Фенотипические проявления хромосомных аберраций во II триместре беременности значительно более многообразны (табл. 8.2). У некоторых плодов с хромосомным дисбалансом отмечаются изолированные, у большинства — множественные пороки различных органов и систем, однако их частота и спектр варьируют в широком диапазоне. Согласно обобщенным мировым данным (табл. 8.3), частота хромосомных нарушений у плодов с изолированными пороками развития, такими как вентрикуломегалия, голопрозэнцефалия, расщелины лица, врожденные пороки сердца и многие другие возрастает в среднем в 5-10 раз при их сочетании с другими УЗМ.
Различная степень повторяемости отдельных пороков и УЗМ при различной хромосомной патологии послужила поводом для разработки балльной оценки риска хромосомной патологии в зависимости от типа УЗМ. Наибольшую диагностическую значимость (коэффициент 2) имеют
Таблица 8.2. Наиболее частые эхографические маркеры, регистрируемые во втором триместре беременности у плодов с распространенными геномными мутациями [787]

Ультразвуковой маркер/порок развития	+21	+ 18	+ 13	3n	45,Х
Брахицефалия	+	+	+	-	+
Клубникообразная форма головки	-	+	-	-	-
Микроцефалия	-	-	+	-	+
Голопрозэнцефалия	-	-	+	-	-
Вентрикуломегалия	+	+	-	+	-
Кисты сосудистых сплетений	+	+	-	-	-
Киста задней черепной ямки	+	+	+	-	-
Аномалии большой цистерны	+	+	+	-	-
Синдром Денди-Уокера	-	+	-	+	-
Агенезия мозолистого тела	-	+	-	+	-
Расщелина губы и неба	-	+	+	-	-
Лицевые дефекты	+	-	+	+	-
Микрогнатия	-	+	-	+	-
Кистозная гигрома	-	+	-	-	+
Избыточная шейная складка	+	+	+	+	-
Миеломенингоцеле	-	+	-	+	-
Дефекты нервной трубки	-	+	+	+	-
Пороки сердца	+	+	+	+	-
«Гольфный мяч»	+	-	+	-	-
Диафрагмальная грыжа	-	+	+	-	-
Отсутствие эхотени желудка	+	+	-	-	-
Атрезия пищевода	-	+	-	-	-
Атрезия 12-перстной кишки	+	-	-	-	-
Омфалоцеле	-	+	+	-	-
Гиперэхогенный кишечник	+	-	-	+	-
Пиелоэктазия (умеренный гидронефроз)	+	+	+	-	+
Аномалии почек	+	+	+	+	-
Асцит/отек плода	+	-	-	-	+
Расширение угла подвздошных костей	+	-	-	-	-
Аплазия/гипоплазия лучевой кости	-	+	-	-	-
Укорочение конечностей	+	+	-	+	+
Клинодактилия и гипоплазия средней фаланги мизинца	+	-	-	-	-
Перекрещенные пальцы	-	+	-	-	-
Клешневидная кисть	-	+	-	-	-
Постаксиальная полидактилия	-	-	+	-	-
Синдактилия	-	-	-	+	-
Сандалевидная стопа	+	-	-	-	-
Стопа-качалка	-	+	+	+	-
Эквиноварусная деформация стоп	+	+	-	+	-
Деформации пальцев ног	-	-	-	+	-
Задержка роста плода	-	+	-	+	-
Маловодие	-	-	-	+	-
Многоводие	-	+	-	-	-
Аномалии плаценты	-	-	-	+	-
Единственная артерия пуповины	+	+	+	-	-

Таблица 8.3. Частота хромосомной патологии у плодов с изолированными и множественными пороками развития, обнаруженными при УЗИ во втором триместре беременности

Аномалия развития	Изолированный признак		При сочетании с другими
	Собственные данные	Данные литературы [1781	Собственные данные	Данные литературы [1781
Вентрикуломегалия	0 % (0/4)	2 %	53 %(8/15)	17 %
Голопрозэнцефалия	0 % (0/2)	4 %	67 % (4/6)	39 %
Кисты сосудистых сплетений	0 % (0/71)	1 %	19 % (11/58)	48 %
Расщелины лица	33 % (1/3)	0 %	63 % (5/8)	51 %
Гигрома шеи	85 % (6/7)	52 %	44 % (4/9)	71 %
Избыточная шейная складка	17 % (1/6)	19 %	12 % (2/26)	45 %
Диафрагмальная грыжа	100 % (1/1)	2 %	33 % (1/3)	49 %
Пороки сердца	25 %(1/4)	16 %	41 % (9/22)	64 %
Гиперэхогенный фокус в желудочках сердца («гольфный мяч»)	21 % (3/14)	0,80 %	7 %(2/30)	-
Гидроторакс	-	-	80 % (8/10)	-
Атрезия 12-перстной кишки	50 % (2/4)	38 %	50 % (4/2)	64 %
Гиперэхогенный кишечник	10 % (2/21)	7 %	11 % (5/45)	42 %
Омфалоцеле	0 % (0/8)	8 %	30 % (6/20)	46 %
Пороки мочевыделительной системы	0 % (0/4)	3 %	0 % (0/6)	24 %
Пиелоэктазия	5 % (1/20)	3 %	6 %(3/51)	31%
Г астрошизис	0 % (0/1)	Популяци онная	0 % (0/1)	-
Укорочение трубчатых костей	0 % (0/3)	10 %*	28 % (5/18)	?
Аномальная установка стоп	0 % (0/5)	0 %	30 % (9/31)	33 %
Задержка развития плода	38 % (3/8)	4 %	20 % (5/25)	38 %
Генерализованный отек плода	38 % (3/8)	2-80 %	33 % (5/15)	?
Единственная артерия пуповины	0 %(0/13)	-	21 % (5/24)	-
Многоводие	0 % (0/2)	-	38 % (5/13)	-
Маловодие	12 % (1/9)	-	12 % (4/33)	-
Увеличение межворсинковых пространств/кисты в плаценте	0 % (0/2)	-	33 % (2/6)	-

* Частота при трисомии 21
анатомические пороки и утолщение шейной складки. Другим УЗМ, таким как укорочение трубчатых костей, пиелоэктазия (gt; 3 мм), гиперэхогенный кишечник, эхогенный фокус в желудочках сердца (gt; 2 мм), кисты сосудистых сплетений присвоен коэффициент 1 [178, 787].
Как в нашем исследовании, так и в работах других авторов, у плодов с хромосомными болезнями наиболее часто встречаются аномалии лица и шейного отдела, сердца и магистральных сосудов (табл. 8.4). Реже они затрагивают форму черепа, структуры головного мозга, органы брюшной полости (кишечник и почки). У плодов с наиболее распространенными геномными мутациями наблюдаются различные сочетания отдельных пороков. Характерным маркером хромосомных болезней является объем околоплодных вод. Нередко маловодие может быть единственным маркером, поскольку отсутствие околоплодных вод препятствует исследованию органов и систем плода. Одним из частых дополнительных маркеров хромосомных болезней является аплазия или гипоплазия артерии пуповины. В отдельных случаях отмечаются нарушения плаценты.
Описание фенотипических проявлений хромосомных болезней в последнее время, как правило, ограничено ультразвуковым сканированием во втором, реже в третьем триместрах беременности. Лишь в отдельных случаях оно дополняется патоморфологическими исследованиями плода после искусственного прерывания беременности в поздние сроки, что обусловлено ограниченными профессиональными возможностями патологоанатомической службы для обследования плодов весом менее 500 г.
Учитывая актуальность проблемы фенотипирования плодов с хромосомным дисбалансом, а также отсутствие унифицированных подходов к сопоставлению ультразвуковых и патологоанатомических диагнозов, представляется целесообразным остановиться подробнее на фенотипических проявлениях наиболее частых хромосомных болезней, установленных нами во II триместре беременности. При этом в большинстве случаев наличие УЗМ, включая ВПР, служило показанием к проведению пренатального кариотипирования. Реже оно сочеталось с другими факторами риска (возраст, биохимические маркеры хромосомной патологии и пр.) (см. главу 9). Однако в ряде случаев первичное УЗИ 2-го уровня позволяло обнаружить маркеры хромосомных болезней уже после инвазивной диагностики, а повторное УЗИ после
Таблица 8.4. Ультразвуковые маркеры во II триместре беременности при наиболее часто встречающихся геномных мутациях (собственные исследования)

Аномалии развития	Аномалия кариотипа
	+21	+ 18	+ 13	45,Х	3n
	N = 28	N = 18	N = 5	N = 11	N = 8
Череп и головной мозг
Аномалии формы черепа	-	3	1	1	-
Кисты сосудистых сплетений	-	11	-	-	-
Агенезия мозолистого тела	-	1	-	-	3
Вентрикуломегалия	3	2	3	-	-
Голопрозэнцефалия	-	-	-	1	1
Другие аномалии головного мозга	2	-	3	-	4
Лицо, уши, шея
Лицевые расщелины	-	1	2	-	4
Микрофтальмия/гипертелоризм	-	1	2	-	-
Микрогнатия	2	-	-	-	1
Уплощенный профиль	3	-	-	-	-
Аномалии ушных раковин	1	-	-	-	-
Избыточная шейная складка	9	1	-	-	-
Кистозная гигрома шеи	1	1	-	8	-
Грудная клетка
Гидроторакс	4	1	-	3	-
Диафрагмальная грыжа	-	1	-	-	2
Пороки сердца	4	2	1	1	1
Гиперэхогенный фокус в сердце	3	1	-	-	1
Брюшная полость
Омфалоцеле	-	4	-	1	1
Атрезия двенадцатиперстной кишки	6	-	-	-	-
Гиперэхогенный кишечник	3	1	-	-	3
Аномалии почек	-	1	-	1	2
Конечности
Укорочение трубчатых костей	2	1	-	-	2
Аномалии рук, кистей, пальцев	-	1	2	-	2
Аномалии ног и стоп	1	6	1	-	4
Отек плода (водянка)	2	1	-	3	-
Задержка внутриутробного развития	1	1	-	3	3
Другие пороки у плода	-	-	-	-	3
Аномалии провизорных органов
Околоплодные воды
Маловодие	1	-	-	1	3
Многоводие	4	-	-	1	-
Единственная артерия пуповины	2	-	-	1	2
Увеличение межворсинкового пространства в плаценте	2	-	-	-	-

Таблица 8.5. Число ультразвуковых маркеров при наиболее часто встречающихся хромосомных болезнях у плода во II триместре беременности

Число УЗМ	Аномалия кариотипа
	+21	+ 18	+ 13	45,Х	3n
	N = 23	N = 18	N = 5	N = 11	N = 6
Один УЗМ	7 (30,4 %)	3 (16,7 %)	2 (40 %)	6 (54,5 %)	1 (16,7 %)
Два и более УЗМ	16 (69,6 %)	15 (83,3 %)	3 (60 %)	5 (45,5%)	5 (83,3%)
Наиболее частое число УЗМ	3	2	3	1	3

кариотипирования плода — дополнить список выявленных аномалий развития. Благодаря такому подходу у большинства плодов с хромосомной патологией удалось зарегистрировать более одного УЗМ, за исключением моносомии Х, при которой, в основном, отмечалась кистозная гигрома шеи (табл. 8.5).