерес к «психопатологической психиатрии» заметно уменьшился и одновременно внимание психиатров сконцентрировалось на нозологической, психолого-психиатрической и психофармакологической проблемах. Такой «галилеевский поворот» в психиатрической науке можно объяснить, с одной стороны, сформировавшейся убежденностью в непознаваемости сущности нормального и патологического мыслительных процессов, а с другой — чисто прагматическим подходом к клинической психиатрии. Первому способствовал тот факт, что изучение патологии мышления зашло в тупик, а второму — расцвет психотропной терапии. Подходя к данной проблеме несколько упрощенно, можно согласиться с тем, что эффективная терапия психозов имеет преимущество над умозрительной и бесперспективной попыткой познать их сущность. Вместе с тем симптоматический механизм действия психотропных препаратов, способствуя излечению (иногда полному, иногда частичному) экзогенных психозов, при шизофрении обусловливает остановку (ремиссию) шизофренического процесса. При этом, так же как при инсулинотерапии или сульфазинотерапии, остается почти неизвестным механизм воздействия психотропных препаратов на патологически измененный мыслительный процесс (в частности, при бредовой шизофрении).

Возвращаясь к проблеме психопатологической дифференциации бредовых синдромов, отметим, что основная дискуссия, касающаяся бредовых синдромов, посвящена следующим вопросам:

а) отличаются ли принципиально друг от друга паранойяльный, параноидный, парафренный бредовые состояния?

б) можно ли считать паранойяльное, параноидное, пара- френное состояние самостоятельными формами бреда или это периоды развития единого «интеллектуального бредового синдрома»?

в) обладают ли паранойяльный, параноидный, парафренный бредовые синдромы нозологической типичностью или специфичностью, в частности, насколько обоснованно признание «пара нойи» в качестве самостоятельного психического заболевания?

В связи с отсутствием бесспорных убедительных доказательств правильности того или иного ответа на перечисленные вопросы целесообразно изложить основные позиции ученых по этим вопросам.

Дифференциация бредового симптомокомплекса вообще и шизофренического (при непрерывной форме течения), в частности на паранойяльный, параноидный и парафренный периоды в той или иной модификации давно принята психиатрами.

Э. Крепелин (1915) выделяет в развитии бреда периоды параноический, парафренный и бредовой фантазии. В. Н. Мясищев (1958) видит в учении о бреде невропатический, параноический и параноидный аспекты. А. Клод и А. Эй (1930) различают паранойяльный, параноидный и парафренный этапы бреда

Известная сложность сопоставления высказываний разных авторов по поводу рассмотренных выше бредовых состояний связана с тем, что одни рассматривают эти состояния как самостоятельные бредовые синдромы, а другие — как этапы развития бреда, главным образом шизофренического. Кроме того, все еще высказываются противоречивые суждения по поводу включения перечисленных синдромов в структуру какого-либо психического заболевания или признания каждого из этих синдромов самостоятельной нозологической формой. Проблема нозологической самостоятельности прежде всего касается паранойяльного симптомокомплекса, признаваемого одними психиатрами только синдромом болезни, а другими самостоятельным заболеванием — «паранойей».

Паранойя. Большинство психиатров, принимавших участие в дискуссии, проводившейся на страницах печатных изданий, посвященной паранойе, автором этого термина или во всяком случае основоположником учения о паранойе называют Э. Крепелина (1896), однако термин «паранойя» был известен до него.

По сведениям Ю. В. Каннабиха (1928), первым клиническое описание паранойи привел В. Зандер (1862), который рассматривал ее как постепенно, «наподобие характера», развивающийся бред и назвал это заболевание «прирожденной паранойей». Приведенному утверждению противоречит мнение Я. М. Когана (1941), который отдает приоритет в описании паранойи флорентийскому врачу Чиаруки (1795), считавшему, что в основе указанного заболевания лежит «идиопатическое поражение сенсориума», выражающееся в неспособности больного к умозаключению. По сведениям того же автора, идентичной паранойе Крепелина, Ж. Эскироль (1838) считал «мономанию», при которой больные, исходя из ложной, ошибочной посылки, путем правильных, логических заключений приходят к выводам, соответствующим первоначальной ложной посылке. Вне этих выводов, влияющих на волевые акты и поведение больных, они рассуждают и действуют нормально. И. Я. Коган указывает, что термин «паранойя» для обозначения самостоятельного первичного заболевания используют Снслль Л. (1865), ГризингерВ. (1867), Вестфаль К. (1876), Шюле Г. (IS78), Крафт-Эбинг Р. (1879) Мейнерт Т. (1881).

С. С. Корсаков (1901) выделяет три типа острой паранойи: первый тип близок к современной галлюцинаторно-параноидной форме («гиперфантастн- ческая паранойя»), второй — бредовой ипохондрической форме («острая паранойя»), третий — к формам, характеризующимся острым параноидным бредом, сопровождающимся помрачением сознания («аменция»). По клиническим проявлениям «паранойя» западных психиатров почти соответствует «идеофрении» В. X. Кандинского (1880, 1885). Однако наиболее полное клиническое описание психоза, называвшегося «паранойей», дал Э. Крепелин (1896, 1912). В отличие от упоминавшихся ранее психиатров, уделявших главное внимание синдромо-логическому описанию психозов, он представил паранойю в нозологическом плане, выделив конфабуляторную и фантастическую форму заболевания Характерными свойствами паранойи Э Крепелин называет конституциональное предрасположение; развитие стойкого систематизированного бреда; отсутствие галлюцинаций; адекватность эмоций и зависимость их от содержания бреда, упорядоченное мышление; сохранность памяти, внимания, формальных способностей; отсутствие исхода в слабоумие; хроническое течение, развитие бреда, чаще преследования, иногда ревности, величия и т д П Б Ганнушкин в монографии «Острая паранойя» (1904) подчеркивает, что речь идет не о самостоятельной нозологической форме, а о симптомокомплексе, проявляющемся в двух вариантах — остром и хроническом Он соглашается с Э Крепелиным в том, что для возникновения паранойи имеет значение конституциональная готовность, а основным в структуре этого заболевания является бредовая система с соответствующей интерпретацией происходящего вокруг и влиянием бреда па поведение больных. Однако в отличие от Э Крепелина П. Б Ганнушкин пишет о своеобразном нарушении мышления при паранойе, вероятности эпизодического «затемнения» сознания, нарушений восприятий, конфабуляций, эгоцентричности бредовой концепции.

В последующем один авторы под влиянием нозологической концепции Э. Крепелина и учения о шизофрении Е. Блейлера настаивают на отнесении этого заболевания к форме раннего слабоумия—шизофрении [Суханов С. А., 1908; Бирнбаум К.. 1910; Блейлер Е., 1911; Ланге И., 1924; Гейер Т. А., 1925; Янцарик В., 1968; Губер Г., Гросс Г., 19771, Другие считают паранойю самостоятельной нозологической формой [Чиж В. Ф., 1911; Осипов В. П., 1931; Вовин Р Я., 1970; Аструп К., 1978], третьи признают паранойю не болезнью, а патологическим состоянием [Коган Я. М, 1941] или своеобразным «паранойяльным» психопатологическим развитием [Кречмер Э., 1950; Бассью У., 1973], наконец, четвертые разделяют все случаи паранойяльного бреда на относящиеся к «паранойе» и к шизофрении. А Б. Смулевич и М. Г. Щирина (1972) сообщают, что ряд авторов все случаи паранойи относят к шизофрении, другие, учитывая значимость патологического аффекта в картине заболевания, считают паранойю циркулярным психозом или, основываясь на своеобразной комбинации симптомов, признают это заболевание эндогенным психозом, занимающим промежуточное положение между шизофренией, маниакально-депрессивным психозом и психопатией

Особое место в дискуссии по поводу паранойи занимают психиатры, выделившие так называемую инволюционную паранойю [Розенберг А. 3.]. Под этим названием К. Клейст (1913) описал бредовой синдром, возникающий в позднем возрасте, основывающийся на галлюцинациях, соответствующий им по содержанию и представляющий собой аутохтонное усиление конституциональной гипопараноической структуры.

Психиатры, ведущие дискуссию по поводу паранойи, занимают альтернативные позиции: «паранойя»—болезнь, входящая в группу шизофрении, в ее паранойяльную форму, или «паранойя»—следствие своеобразного формирования психопатического развития.

А. Б Смулевич и соавт. (1972, 1982) отстаивают позицию психиатров первой четверти текущего столетия, считавших паранойю самостоятельным заболеванием, которое, по их мнению, характеризуется медленным развитием, систематизированным бредом, не вызывающим внутренних противоречий, сопровождающимся полным отсутствием сознания болезни и интеллек туальной сохранностью. Их вывод о нозологической самостоятельности паранойи основывается на отсутствии прогредиентности течения и наследственной отягощеиности.

Вопреки приведенным выводам, большинство авторов относят паранойю к одному из своеобразных вариантов паранойяльного синдрома шизофренического психоза. С указанным представлением можно согласиться, если признавать шизофрению единой болезнью, а не сводной группой относительно самостоятельных заболеваний.

Паранойяльный синдром (период). Симптомо- комплекс, обозначаемый термином «паранойяльный», в теоретическом и дифференциально-диагностическом плане представляется наиболее сложным. Указанная сложность обусловлена тем, что в группу паранойяльных заболеваний нередко включают разнородные в психопатологическом и нозологическом отношениях состояния, объединенные одним или несколькими формально-феноменологическими признаками. Этим можно объяснить тот факт, что паранойяльные психозы в настоящее время, как пишет А. Б. Смулевич (1987), рассматривают в пределах трех нозологических классов; шизофрении, патологического развития личности и паранойи как самостоятельного заболевания.

К признакам, характеризующим паранойяльный синдром, правомерно в первую очередь отнести: отсутствие помрачения сознания и прогредиентного снижения интеллекта; склонность к болезненной (но не всегда бредовой) интерпретации происходящего вокруг; тенденцию к логической разработке собственных наблюдений (объективных и интерпретативных), их обобщение и систематизацию. Принципиальное различие паранойяльных состояний состоит в наличии и характере качественного нарушения мышления, существовании формирующегося или сформировавшегося бреда (не сверхценных и не бредоподобных идей, а бреда).

Формальио-феиоменологическими мы называем критерии, объединяющие паранойяльный симптомокомплекс, потому что непомраченное сознание бывает также при параноидном и па- рафренном синдромах, а отсутствие нарастающего слабоумия нередко встречается при параноидном синдроме. Кроме того, склонность к болезненной, в частности бредовой, интерпретации происходящего вокруг и систематизации умозаключений наблюдается также при параноидной и парафренной формах бреда.

По нашему мнению, дифференциацию паранойяльного симп- томокомплекса можно проводить, выделяя три его принципиально различные формы: паранойяльные состояния, паранойяльные реакции, паранойяльный бред.

Паранойяльное состояние — это врожденное, конституциональное, нередко генетически обусловленное, характерологическое свойство личности. Это «свойство» вполне совпадает с тем, что прежде называли дегенерацией личности, а затем психопатией, в частности паранойяльной психопатией.

Паранойяльные состояния могут быть относительно стабильными на протяжении многих лет и оцениваться как контрастные характерологические особенности. В большинстве же случаев эти состояния претерпевают изменение («психопатическое развитие личности»), выражающееся в усугублении характерологических особенностей, не приобретающих, однако, признаков бреда. Такое «развитие» отдельных черт характера может происходить генуинно — без видимой причины, но может быть связано с различными экзогенными факторами. К последним относятся социальные факторы — неблагоприятная окружающая среда, плохое материальное обеспечение и бытовые условия и опосредованные соматогенные факторы — алкоголизм, травматическое поражение центральной нервной системы, органические заболевания мозга и другие хронические болезни. Наряду с этим паранойяльные психопатические особенности характера постепенно становятся более выраженными по мере старения организма, нарастания церебрального атеросклероза и снижения способности к критической коррекции характерологических особенностей.

Многие авторы перечисляют различные сочетания конституциональных и преморбидных особенностей личности, «предрасполагающих к возникновению и развитию тех или иных вариантов паранойяльного синдрома».

Н. С. Молоденков (1925) цитирует Э. Крепелина, считавшего, что «в основе характера будущих паранойяльных больных лежит повышенное чувство личности, чем объясняются, с одной стороны, широкие жизненные планы, лежащие в основе бредовых идей величия, с другой — большая ранимость и неустойчивость в борьбе за существование, особая уязвимость по отношению к трудностям жизни», а также «параноическая психика» с примитивностью мышления, эгоцентризмом, склонностью к фантазированию.

А. Н. Молохов (1934), признавая спорным вопрос о существовании параноической конституции, называет (со ссылкой на разных авторов) следующие ес проявления* добродушие, скромность, склонность к рефлексии, неуверенность, боязливость, совестливость, повышенное самомнение, эгоцентризм, живость воображения, эмоциональную возбудимость, интеллектуальную недостаточность, фантазирование, мечтательность или скептицизм подчиняемость, трусливость, замкнутость, склонность к одиночеству, чудачество, оригинальное острое восприятие с причудливыми взглядами и суждениями, склонность к антисоциальному поведению, скандалам, доносам, травле, инфантилизм, атавистичность. Особняком стоит кречмеровское описание «паранойи совести», «паранойи борьбы», «паранойи желания».

А. Я. Левинсон считает, что одна из разновидностей паранойяльного синдрома возникает в процессе «витализации» сверхценного бреда

Обобщая данные разных авторов и собственные клинические наблюдения, среди свойств характера психопатической личности, склонной к паранойяльным построениям, мы можем назвать: недоверчивость, мнительность, подозрительность; привычку многократно анализировать и нередко относить на свой счет высказывания окружающих; эгоизм и эгоцентризм; тенденцию к активной деятельности, активному и быстрому реагированию на происходящее вокруг; настойчивость, стеничность при чувстве неуверенности в себе и постоянную готовность к «самозащит- ной» контратаке, стойкость аффекта; самостоятельность, подчеркнутую независимость мнений и негативное отношение к мнению других; упрямство, обидчивость, болезненное самолюбие, ревнивость, злопамятность, черствость, переоценку собственных достоинств; категоричность суждений и в большей или меньшей степени выраженную неспособность к компромиссам; интеллектуальную ограниченность с отсутствием чувства юмора; наличие в характере «эпилептоидных включений».

Следует подчеркнуть, что перечисленные особенности личности еще более выражены в преморбиде больных с паранойяльными реакциями и паранойяльным бредом. При этом в клинической практике выявляются разнообразные комбинации указанных особенностей личности. Вместе с тем наличие одного или нескольких перечисленных свойств в личности не позволяет признать личность паранойяльной. Совокупность этих свойств дает основание для диагностики «состояния» — «патоса», а не болезни — «нозоса».

Паранойяльный синдром при органических заболеваниях, как правило, возникает на фоне психопатического развития, обусловленного нарушениями органического, в частности травматического, генеза. Такие паранойяльные синдромы А. Н. Молохов (1934) наблюдал также при эпилептической болезни.

А. Б. Смулевич и М. Г. Щирина (1968) находят зависимость между характером паранойяльных состояний и перенесенной задолго до того «вредностью», вызвавшей органическое поражение мозга. Ссылаясь на П. Бернера, они указывают на известную корреляцию между давно перенесенным органическим заболеванием, включая родовую травму, и изменением, вызванным тогда в психической сфере и характере, с развившимся при определенных условиях паранойяльным состоянием. Это подтверждается развитием в таких случаях органического заболевания и отсутствием прогредиентности паранойяльных переживаний. При этом органическое заболевание мозга (травматическое, специфическое и др.), по мнению авторов, вызывает развитие паранойяльных состояний, сопровождающихся прогрессированием снижения интеллекта и нарастанием органического слабоумия. Самостоятельность алкогольных и инволюционных паранойяльных состояний они считают сомнительной, полагая, что алкоголь «лишь провоцирует выявление латентной шизофрении», а инволюционная паранойяльная симптоматика наслаивается на длительную шизофреническую ремиссию. Последний тезис полностью противоречит нашим наблюдениям, согласно которым длительная алкогольная интоксикация и инволюционные нарушения, сопровождающиеся прогрессирующей органической симптоматикой, могут привести, так же как любое другое органическое или травматическое заболевание мозга, к психопатизации личности и последующему развитию паранойяльного состояния.

Паранойяльные, или параноические, реакции обычно возникают в связи с воздействием психогенно-травмирующего фактора или ситуации. Психогенно-травмирующим фактором может быть не только психогения, но также соматическое заболевание или угроза развития соматического заболевания, опосредованно оказывающаяся психогенно-травмирующим фактором.

Паранойяльные реакции, как правило, наблюдаются у психопатических личностей, у которых отмечаются паранойяльные особенности характера и склонность к формированию паранойяльных состояний. Можно согласиться с М. И. Лукомской (1977) в том, что паранойяльные реакции, возникающие у психопатических личностей в птихотравмирующей ситуации, на первом этапе заключаются в трансформации характерологических черт в виде эпитимности и паранойяльности при усилении аффекта. Феноменологически паранойяльная реакция всегда имеет признаки сверхценных или бредоподобных образований. В отличие от паранойяльных состояний при паранойяльных реакциях прежде всего возникают в большей или меньшей степени выраженная некритичность к собственным переживаниям и элементы бредоподобных интерпретаций, однако сохраняются закономерности психопатического развития. Иными словами, отмечается усугубление психопатических черт характера и «накопление» паранойяльной симптоматики, отсутствует лишь новое качество — самостоятельный бредовой симптомокомплекс, составляющий этап, период развития бредового психоза и подчиняющийся типичным или специфичным для этого психоза закономерностям. Психопатологические симптомы при паранойяльных реакциях, кроме некритичности, выражаются в несоответствии сюжета реакции вызвавшей его причине, паралогичности суждений (тематически связанных с содержанием реакции), неадекватности аффекта, а также в большей содержательности и сложности интерпретативной переработки внешних впечатлений.

Большой интерес представляют выводы В. В. Королева (1975) об особенностях паранойяльных реакций в подростковом возрасте. Он отмечает, что эти реакции, отличаясь склонностью к рецидивированию, встречаются крайне редко в возрасте 14—15 и 18—20 лет и частота их постепенно повышается, начиная с 23 лет. Далее автор подчеркивает, что паранойяльные реакции обычно развиваются на почве, характеризующейся значительным полиморфизмом: при наличии в анамнезе аномалий влечений, расстройства аффективного уровня, незначительного удельного веса идеаторных расстройств. При этом паранойяльные реакции после чисто психопатических (аномалии поведения, разрушительные тенденции, агрессивность) могут по случайным или психогенным причинам развиваться на идеаторном уровне.

Сензитивный бред отношения представляет собой один из вариантов паранойяльной реакции. К. Ясперс (1910) привел описание такой реакции при бреде ревности в виде сочетаний идей ревности с определенными «внутренними и внешними» факторами. Э. Кречмер (1918), предложивший термин «сензитивный бред отношения», по мнению С. Г. Жислина (1949), говорит о характерологических параноических, а не о ситуационных реакциях. Сам С. Г. Жислин под этим термином понимает параноическую реакцию на психогенно-трав- мирующую ситуацию при наличии личностных особенностей больных и фактора, облегчающего ее развитие; типа контузии, вызвавшей «травматическую слабость». Указанная «реакция», по его утверждению, выражается в «острой» клинической симптоматике, возникающей при конституционной предрасположенности, ситуационной обусловленности и протекающей нередко с нарушением сознания. Эта «реакция» может также «развиваться годами», приобретая хроническую форму с периодическими обострениями. К паранойяльным реакциям С. Г. Жислин относит также тюремный психоз и психоз, возникающий в чуждой иноязычной среде, причем он считает, что для возникновения любой паранойяльной реакции важно наличие какого-либо обращающего на себя внимание физического недостатка, длительной конфликтной ситуации, сложившейся в быту, на работе, внутри семьи; имеет также значение соматогенная почва и длительность воздействия вредностей.

Р. Я. Вовин (1959) соглашается с Э. Кречмером в том, что бред отношения может сопровождаться сензитивной или стенической реакцией. Г. Губер и Г. Гросс (1977) в клиническую картину сензитивного бреда отношения включают: болезненную реакцию на малейшую некорректность (особенно в сексуальной сфере); дисгармонию между личностью, средой и переживаниями; связанность бредового сюжета с нередко наблюдающейся трансформацией параноидальной реакции в шизофренический процесс.

Паранойяльный бред характеризуется различными главными и второстепенными признаками.

Е. Блейлер (1921) считает, что бред параноиков можно трактовать как психическое образование, представляющее собой преувеличение нормальных процессов и возникающее «на почве предрасположения к паранойе». При этом отмечаются многогранность аффективной сферы, переоценка собственной личности, конфликт между переоценкой и чувством недостаточности, некоторый относительный перевес аффективной сферы над интеллектуальной. A.

Н Молохов (1934) соглашается с П. Б. Ганнушкиным в том, что паранойяльные бредовые (или сверхценные) переживания заполняют всю психику больного.

О. Е. Фрейеров (1970) подтверждает правильность высказываний А. Эя о том, что при паранойяльном бреде наблюдаются связное изложение сюжета с его прогрессирующей систематизацией, переплетение «нормальных» механизмов психики с «болезненными», эмоциональная сохранность. Общими признаками паранойяльного формирования бреда, по его мнению, являются интерпретативный и монотематический характер построений; формальная изолированность болезненных переживаний от сохранных проявлений психики; связь бредового сюжета с предшествующими сверхценными идеями и объективными или реальными событиями; стройность доказательств больного и его убежденность в высказываемых идеях; длительная профессиональная сохранность больного; наличие логической связи между идеями реформаторскими, величия и преследования; особенности аффекта — стойкость, ригидность, ограниченная направленность, значительная сила и неадекватность вызвавшей причине и др.

И. Я Завилянский и В. М Блейхер (1979), повторяя данные другими авторами основные характеристики паранойяльного бреда, добавляют и уточняют, что этот бред опирается на ложную посылку при «формально правильной» системе доказательств; обусловлен главным образом нарушением «абстрактного отражения» внутренней и внешней среды; сопровождается большим количеством иногда весьма убедительных доказательств. B.

М. Блейхер (1983) относит к «систематизированному паранойяльному бреду»: собственно паранойяльный — процессуальный, параноический — психогенно- и конституционально-обусловленный, а также систематизированный и парафренный бред. Г. JI. Лора (1979) сообщает, что французская психиатрическая школа различает галлюцинаторно-бредовые синдромы и паранойю, которая характеризуется предрасположенностью к заболеванию, интеллектуальной сохранностью и отсутствием галлюцинаций. Автор различает интерпретативный и паранойяльный бред и «бред покорности» (психогенной, а не процессуальной природы), а также преходящие паранойяльные эпизоды с ведущим интерпретативным компонентом, наблюдаемые при некоторых формах алкогольных, инволюционных и других психозов.

Разные авторы называют следующие темы и сюжеты паранойяльного бреда: изобретательство, кверулянство, самообвинение [Каменева Е. И., 1957]; реформаторство, ревность, ипохондрия, сутяжничество [Фрейе- ров О. Е., 1970]; преследование, колдовство, порча, ущерб, умышленное причинение физического и морального вреда [Морозов Г. В., 1988].

По характеру течения паранойяльного бреда принято различать: абортивную форму [Ганнушкин П. Б., 1904]; острый паранойяльный синдром с ограниченным по времени, возникшим путем озарения интерпретативным бредом, наблюдаемый при шизофреническом приступе, и хронический паранойяльный синдром, характеризующийся прогредиентным развитием бреда, систематизацией и расширением его содержания, отсутствием выраженных аффективных расстройств, нарушением мышления в виде монотонности, обстоятельности, нарастающего дефекта [Снежневский А. В, 1983]; хронический паранойяльный синдром с постепенным возникновением и развитием моно- или политематических бредовых переживаний и острый паранойяльный синдром, развивающийся приступообразно, включающий интерпретативный бред, сочетающийся с элементами образного бреда при систематизации бреда «только в общих чертах» [Морозов Г. В., 1988].

На основании данных литературы и собственных наблюдений можно прийти к выводу о том, что паранойяльный бред характеризуется: склонностью к систематизации; интерпретативным характером элементов содержания; преимущественно идеями отношения, преследования, ревности, переоценки собственной личности; отсутствием помрачения сознания п сенсорных расстройств; паралогичной оценкой объективной ситуации, неколебимой убежденностью в правильности собственных умозаключений и выраженным нарушением критики; нередко значительным аффективным сопровождением.

Бред, характеризующийся основными свойствами паранойяльного, в одних случаях приобретает признаки течения первоначального этапа (периода) сложного бредового психоза, в других — лишен тенденции к генерализации, появлению качественно новой симптоматики и внешне сходен с самостоятельно развивающимся психозом. Многообразием клинической симптоматики паранойяльного бреда, особенностями его проявления и течения объясняется разный подход к оценке и квалификации этого симптомокомплекса в психиатрической литературе.

Теоретически, умозрительно можно представить следующие варианты нозологической квалификации форм паранойяльного бреда: форма, при которой основное психическое заболевание, включающее четко следующие друг за другом периоды, или стадии, бредового развития, находится в паранойяльной стадии и, возможно, в будущем перейдет в параноидную стадию; форма.

при которой основное психическое заболевание остановилось на паранойяльной стадии и не отмечается тенденции к его последующему развитию; форма самостоятельного своеобразного психического заболевания, проявляющегося только в виде паранойяльного бреда и не имеющего тенденции к последующему развитию в параноидный бред.

А. Б. Смулевич (1987) в зависимости от характера течения бредовой шизофрении выделяет четыре ее варианта (типа): хронический бредовой

психоз с систематической эволюцией — вариант параноидной шизофрении* ограниченный этапом систематизированных идей преследования без галлюцинаций и явлений психического автоматизма; хронический паранойяльный психоз, протекающий с явлениями сверхценного бреда,— вариант малопро- гредиентной шизофрении; мягкая паранойя, — психогенно спровоцированное паранойяльное состояние, формирующееся (по типу паранойяльного развития) у больных латентной (?) шизофренией, паранойя в узком понимании этого термина в соответствующей современной нозологической систематике бредовых психозов — психоз со стойкой бредовой системой, возникающий у лиц с конституциональной предрасположенностью, выраженными параноическими и шизоидными чертами (без признаков заметной прогредиентностн и нарастания шизофренического дефекта).

Не возвращаясь более к дискуссии по поводу единства шизофренического психоза или его сводного, группового характера, отметим, что паранойяльный бред на разных стадиях развития шизофрении имеет существенные различия, которые лишь частично отражают его прямую зависимость от хронологического фактора, т. е. формальной продолжительности болезни. Наиболее типичными признаками паранойяльного бредового синдрома можно считать идеи отношения, характеризующиеся тенденцией к систематизации и имеющие интерпретативную структуру; отсутствие галлюцинаций; иногда иллюзорный характер интерпретируемых восприятий; отсутствие критики с изредка сохраняющимися критическими сомнениями.

Паранойяльный бред очень часто ограничивается только идеями отношения, которые приходится дифференцировать от иллюзий. Вопрос об иллюзорных переживаниях, входящих в паранойяльный синдром, весьма спорный, что связано с равновероятностью двух вариантов психопатологической оценки этого феномена. Так, можно предположить, что первоначально возникают бредовые идеи отношения, в свете которых интерпретируется все происходящее вокруг, следовательно, иллюзорные переживания в данном случае нельзя рассматривать как истинные, представляющие собой патологию восприятий. При втором варианте допускается, что первоначально в переживаниях больного появляются действительные иллюзии, отражающие нарушение восприятий, и бред отношения основывается на этих иллюзиях. По нашему мнению, более правомерен первый вариант. В его пользу также свидетельствует характер критических сомнений, касающихся иллюзорных восприятий.

Паранойяльная структура бредового синдрома часто сохраняется на протяжении всего заболевания, несмотря на его дли тельное приступообразное течение. В этих случаях прогреди- ентность заболевания выражается не в усложнении бреда, ограничивающегося идеями отношения, а в появлении интеллектуальных и эмоциональных (обычно депрессия) нарушений и повышении роли зрительных иллюзий, подвергающихся интерпретативной переработке.

Идеи околдования и отравления не имеют самостоятельного значения, не подвергаются дальнейшей разработке и развитию, остаются второстепенными. Вместе с тем иногда ведущую роль в структуре паранойяльного бреда играют идеи ревности. В этих случаях мысли об отравлении или околдовании включаются в интерпретативную разработку идей ревности.

Паранойяльный бред иногда сопровождается обсессивными переживаниями, которые органически связаны с идеями отношения. В подобных случаях сюжет идей отношения, сохраняющих интерпретативную природу и тенденцию к систематизации, больше связан не с иллюзорными восприятиями, а с содержанием навязчивости.

Галлюцинаторные переживания, особенно входящие в структуру бреда, нехарактерны для паранойяльного синдрома. Однако наблюдаются случаи, когда на протяжении всего заболевания или в поздних его стадиях возникают галлюцинации, по содержанию соподчиненные общей интерпретативной структуре бреда.

Присоединение галлюцинаторных переживаний к паранойяльному бреду, как правило, свидетельствует о его переходе в параноидный бред. При этом можно наблюдать все существующие в психиатрической клинике этапы возникновения сенсорных нарушений. Так, признаками перехода паранойяльной стадии болезни в параноидную служат появление или усиление иллюзий и особенно элементарных галлюцинаций, по смыслу не имеющих отношения к паранойяльному бреду, причем иллюзорные обманы нередко встречаются в самом начале паранойяльного бреда. Иногда в клинической картине дебюта заболевания одновременно отмечается паранойяльная и параноидная симптоматика, например постепенно систематизирующиеся идеи отношения, иллюзии, галлюцинации и бред болезни. В подобных случаях всегда можно с уверенностью говорить о параноидной структуре бреда, хотя галлюцинаторные переживания не имеют смысловой связи с бредом.

Возникновение на фоне только паранойяльной симптоматики нечетких предположений о непонятной собственной зависимости от окружающих и неопределенной ксенопатической проекции «внезапно появляющихся в голове мыслей» наряду с отмеченной ранее симптоматикой всегда свидетельствует о переходе паранойяльной стадии заболевания к параноидной.

Некоторые авторы признают возможность параноического бредообразования не только при шизофрении, но также при органических заболеваниях головного мозга, чаще травматиче ского характера [Фрейеров О. Е., 1970]. В тех случаях, когда паранойяльный бредовой синдром является стадией развития шизофренического процесса, он нередко постепенно переходит а параноидный синдром в течение того же обострения или возникает при повторном обострении заболевания.

Параноидный бредовой синдром. Бредовое состояние, обозначаемое термином «параноидный бред», может представлять собой синдром любого психического заболевания (возникшего и протекающего без ведущей роли помрачения сознания) или период, стадию прогрессирующего шизофренического психоза.

Параноидный синдром — это «первичный», «интеллектуальный» развивающийся бред, характеризующийся непомраченным сознанием; интерпретативными построениями, структурной целостностью со склонностью к генерализации бредовых переживаний, включением сенсорных нарушений в виде иллюзий, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, сюжетно связанных с бредом. Основными психопатологическими особенностями параноидного бреда можно признать: «первичность», преобладание бредовых идей при полном отсутствии (в отличие от паранойяльного бреда) логических оснований для бредовых построений, суждений и умозаключений; отсутствие зависимости содержания бредовых идей от мыслей больного, а также относительная независимость содержания бредовых идей от событий, происходящих вокруг и имеющих отношение к больному; невозможность установить или предположить источник (повод, посылку) бредовой концепции и неспособность больного после наступления ремиссии указать на такой источник; наличие иллюзорных, галлюцинаторных, псевдогаллюцинаторных переживаний, по содержанию соответствующих бреду; наличие интимной связи галлюцинаторных и бредовых феноменов с механизмом психического автоматизма или, вернее, возникновение и формирование иллюзий, галлюцинаций, бреда по механизму психического автоматизма.

Обычно к параноидным относят идеи преследования, физического воздействия, причинения морального ущерба, тяжелой болезни.

П. Б Ганнушкин (1904) к параноидным идеям причисляет бред помилования у осужденных на долгий срок, индуцированное помешательство и бред тугоухих Последний он рассмат

Источник: Рыбальский М. И., «Бред.» 1993

А так же в разделе «Паранойяльный, параноидный, парафренный синдромы »