Дистимия (невротическая депрессия, депрессивный невроз)

• затяжная, униполярная, принимающая хроническое течение (длительностью не менее 2 лет) непсихотическая депрессия. Дистимия чаще всего начинается в молодом возрасте, хотя дебют заболевания возможен в среднем и инволюционном возрасте. Клиническую картину дистимии отличают минимальная выраженность витальной гипотимии и преобладание соматовегета- тивных и патохарактерологических симптомокомплексов. После 2 лет, в течение которых персистируют стертые аффективные расстройства, к дистимии могут присоединяться более выраженные депрессии. В этих случаях говорят о двойной депрессии.

Соответственно по особенностям соотношения с большой депрессией выделяют следующие варианты течения дистимии.
Варианты динамики дистимического расстройства
Дистимия с единственным большим              ,
депрессивным эпизодом (двойная депрессия)                            -
Дистимия с повторными большими                 I—I              I—Г"
депрессивными эпизодами (двойная депрессия)
Дистимия без большого депрессивного              I
эпизода («чистая» дистимия)
Аффективные проявления (угнетенное настроение, пониженная самооценка, пессимизм) обычно перекрываются с сомато- формными или личностными расстройствами. В соответствии с этим выделяют два основных типа дистимии[7]: соматизирован- ную и характерологическую.
Необходимо подчеркнуть, что у пациентов общемедицинской сети, по данным A. Lobo и соавт. [1996], чаще встречается сома- тизированная дистимия.
Катестетическая (соматизированная) дистимия [Колюцкая Е.В., 1993]. В клинической картине уже на инициальных этапах доминируют соматовегетативные и астенические симптомокомплексы. Типичны жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиения, одышку, запоры, слезливость, плохой сон с частыми пробуждениями. Собственно аффективные проявления лишены витальности («матовая тоска» без первичного чувства вины и идеаторного торможения) и отличаются преобладанием тревоги и подавленности. Аффективные симптомокомплексы (угнетенное настроение, пониженная самооценка, пессимизм и др.) тесно связаны с сомато- формными расстройствами, интегрированными в структуру депрессивного синдрома, и субъективно оцениваются как следствие постоянного физического недомогания. В ряде случаев перекрывание аффективных и соматоформных расстройств приводит к формированию общих симптомов. При этом подавленность, тоскливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области гортани или кишечника, «леденящий холод» под ложечкой, «щемящий овал» в эпигастрии).
На первых этапах интенсивность дистимического аффекта, а также тревожные опасения за свое здоровье, сочетающиеся с внутренним напряжением, бессилием, массивными вегетативными расстройствами (тахикардия, дисгидроз, головокружения, тремор, потливость, абдоминальный дискомфорт) колеблются в связи с меняющимися условиями жизни, возникновением либо разрешением конфликтов. В дальнейшем (по мере хронифика- ции состояния) снижается острота тревожных и аффективных расстройств, внешние события все меньше сказываются на динамике клинических проявлений.
При этом определяются два основных направления развития болезненных проявлений. В одних случаях на первый план выступают явления астении (тревога и беспокойство замещаются снижением активности с чувством физического бессилия, напряженность — вялостью). Усиливается склонность к самощаже- нию, экономии сил. В других случаях доминирующими становятся явления невротической ипохондрии. Расширяется круг аномальных телесных ощущений (сенестезии, дизэстетические кризы). Стойкие патологические телесные сенсации поддерживают готовность к обостренному самонаблюдению и сопровождаются усилением фобий ипохондрического содержания (кардио-, кан- церо-, нозофобии).
Характерологическая дистимия [Akiskal H.S., 1983]. Дебют аффективных расстройств нередко связан с психогенной провокацией. На первом плане в клинической картине стоят психопатические проявления драматического кластера (в его пределах классифицируются личностные девиации гистрионного, нарцис- сического, «пограничного» типов) — демонстративность, мани- пулятивное поведение, вспышки эксплозивности. Вся ответственность за неблагоприятные жизненные события, предшествовавшие возникновению депрессии и первоначально составлявшие содержание психогенного комплекса, возлагается на окружающих. В структуре дистимического аффекта преобладают явления дисфории: брюзжание, сварливость с недовольством и придирчивостью. Постепенное перекрывание аффективных и личностных расстройств начинается уже в дебюте заболевания. Мрачный пессимизм, «хандра» неотделимы от саркастической оценки действительности и происходящих событий. Явно преувеличенные жалобы на подавленность подкрепляются нарочито скорбной мимикой, стонами, рыданиями и сочетаются с грубыми притязаниями, претензиями, повышенной требовательностью к окружающим, родственникам (истерическая дисфория [Klein D., 1979; Roth М., 1981; Liebowitz M.]). Однако наиболее отчетливо амальгамирование проявлений дисфорического аффекта и патохарактерологических расстройств выступает на отдаленных этапах дистимии. Депрессивные симптомокомплексы становятся «привычными» и субъективно воспринимаются как приобретенные черты характера, которые, по существу, формируют основную составляющую дистимического расстройства [Hirschfeld R., 1990]. Наблюдается и постепенное изменение содержания депрессии, охватывающего теперь все более широкие области (пессимистическая трактовка индифферентных событий, недовольство сложившейся судьбой, негативное отношение к окружающему). Формируется особое мрачно-дисфоричес- кое мировоззрение. В отличие от депрессивных идей несостоятельности, самоуничижения, содержанием идеаторных расстройств становится «комплекс неудачника», образование которого приписывается «сверхчувствительности», неспособности противостоять угнетающим обстоятельствам. «Вектор вины» [Scheid W., 1954] смещается на окружение.
Реактивные (психогенные) депрессии
Реактивные (психогенные) депрессии — группа дезадаптив- ных расстройств, включающая широкий спектр аффективных нарушений, манифестация которых связана с неблагоприятным воздействием психосоциального стресса. При этом свойства психической травмы чаще всего приобретают события («удары судьбы» по К. Schneider), которые и вне рамок психической патологии вызывают депрессивные реакции. Это в первую очередь необратимые утраты — смерть родственников, развод, разрыв или разлука с любимым человеком, а также конфликты на работе, материальные потери — финансовый крах, банкротство и др.
При возникновении реактивных депрессий в связи со следственными мероприятиями или в период тюремного заключения наряду с собственно психотравмирующим воздействием (опасения судебной ответственности, предстоящего наказания, длительной изоляции) существенную роль играют ситуационные факторы: проведение следственных действий, утрата привычных социальных связей, резкая смена жизненного стереотипа.
Для формирования психогенных депрессий наряду с психотравмирующими и ситуационными воздействиями имеют значение и некоторые другие факторы — конституциональное предрасположение, наследственная отягощенность аффективными заболеваниями, возраст, культуральные особенности больных, соматические и психические (органическое поражение ЦНС, шизофрения) заболевания.
На основе критерия длительности выделяют кратковременные (не более 1 мес) и пролонгированные (от 1-2 мес до 2 лет) депрессивные реакции.
Острые депрессивные реакции чаще всего непосредственно связаны с произошедшим несчастьем, внезапным воздействием индивидуально значимой психической травмы. Острая депрессия может дебютировать вслед за транзиторными проявлениями аффективно-шоковой реакции (тревога, бесцельные метания либо двигательная заторможенность, мутизм, психогенная амнезия) и сочетаться с конверсионной и диссоциативной истерической симптоматикой. На высоте аффективных расстройств доминируют глубокое отчаяние, страх, мысли о смерти, нарушения сна и аппетита. Такие состояния, как правило, кратковременны и попадают в поле зрения врача лишь тогда, когда сопряжены с са- моповреждениями или суицидальными попытками.
Пролонгированные депрессивные реакции чаще возникают в связи с длительной стрессовой ситуацией. Спектр клинических проявлений значительно шире, чем при острых депрессивных реакциях. Наряду с подавленностью, слезливостью, мрачным, пессимистическим видением будущего чаще встречаются астенические, астеновегетативные, энергические и ипохондрические проявления.
Для депрессивных реакций характерна концентрация сознания на событиях случившегося несчастья. Тема пережитого приобретает подчас свойства доминирующих представлений. Больные поглощены тягостными воспоминаниями, непрестанно, помимо собственной воли, упрекают себя в том, что не приняли мер для предотвращения несчастья, не обеспечили квалифицированной помощи умирающему, не сделали всего возможного для облегчения его страданий, плохо ухаживали за ним (депрессивные руминации). Содержательный комплекс депрессии не дезактуализируется полностью даже тогда, когда депрессия становится затяжной и более стертой. Достаточно случайного напоминания, чтобы вновь на время усилилась подавленность; даже отдаленные ассоциации могут спровоцировать вспышку отчаяния. Если днем за делами больным удается отвлечься, то ночью пережитая драма еще долго всплывает в кошмарных сновидениях.
Суточные колебания аффекта, типичные для витальной депрессии, при психогенной, как правило, менее выражены.
По мере дезактуализации стресса симптомы депрессии обычно полностью редуцируются, не оставляя после себя никаких патологических изменений, но в ряде случаев обнаруживается тенденция к витализации аффективных расстройств. Проявления психогенной реакции постепенно приобретают свойства эндогенной депрессии (психогенно провоцированные меланхолии — J. Lange, 1928; эндореактивные дистимии — Н. Weitbrecht, 1952; эндогеноморфные депрессии — D. Klein, 1974).
При психогениях наблюдаются депрессии различных типов. Помимо истерической, тревожной, ипохондрической, описанных выше, выделяют также меланхолический (близкий по структуре к циклотимической депрессии), депрессивно-параноидный и другие типы.
Нозогенные депрессии — депрессивные реакции у больных неврологическими и соматическими заболеваниями, детерминированные рядом психологических, социальных, личностных, биологических факторов, включающих объективные параметры телесного заболевания. Частота психогений этого типа в общесоматической сети достаточно высока. Так, большинство депрессивных расстройств, наблюдающихся у больных рассеянным склерозом, как свидетельствуют исследования D. Surridge [1969], R.M. Beretz, G.R. Stephenson [1981], G.P. Melvor и соавт. [1984], относятся к категории психогенных образований.
В ряду клинических проявлений патологии центральной и периферической нервной системы и внутренних органов, влияющих в качестве психогенного фактора на возможность манифестации нозогенных депрессий, — внезапное возникновение либо катастрофическое течение неврологических или соматических заболеваний, реально угрожающих не только трудоспособности, но и жизни пациента (инсульт, острый инфаркт миокарда, астматический статус, злокачественные новообразования). При этом существенное значение приобретают симптомы заболевания, сопровождающиеся телесным дискомфортом (нарушения ритма сердца, боли, одышка, явления бронхоспазма и т.д.), нередко сопряженные с генерализованной тревогой и паническими атаками [Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., 1998].
Среди психологических, а также социальных влияний, способствующих возникновению депрессивных реакций, первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию — высокая субъективная значимость соматического страдания.
Акцентуация на патологии соматической сферы чаще всего связана с гипернозогнозией, выражающейся преувеличением серьезности симптомов заболевания. Так, например, любые изменения ритма сердечных сокращений или дыхания могут сопровождаться у больных ишемической болезнью сердца или бронхиальной астмой тревожными опасениями необратимых изменений в организме или страхом летального исхода. Весьма существенны для ряда пациентов и социальные последствия: снижающие качество жизни ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую активность и профессиональную деятельность.
В других случаях психогенные расстройства являются следствием нарушения образа собственного тела (body image) с сознанием утраты физической привлекательности, ущербности в глазах окружающих. Депрессии рассматриваемого типа формируются либо в процессе болезней, сопровождающихся изменениями внешности, например, после экстракции передних зубов [Luban-Plozza В. et al., 1995], или появлением других физических недостатков вследствие парезов (как осложнение полиомиелита или прогрессирующей мышечной дистрофии), обезображивающих операций (мастэктомия, радикальные хирургические вмешательства в области головы и шеи, колостомия, ампутации конечностей) [Derogatis LR., 1988].
Клинические проявления нозогений в этих случаях наряду с аффективными расстройствами могут включать и социально обусловленные страхи — социофобии (страх появления в обществе и др.), а иногда и сенситивные идеи отношения (идеи физического недостатка, неприятного для окружающих — Ю.С. Николаев, 1949). R. Tolle (1972, 1987, 1993), рассматривая механизм формирования сенситивных реакций у соматически больных, подчеркивает возможность психореактивной переработки, предполагающей осознание пациентом своего заболевания не только как причины нарушения физиологических функций, но и как «постыдного» недостатка, «позорного пятна», свидетельствующего о неполноценности личности. Такие реактивные психологически мотивированные [Bunker Ch., Bridgett Ch.К., 1997] психические нарушения особенно широко распространены среди страдающих кожными заболеваниями. По данным Е. Colon и соавт. [1991], депрессии наблюдаются более чем у 1/3 (39%) лиц с явлениями гнездной алопеции (alopecia areata). «Кожные неврозы» [Wilson E., 1867] наблюдаются и при таких тяжелых хронических дерматитах, как экзема и псориаз.
Нозогенные депрессии с сенситивными идеями отношения наблюдаются и у больных так называемой влажной бронхиальной астмой, как правило, сопровождающейся выделением большого количества мокроты. При посещении людных мест (магазины, выставки, театры) или на работе пациенты замечают «брезгливые» и даже «осуждающие» взгляды окружающих, считают, что они изменили к ним отношение, стараются держаться подальше, «отворачиваются». Указанные сенситивные идеи отношения могут сопровождаться избегающим поведением — отказом от посещения развлекательных мероприятий, общением только с теми лицами, которые знают об «астматическом» происхождении симптомов и «привыкли» к ним.
Систематика нозогенных реакций соответствует разграничению психогенных депрессий в целом. Различают кратковременные и затяжные нозогенные депрессии.
Кратковременные нозогении (их продолжительность не превышает 1-2 мес) чаще связаны с психотравмирующим воздействием госпитализации (страх незнакомого окружения, разлуки с близкими) и манифестируют относительно легкими проявлениями гипотимии — пониженным настроением, преходящей тревогой с беспокойством за свое здоровье, сочетающимися со склонностью к драматизации ситуации, чувством беспомощности, собственного бессилия перед лицом соматического страдания. Кратковременные депрессивные реакции нередко обходятся без лечения, а их обратное развитие происходит по мере редукции проявлений соматического заболевания и восстановления трудоспособности.
Затяжные нозогенные депрессии (их продолжительность может превышать 6-12 мес), как правило, связаны с психотравмирующим воздействием длительной болезни (персистирующие или часто повторяющиеся субъективно тяжелые симптомы соматического страдания, многократные госпитализации с продолжительным лечением, болезненными инвазивными процедурами, сопровождающимися побочными эффектами, утратой трудоспособности, снижением качества жизни). «Почвой» для формирования затяжных депрессивных реакций могут служить личностные девиации с акцентуацией на сфере телесного самосознания, когда преобладают черты тревожной мнительности, склонность к конверсионным и другим соматизированным реакциям. Среди факторов, способствующих персистированию но- зогенных депрессий, — психические заболевания (шизофрения, органические поражения ЦНС и др.), а также реактивные состояния, манифестация которых не связана с соматическим заболеванием.
Затяжные нозогенные депрессии проявляются более выраженными аффективными расстройствами (большая депрессия, дистимия). Их клиническая картина чаще всего соответствует ипохондрической депрессии и включает обсессивно-фобичес- кие симптомокомплексы с навязчивыми мыслями о соматическом заболевании или воспоминаниями о перенесенном оперативном вмешательстве. Наблюдаются также сенситивные расстройства с идеями тягостной для окружающих физической неполноценности, связанной с патологией внутренних органов. Больные упрекают себя в том, что своей беспомощностью причиняют неудобства родным и медицинскому персоналу, являются для них обузой.
В случаях хронификации картина нозогении по психопатологическим проявлениям сближается с эндогеномофными депрессиями; наряду с признаками витапизации аффекта нарастают явления психомоторной заторможенности, расстройства сна и аппетита.