Антидепрессанты первого ряда применяются при широком круге аффективных расстройств, наблюдающихся в общемедицинской сети — при нозогенных, соматогенных, реактивных, эндогенных депрессиях и дистимиях. Препараты этого ряда обладают избирательной психотропной активностью (элективным клиническим эффектом), обеспечивающей им предпочтительное воздействие на проявления позитивной и негативной эффективности.
При депрессиях с преоблэдзнием явлений позитивной эффективности (тоска, тревога, соматизировэнные рэсстройствэ, сниженнэя сэмооценкэ, идеи вины) нэилучшие результэты дают пирэзидол, тиэнептин (коэксил). Эти препэраты с успехом используют при рекуррентных, дистимических, истерических, тревожных, ипохондрических депрессиях.

21. Необратимые ингибиторы МАО в настоящее время в клинической практике применяются крайне редко, что связано с рядом соматических противопоказаний, большим числом осложнений, несовместимостью с другими антидепрессантами, диетическими ограничениями

Пиразидол — оригинальный отечественный препарат тетра- циклической структуры (синтезирован во ВНИИХФИ М.Д. Маш- ковским и Н.И. Андреевой в 1975 г.), показан при вегетативных, соматизированных депрессиях, при гипотимических состояниях с преобладанием анксиозных и фобических расстройств. Применение препарата в суточных дозах 100-200 мг, как правило, не сопровождается побочными эффектами.
Все более широкое применение среди, указанных средств находит тианептин (коаксил) — антидепрессант новой генерации, по химической структуре относящийся к атипичным трицикпичес- ким тимоанапептикам. Основной механизм действия препарата уникален: в отличие от большинства антидепрессантов, тианептин не блокирует, а напротив, стимулирует обратный захват серотонина (рис. 8). Показано, что тианептин увеличивает количество и длину апикальных дендритов пирамидальных клеток гиппокампа, а также понижает реактивность гипотапамо-гипофизарно-ад- ренаповой системы в ответ на стресс [Watanabe Y., Gould E., Daniel D.C. et al., 1992; Delbende С., Bunel T.D., Tarozzo G., 1994]. Предполагается, что такой механизм лежит в основе быстро начинающегося антидепрессивного эффекта, оригинального про- тивотревожного и антистрессового действия. В отличие от традиционных ТЦА тианептин обладает селективностью: не оказывает клинически значимого влияния на рецепторы а- и р-адренергиче- ские, допаминовые, серотониновые, глютаминовые, бензодиа-

Рис. 8. Химическая структура и механизм действия тианептина (коаксила). -К— — не воздействует на соответствующие рецепторы
зепиновые, мускариновые, гистаминовые, кальциевые каналы, что обеспечивает особенно благоприятную переносимость и безопасность препарата. Тианептин назначается в средних дозах 37,5-50 мг/сут.
В результате систематического анализа эффективности тиа- нептина, проведенного в отделе по изучению пог раничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и в межклиническом психосоматическом отделении MMA им. И.М. Сеченова, установлено, что препарат обладает широким спектром клинической активности (сочетание антидепрес- сивного, противотревожного (анксиолитического) и рединамизирующего действия). Установлено также, что тианептин может применяться при коморбидности аффективных расстройств с тяжелыми соматическими заболеваниями.
По выраженности антидепрессивного действие умеренных депрессиях, которые преимущественно общемедицинской практике, тианептин не уступает тидепрессантам. Эффективность тианептина при состояниях с выраженными соматовегетативным^,
ми, апгическими и конверсионными расстройстве ми превышает 70%. При этом длительная терапия приводит к снижению частоты обострений (до 6% через 6 мес) и рецидивов депрессии (до 12% через 18 мес) [DaleryJ., Dagens-LafantV., de Badinal С., 1997].
Одновременно проявляется характерная особенность действия тианептина — противотревожный эффект, отличающийся от анкси- олитических свойств стандартных ТЦА. Если при использовании ТЦА купирование сопутствующей депрессии тревожной симптоматики сопровождается выраженными явлениями поведенческой токсичности (сонливость, психическая и двигательная заторможенность, нарушения внимания и пр.), то терапия тианептином приводит к редукции тревожных расстройств без побочн ых эффектов, а ее результаты клинически сопоставимы с действием транквилизаторов. При этом тианептин оказывает отчетливое нормализующее воздействие при свойственном депрессиям интелле актуальном торможении (нарушения внимания, памяти и мышления) без признаков стимулирующего действия — повышения моторной активности или ощущения нервозности, взбудораженности и нарушений сна.
Тианептин безопасен при терапии депрессий у больных сер- дечно-сосудистой патологией [Дробижев М.Ю. и др., 1998]; препарат практически не влияет на артериальное давление, число сердечных сокращений, не вызывает клинически з начимой орто-
статической гипотензии, не изменяет уровень сахара крови, гематологические показатели.
Терапевтическое действие тианептина при аффективных расстройствах, сочетающихся с функциональными (синдром раздраженной толстой кишки) и органическими нарушениями желудочно-кишечного тракта, сказывается в первые же дни лечения и неуклонно нарастает на протяжении всего курса терапии [Смулевич А.Б. и др., 1999] — параллельно тимоаналептическо- му обнаруживается и соматотропный эффект, проявляющийся в первую очередь редукцией вегетативных дисфункций и абдоми- налгий. О безопасности тианептина свидетельствуют данные R. Malka, Н. Loo, Н. Ganry и соавт. [1992], с успехом применявших препарат при тревожных депрессиях у больных с циррозом печени и гепатоцеллюлярной недостаточностью.
Тианептин эффективен и безопасен при депрессиях пожилого возраста [Андрусенко М.П., Шишенин B.C., Яковлева О.Б.,

1999. и, в частности, у женщин в период менопаузы [Chaby L., Grinsztein A., Weitzman J.J. et al., 1993]. Положительные результаты, проявляющиеся прежде всего редукцией гипотимии и улучшением когнитивных функций, наблюдаются при сочетании аффективных, астенических и соматовегетативных расстройств, а также при депрессиях с явлениями невротической тревоги.

В случаях доминирования в клинической картине депрессии негативной эффективности (энергические рэсстройствэ, утрэтэ жизненного тонусэ и психической активности, невозможность концентрации внимания, обедненность воображения) покэзэны серотонинергические энтидепрессанты (СИОЗС), тормозящие обрэтное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона. Предстэвители группы СИОЗС — флуоксетин (прозэк, продеп, портэл) и циталопрам являются препарэтэми выборэ при эпэтической и энергической депрессии [Вовин Р.Я. и др., 1992; Мосолов С.H., 1995]. Покэзэния к применению циталопрэмэ рэсширяются зэ счет эффективных рэсстройств пожилого возрэстэ, в том числе сосудистых, по- стинсультных депрессий с преобладанием астении, рэстерянно- стью, нэсильственным плачем. Флуоксетин и цитапопрэм нэзнэ- чэют в суточных дозах 20-40 мг. У лиц пожилого возрастэ эффективными могут окэзэться вдвое меньшие суточные дозы.
Положительный эффект при лечении эффективных рэсстройств с преобладанием эпэтии, зэторможенности и энергии нэблюдэет- ся и при применении селективных ИМАО. В чэстности, это селек-
тивный обратимый ингибитор изоэнзима А (ОИМАО-А) моклобе- мид (аурорикс), отличающийся от традиционных ИМАО меньшей токсичностью. Клиническое действие препарата в дозе 300 мг/суг (для терапии резистентных депрессий используются значительно большие дозы — 450-600 мг/оут) обнаруживается на протяжении первых недель лечения. Наряду с характерным для ИМАО влиянием на негативную эффективность моклобемид эффективен при затяжных тревожно-соматизиро!!энных депрессиях [Дробижев М.Ю. и др., 1993; Андрющенко А.В., Колесников Д.Б., 1998].
Некоторые тимоэнэлептики из группы СИОЗС (сертрэлин, флувоксэмин, пэроксетин) способствуют редукции клинических проявлений депрессии, относящихся кэк к позитивной, тэк и к негэтивной эффективности (рис. 9).
Эти препэрэты окэзывэют быстрое лечебное воздействие кэк при тревожных депрессиях, сопровождающихся беспокойством и нэрушениями снэ, тэк и при депрессиях с преоблэданием двигательного торможения, явлениями энгедонии и психической энесте- зии. Антидепрессэнты группы СИОЗС применяются при дистимиях, циркулярных, реэктивных, нозс генных и послеродовых депрессиях, при эффективных симптомокомплексах, выступающих при органических порэжениях ЦНС, сомэтических зэболеваниях, в рамках синдрома предменструального дисфорического рэсстройствэ.
При выборе препэрэтов для лечения легких депрессий, протекающих на субсиндромапьном гипотимическом уровне (стертые, ма-

Рис. 9. Препараты первого ряда при депрессиях различной структуры
скированные, соматизированные, вегетативные депрессии), учитывается не интенсивность тимоаналептического действия (как при тяжелых депрессиях) и не избирательность по отношению к отдельным структурам патологического аффекта (как при депрессиях средней тяжести), а индивидуальная чувствительность к тому или иному антидепрессанту. Большое значение придается также минимальной выраженности поведенческой токсичности и побочных эффектов. Для терапии субсиндромальных, психопатологически недифференцированных депрессий можно считать адекватными антидепрессанты различной структуры, сочетающие мягкий тимоана- лептический эффект с хорошей переносимостью (тианептин, пира- зидол, сертралин, флувоксамин, пароксетин, миансерин и др.).
Миансерин (леривон) по спектру психотропной активности относится к «малым» антидепрессантам [Мосолов С.Н., 1995]. Благодаря мягкому тимоанапептическому эффекту и удобству дозирования (назначается 1 раз в сутки, чаще перед сном, в дозах 15-60 мг), может применяться в амбулаторной практике (маскированные, соматизированные депрессии). Исследование миансери- на, проведенное в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств [Смулевич А.Б. и др., 1997], а также данные других авторов свидетельствуют о возможности применения препарата для лечения депрессий у больных с соматической патологией (ИБС, гипертензия и др.). Миансерин не влияет на артериальное давление, частоту сердечных сокращений, в период терапии не отмечается значимых нежелательных взаимодействий с широким кругом соматотропных средств.
Комбинированная психофармакотерапия
Депрессивные состояния, особенно атипичные, стертые формы, могут образовывать коморбидные связи с другими психопатологическими образованиями. Такие сочетания обычно выступают в рамках смешанных состояний в результате присоединения аффективных расстройств противоположного (маниакального) полюса. Возможно также перекрывание депрессивных симптомокомплексов психопатологическими проявлениями других рядов. В общемедицинской сети такие коморбидные соотношения чаще всего реализуются путем присоединения (или обострения в связи с манифестацией аффективной фазы) к депрессивным обсессивно-фобических (панические атаки, ипохондрические фобии, навязчивости повторного контроля и т.д.), соматоформных (соматовегетативные симптомокомплексы, ал- гии), ипохондрических (невротическая ипохондрия) расстройств, а также конверсионных (истерических) проявлений.
Коморбидная психическая патология в картине депрессий в ряде случаев требует комбинированной терапии, поскольку спектр действия того или иного антидепрессанта может оказаться недостаточным для купирования всех проявлений сложного аффективного синдрома. При лечении в учреждениях общемедицинской сети наиболее приемлемыми и безопасными комбинациями психотропных средств представляются сочетания антидепрессант + транквилизатор и антидепрессант + ноотроп. Реже используется комбинация антидепрессант + нейролептик (применяются преимущественно нейролептики первого ряда, не дающие экстрапирамидных и других тяжелых побочных эффектов).
Так, при смешанных состояниях, когда депрессия протекает с преобладанием тревоги и раздражительности (депрессивная или тревожная мания), наряду с антидепрессантами (тианептин, серт- рапин, пароксетин и др.) чаще всего используются транквилизаторы — производные бензодиазепина (феназепам, диазепам, хлор- диазепоксид и др.), назначаемые внутрь в дозах, не превышающих средние. В этих случаях производные бензодиазепина обеспечивают сравнительно быструю редукцию тревожного и дисфоричес- кого аффектов, сопутствующих собственно депрессивному, что обеспечивает комплексное терапевтическое воздействие. При выраженном психомоторном беспокойстве показано парентеральное введение транквилизаторов (если психопатологические расстройства приобретают форму ажитированной депрессии, можно вводить ТЦА совместно с бензодиазепинами внутривенно капельно).
По данным ряда авторов [Nutt D. et al., 1997], при одновременном назначении антидепрессантов (СИОЗС, ТЦА) и бензоди- азепинов эффективность терапии повышается в результате взаимного потенцирования психотропной активности препаратов обоих психофармакологических классов[12].
При депрессиях с явлениями идеаторного возбуждения (депрессия со скачкой идей) целесообразно сочетание антидепрессантов с нейролептиками (сульпирид, рисперидон, оланзапин).
Комбинированная терапия депрессий с преобладанием негативной эффективности (апатические, адинамические депрес
сии) предполагает сочетанное применение антидепрессантов с ноотропами.
Необходимость в сочетанном применении психотропных средств может возникнуть при лечении астенических депрессий. Вялость и сонливость в дневные часы нередко сочетаются при этом типе аффективных расстройств с инсомнией (трудности засыпания, поверхностный, прерывистый сон).
В этих случаях наряду с препаратами активизирующего действия (СИОЗС и др.) в вечернее время можно использовать транквилизаторы, обладающие гипнотическими свойствами (бромазе- пам, феназепам и др.). Положительный эффект достигается также при присоединении антидепрессантов, купирующих явления астенической гиперестезии и улучшающих ночной сон — ССОЗС (тианептин-коаксил), СИОЗС (флувоксамин-феварин) и др.
Выбор препаратов при коморбидности собственно аффективных проявлений с симптомокомплексами других психопатологических рядов, в частности с обсессивно-фобическими расстройствами, во многом определяется взаимодействием составляющих депрессивного синдрома [Дубницкая Э.Б., Андрющенко А.В., 1999]. Коморбидные соотношения в этих случаях подразделяются на 3 типа: поглощающий, синергичный и автономный.
При первом из них обсессивно-фобические расстройства (депрессивные руминации, навязчивые идеи самообвинения, фобии контрастного содержания, представляющие проекцию идей греховности — страх убить ребенка или другого ближайшего родственника) являются составной частью гипотимии, выступают в качестве производных от депрессии, «вторичных» симптомокомп- лексов. Поскольку обсессивно-фобические расстройства при этом типе коморбидности полностью «поглощены» депрессией, необходимости в расширении психотропной активности за пределы возможностей тимоаналептиков не возникает. Лечение проводится в режиме монотерапии антидепрессантами.
Синергичный тип коморбидности с обсессивно-фобическими расстройствами отражает присоединение к депрессии (или обострение в период очередной фазы) относительно независимых, но обнаруживающих аффинитет к аффективным расстройствам фобий. Речь идет прежде всего об ипохондрических фобиях (панические атаки, кардио-, инсульто-, танатофобия), выступающих в качестве определяющих содержательный комплекс ипохондрических и тревожных депрессий феноменов. В соответствии с усложнением клинической картины обсессивно-фобическими расстройствами, образующими с депрессией общие симптомы, комбинированная терапия ограничивается присоединением к антидепрессантам транквилизаторов (алпразолам, лоразепам, феназепам и др.), как правило, эффективных при тревожных опасениях ипохондрического содержания.
При коморбидности автономного типа взаимодействие реализуется в пределах аффективных и полностью независимых от них обсессивных симптомокомплексов. Прежде всего это фобии экстракорпоральной угрозы (мизофобия; стргх проникновения в организм патогенных веществ — ядов, стекта, металлической пыли и пр.; нозофобия — страх заражения опасными инфекциями, включая СПИД; агорафобия и др). Фобии этого типа обнаруживают аффинитет не к аффективным, а к навязчивым расстройствам (система защитных ритуалов при нозофобии, агорафобии и страхе проникновения патогенных веществ; навязчивости повторного контроля при мизофобии). Формирующийся таким путем сложный обсессивно-фобический комплекс не образует общих симптомов с аффективными расстройст зами и, соответственно, резистентен к антидепрессантам.
Комбинированная терапия при коморбидности этого типа предусматривает сочетание антидепрессантов не только с транквилизаторами (парентеральное, в том ч/юле внутривенное капельное введение диазепама; алпразолам или лоразепам), но и с нейролептиками (сульпирид, хлорпротиксен, рисперидон, оланзапин, галоперидол и др.).