Ведущим методом лечения депрессий в поликлиниках и больницах общемедицинской сети, как уже говорилось выше, является психофармакотерапия [Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю.,

1998. . Наряду с медикаментами можно использовать и психотерапию с элементами психокоррекции.

Проводимая совместно с лекарственным лечением психотерапия преимущественно симптоматическая, она помогает снизить тревожность, отвлечь внимание от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу. Значительно реже, преимущественно при неглубоких психогенных (но- зогенных) депрессиях, соучастие в их генезе неразрешенных ин- трапсихических конфликтов и недостаточность психологических средств их переработки позволяют использовать психотерапию как собственно патогенетический метод лечения.
Однако основное место в арсенале лечебных воздействий принадлежит антидепрессантам. Как показало специально проведенное нами исследование [Смулевич А.Б. и др., 1999], большинство больных с депрессиями в многопрофильном стационаре общего типа нуждаются в назначении тимоаналептиков. Пациенты, которым показаны антидепрессанты, составляют 21,2% всех госпитализированных. В зависимости от клинических проявлений аффективных расстройств (особенно при резистентных депрессиях, когда монотерапия антидепрессантами не дает результатов) можно использовать и препараты других психофармакологических классов'5.
Необходимо также помнить, что в условиях общемедицинской сети следует назначать минимум психотропных средств (1—2 лекарства). Это связано с возможной интеракцией психотропных средств, не всегда известной врачу общей практики, а также вероятностью побочных эффектов. Одно- или двукратный прием медикаментов, не нарушающий существенным образом распорядка дня пациентов и не препятствующий профессиональной деятельности, наиболее целесообразен в лечебных учреждениях общего типа и особенно в амбулаторных условиях.
Эффективность терапии зависит не только от свойств препарата (спектр психотропной активности), но и от способа его введения, дозы, режима приема и таких, казалось бы, менее очевидных факторов, как отношение больного и его родственников к проводимому лечению.
При подборе лекарств необходимо учитывать прошлый опыт больного (при эпизодах психических расстройств в анамнезе), а также сведения об особенностях реакции на терапию его близких родственников'6.
Нейрохимические механизмы, на которые воздействуют антидепрессанты, обладают инертностью; в связи с этим тимолеп- тический эффект в ряде случаев развивается постепенно. Это обстоятельство необходимо иметь в виду и не прерывать терапию, если ее результат не обнаруживается в первые же дни.
При достижении желаемого эффекта суточные дозы препарата снижают постепенно: резкое снижение доз или отмена препарата может спровоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния. В ряде случаев даже при полной редукции аффективных расстройств необходимо продолжать лечение. При циркулярных (рекуррентных) депрессиях (с учетом тяжести, длительности и кратности депрессивного эпизода), дистимиях, а также затяжных депрессивных состояниях другого генеза для профилактики обострений показан длительный (2-6 мес и более) прием психотропных средств в поддерживающих дозах.
При выборе методики лечения в каждом отдельно взятом случае необходимо опираться на следующие критерии:
Общие (свойства препарата)

• Спектр психотропной активности
• Эффективность при предыдущих депрессивных эпизодах у пациента или его близких родственников
• Удобство титрации доз

Индивидуальные

• Возраст пациента
• Толерантность (индивидуальная чувствительность) к психофармакологическим препаратам
• Предпочтения пациента

Общую схему дозирования обычно определяет период полувы-
ведения препарата (время, в течение которого из организма выводится половина принятой дозы препарата). Однако индивидуальные особенности пациента вносят серьезные поправки в схему терапии, поэтому порядок приема препаратов может различаться у разных больных и меняться в ходе лечения одного и того же больного.
Подбор адекватной дозы тимоаналептиков остается одним из наиболее сложных вопросов терапии депрессий. Рекомендации, содержащиеся на этот счет в инструкциях по применению того или иного средства, дают лишь самые общие сведения о «терапевтическом окне», основанные на усредненных данных, полученных в процессе клинических испытаний. При этом не учитывается ни индивидуальная чувствительность, ни возможность коморбидной патологии внутренних органов, определяющей соматическое состояние пациента. В общей практике, особенно при сочетании аффективной и соматической патологии, суточные дозы антидепрессантов должны быть ниже используемых в психиатрии.
Суточные дозы психотропных средств (препараты первого ряда) для терапии больных общемедицинской сети (в мг)

^ггидеорессанть! J т ! ^ ~	¦ ^ Дозы
СИОЗС
флуоксетин	20
флувоксамин	50-100
сертралин	50-100
пароксетин	20
циталопрам	20
ссозс
тианептин	25-37,5
БЦА
миансерин	30-60
ОИМАО-А
моклобемид	300
пиразидол	100-150
Производные аденозилметионина
S-аденозилметионин	600-800

Производные бензодиазепина
диазепам              10-30*

хлордиазепоксид	0 1 о *
бромазепам	4-6
нитразепам	5-10
лоразепам	2-4
феназепам	1-2
Производные триазолобензодиазепина
альпразолам	1-2
триазолам	0,25-0,5
мидазолам	7,5-15
Гетероциклические производные
зопиклон	7,5
золпидем	10
Производные дифенилметана
гидроксизин	25-75
Фенотиазины
промази н	25-75
алимемазин	10-45
перфеназин	2-12
Ксантены и тиоксантены
хлорпротиксен	15-45
флупентиксол	0,5-1
Бициклические производные
рисперидон	0,5-1**
Атипичные трициклические производные
оланзапин	5-10**
Производные бензамидов
сульпирид	50-300
тиаприд	150-300
* При терапии пациентов пожилого возраста не рекомендуется превышать указанные
минимальные дозы; ** по предварительным данным.

При необходимости увеличения суточной дозы препарата ее повышение (титрация) проводится постепенно при тщательном контроле изменений как в психической, так и в соматической сфере.
В процессе терапии не только подбирают адекватные дозы, но и при необходимости меняют антидепрессант. Такая необходимость возникает при отсутствии эффекта или недостаточной эффективности проводимой терапии. В подобных случаях назначается препарат с иным механизмом действия.
Одним из показаний к смене схемы терапии служит появление признаков поведенческой токсичности. Они требуют снижения доз или использования рекомендуемых в подобных случаях средств.
Способ введения антидепрессанта определяется состоянием больного. При остром, нередко наблюдающемся при органических заболеваниях ЦНС, симптоматических и послеоперационных психозах дебюте аффективных нарушений с тревогой и двигательным беспокойством, в случаях депрессий с выраженным угнетением и суицидальными мыслями, а также при аффективных фазах и дистимиях, резистентных к терапии, показано парентеральное (внутривенное струйное, капельное; внутримышечное) введение антидепрессантов, обеспечивающее наиболее быстрый и мощный психотропный эффект, или парентеральное введение в сочетании с приемом препаратов внутрь. Такие методики терапии используют преимущественно в специализированных психиатрических клиниках; при проведении интенсивной психофармакотерапии в стационарах общего типа она осуществляется при обязательном участии психиатра. Однако в большинстве случаев (поскольку в практике врача-интерниста преобладают неглубокие аффективные расстройства) лекарства назначают внутрь (в таблетках, драже, капсулах, каплях).