Психотропных средств, «идеальных для всех случаев жизни» [Ereshefsky L. et al., 1996, 1997], не существует. Требования к психофармакологическим препаратам для использования в общемедицинской сети существенно отличаются от предъявляемых к медикаментам тех же фармакологических классов (нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов), применяемым в специализированных психиатрических учреждениях.
Выделение психотропных средств, предпочтительных для применения в общемедицинской сети, в отдельную группу можно обосновать следующими аргументами.
Структура психических нарушений, подлежащих терапии в условиях общемедицинской практики (преимущественно легкие,
относительно нестойкие расстройства невротического и/или циклотимического уровня), существенно отличается от болезненных проявлений (как правило, хронически протекающие расстройства более тяжелых психопатологических регистров вплоть до психотических) у пациентов, получающих специализированную помощь в психиатрических диспансерах и больницах.
Психические нарушения, наблюдающиеся у больных в общемедицинской сети, нередко выступают в коморбидности с соматическими заболеваниями, что, в свою очередь, связано с необходимостью модификации психофармакологической терапии.
Лечение психических расстройств в общемедицинской сети чаще проводят врачи общей практики (либо самостоятельно, либо при консультативной помощи психиатра), не обладающие достаточными знаниями в области клинической психиатрии и навыками применения психотропных средств.
Соответственно выделяют психотропные средства первого и второго ряда.
В число препаратов первого ряда включены медикаменты, в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской сети. Это минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов и/или привести к усугублению соматической патологии, ограниченность признаков поведенческой токсичности, в акушерской практике — минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии в период беременности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).
К препаратам второго ряда отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных психиатрических медицинских учреждениях[10]. Медикаменты этого ряда должны давать выраженный психотропный эффект (антипсихотический, тимоаналептический, анксиолитический и др.), несмотря на повышающийся при этом риск побочного (как нейрот- ропного, так и соматотропного) действия, а также неблагоприятных последствий интеракции с соматотропными средствами.
К препаратам первого ряда класса нейролептиков относятся некоторые производные фенотиазина (алимемазин, промазин, перфеназин, тиоридазин), тиоксантена (хлорпротиксен), а также бензамиды (сульпирид)'4. Некоторые из перечисленных нейролептиков применяются в терапии соматической патологии. Сульпирид (эглонил) используют при патологии желудочно-ки- шечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и болезнь «оперированного желудка») [Шатенштейн А.А., 1994]; перфеназин (этаперазин) обладает ан- тиэметическими свойствами; алимемазин (терален) оказывает выраженное гипотензивное действие [Райский В.А., 1988].
К препаратам первого ряда класса транквилизаторов относятся все средства этого класса. Безопасность использования транквилизаторов в общемедицинской сети связана с большим разрывом между терапевтическими и летальными дозами, отсутствием неблагоприятных влияний на деятельность основных функциональных систем организма и интеракции с соматотропными препаратами. Нежелательные эффекты транквилизаторов (чаще это явления поведенческой токсичности — сонливость в дневные часы, нарушения внимания и др.) легко устранимы (перераспределение или снижение суточной дозы препарата).
Препараты класса транквилизаторов дают положительные со- матотропные эффекты. Некоторые из производных бензодиазе- пина уменьшают риск тяжелых желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков как при острой ишемии, так и при реперфузии миокарда [Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1985; Новикова Н.А., Сыркин AJl., 1994; Смулевич А.Б, Козырев В.H., Сыркин А.Л., 1998]. Многие транквилизаторы, включая гидроксизин (атаракс), обладают выраженным антиэметическим свойством, распространяющимся даже на тяжелые, вызванные радиационной терапией или химиотерапией диспептические явления [Triozzi P., Goldstein D., Laszio J., 1988]. Производные бензодиазепина уменьшают желудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты в результате как прямого антихо- линергического, так и центрального седативного и вегетостабили- зирующего эффекта [Дробижев М.Ю. и др., 1998; Ban TA, 1980].
К препаратам первого ряда класса ноотропов относятся все средства этого класса. Ноотропы не оказывают негативного влияния на функции внутренних органов, не обнаруживают признаков поведенческой токсичности, не вступают во взаимодействие с соматотропными препаратами, безопасны при передозировке; их применение может сопровождаться лишь незначительным снижением порога судорожной готовности и транзиторными нарушениями сна. Ноотропы дают ряд положительных нейротроп- ных и соматотропных эффектов, используются в реанимационной практике, при острой церебральной патологии (инсульты, коматозные состояния), мигрени и других алгических синдромах, при купировании ряда побочных эффектов психофармакотерапии и осложнений электросудорожной терапии.
Ниже представлены отнесенные к препаратам первого и второго ряда транквилизаторы, нейролептики и антидепрессанты. Характеристика последних обсуждается отдельно.
Психотропные средства первого и второго ряда
:              Препараты              второгоряда              '
Транквилизаторы
Производные бензодиазепина:
Алпразолам (ксанакс); бромазепам (лексотан); диазепам (реланиум), клоназепам (антелепсин); дикалий клоразепат (транксен); лоразепам (ативан); медазепам (рудотель); мидазолам (дормикум)*; нитразепам (радедорм)*; оксазепам (нозепам, тазепам); тофизопам (грандаксин); триазолам (хальцион)*; феназепам; флунитразепам (рогипонол)*; хлордиазепоксид (элениум)
Разных химических групп: гидроксизин (атаракс); мепробамат (андаксин); зопиклон (имован)*, золпидем (ивадал)***
Антидепрессанты
СИОЗС: флуоксетин (прозак, портал); сертралин (золофт); пароксетин (паксил); флувоксамин (феварин); циталопрам (цип рамил)
ССОЗС: тианептин (коаксил)