депрессия (от лат. — подавление, угнетение) — психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями. Депрессивная симптоматика негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни.
Систематика депрессий традиционно основывалась на нозологической классификации. Депрессии выделяли в рамках таких форм психических заболеваний, как маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, психогении и другие [Тиганов А.С., 1999]. При этом дифференциация осуществлялась в рамках классической этиологической и клинической дихотомии, определяющей эндогенный или экзогенный характер аффективных расстройств. В соответствии с клиническими особенностями аффективных синдромов определялись основные типы депрессий: простые (меланхолические, тревожные, апатические) и сложные (депрессии с бредом). Среди классических признаков депрессии выделяли чувство витальной тоски, первичное чувство вины, суицидальные проявления и нарушение суточного ритма.
В современной классификации (МКБ-10) основное значение придается вариантам течения депрессии — единственный депрессивный эпизод, рекуррентная (повторяющаяся) депрессия, биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз), циклотимия, дистимия, а также степени их выраженности

• легкая, умеренная, тяжелая депрессия. Центральное место в систематике аффективной патологии занимает категория «ле- прессивный эпизол»(большая депрессия, униполярная или мо- нополярная депрессия, автономная депрессия). Основные диагностические критерии представлены ниже.

Аиагностические критерии депрессивного эпизода
Основные симптомы:

• снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;

•отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;

• снижение энергии и повышенная утомляемость.

Дополнительные симптомы:

• сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
• снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
• идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);

•мрачное и пессимистическое видение будущего;

• идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
• нарушенный сон;
• нарушенный аппетит.

Депрессивный эпизод, как правило, завершается полным выздоровлением (интермиссией) с возвращением к преморбидно- му уровню функционирования. У 20-30% больных в ремиссии отмечается резидуальная депрессивная симптоматика (в первую очередь астеническая и соматовегетативная), которая без адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться (месяцы и даже годы). У 1/3 больных наблюдаются рецидивы, когда заболевание приобретает рекуррентное или фазовое течение — рекуррентный лепоессивный эпизол. При этом депрессивная фаза может смениться аффективным расстройством противоположного полюса — гипоманией (манией). Отдельные симптомы повышенного аффекта могут включаться в картину депрессии.
Ниже схематически представлены варианты динамики большой депрессии.
Варианты динамики большой депрессии
Большая депрессия, единственный эпизод Рекуррентная большая депрессия с неполной ремиссией Рекуррентная большая депрессия с полной ремиссией
Большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода лечения, а также дальнейшего маршрута
оказания медицинской помощи имеет дифференциация депрессий по степени тяжести[2].
Aenpeccuu легкие (субдепрессии), F32.0 по МКБ-10

• основные проявления слабо выражены
• в клинической картине могут проявляться лишь отдельные черты (моносимптомы) — утомляемость, нежелание что-либо делать, ангедония, нарушение сна, ухудшение аппетита

•депрессивные проявления могут быть замаскированы другими психопатологическими расстройствами (тревожно-фобически- ми, ипохондрическими, вегетативными, алгическими и др.). В клинической картине доминирует один симптом (моносимптом) без выраженных проявлений всего аффективного синдрома
Aenpeccuu средней тяжести (умеренные), F32.1 по MKB-10

• основные проявления депрессии выражены умеренно
• снижение социального и профессионального функционирования

Aenpeccuu тяжелые F32.2 по MKB -10

• тяжелые депрессии без психотических проявлений

• доминируют либо тоска, либо апатия, психомоторная заторможенность, тревога, беспокойство, выявляются суицидальные мысли и тенденции
• выраженные нарушения социального функционирования, неспособность к профессиональной деятельности

• тяжелые депрессии с психотическими проявлениями

-бредовые идеи вины, болезни, двигательная заторможенность (вплоть до ступора) или беспокойство (ажитация).
В современной психиатрии существует множество опирающихся на результаты мультидисциплинарных исследований (клинических, биологических, генетических, эпидемиологических, патопсихологических) классификаций депрессий. Уже их простое перечисление — концепция «депрессивного спектра» [Winokur G. et al., 1975; Akiskal H.S. et al., 1983; Cassano G.B. et al., 1988; Goodwin F.K., Jameson K.R., 1990], концепция соотношения элементов в структуре синдрома (простые — сложные депрессии) [Тиганов А.С., 1997], концепция модальности аффекта [Вертоградова О.П., 1980; Вой- цех В.Ф., 1985; Краснов В.Н., 1997], концепция эволюции депрессивного аффекта по стадиям [Пападопулос Т.Ф., 1975; Пападопу- лосТ.Ф., Шахматова-Павлова И.В., 1983; Kreins S.H., 1957], концепция ответа на психофармакотерапию [Мосолов С.Н., 1995; Nelson J. С., Charney D.S., 1981] — показывает, что подходы к систематике депрессий основаны на различных принципах.
Психопатологическая систематика непсихотических депрессий представлена на схеме 1. В соответствии с бинарной (двухуровневой) типологической моделью депрессии [Смуле- вич А.Б. и др., 1997] ее психопатологические проявления подразделяются на позитивную и негативную эффективность[3].
Позитивная (патологически продуктивная) эффективность представленэ в структуре депрессии феноменами круга депрессивной гиперестезии [GriesingerW., 1866] — «психическая гиперестезия (hyperalgesia psychica)» [Корсаков С.С., 1913]. Патологический аффект предельно выражен при витальной (тоскливой) депрессии, осознается как тягостное психическое расстройство и носит особый, протопатический характер.
На клиническом уровне явления аффективной гиперестезии реализуются в форме витальной тоски в ее наиболее типичных, крайних проявлениях. Тоскливый аффект сопровождается манифестацией других составляющих депрессивного синдрома — идей малоценности, самоуничижения, явлений идеаторного и моторного торможения.
Негативная эффективность [Watson D., Clark А., 1984] реализуется явлениями девитализации, психического отчуждения,

Схема 1. Систематика непсихотических депрессий
максимально выраженными при апатической депрессии и сопровождающимися осознанием измененности собственной жизнедеятельности, глубинного неблагополучия.
Соответственно витальная депрессия с преобладанием расстройств круга позитивной эффективности противопоставляется апатической депрессии, при которой доминируют явления психического отчуждения. Анестетическая депрессия, включающая эти полярные проявления, занимает центральное положение.
Признаки позитивной аффективности
Тоска — неопределенное, диффузное (протопатическое) ощущение, чаще в форме непереносимого гнета в груди или эпигас- трии (прекардиальная, надчревная тоска) с подавленностью, унынием, безнадежностью, отчаянием; носит характер психического страдания (душевная боль, мука).
Тревога — беспочвенное неопределенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания; может осознаваться как беспредметное беспокойство.
Интеллектуальное и двигательное торможение — трудности сосредоточения, концентрации внимания; замедленность реакций, движений; инертность, утрата спонтанной активности (в том числе и при выполнении повседневных обязанностей).
Патологический циркадианный ритм — колебания настроения в течение дня с максимально плохим самочувствием ранним
утром и некоторым улучшением состояния в послеобеденное время и вечером.
Идеи малоценности, греховности, ущербности — неотвязные размышления о собственной никчемности, порочности с негативной переоценкой прошлого, настоящего, перспектив на будущее и представлениями об иллюзорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации, неправедности пройденного жизненного пути, виновности даже в том, что еще не совершено.
Суицидальные мысли — психологически невыводимое желание умереть с идеями бессмысленности существования, желательности несчастного случая со смертельным исходом или намерение покончить с собой; могут приобретать характер навязчивых представлений или непреодолимого влечения, упорного стремления к самоубийству (суицидомания).
Ипохондрические идеи — доминирующие представления об опасности (обычно сильно преувеличенной) и бесперспективности лечения соматической болезни, о ее неблагоприятном исходе и социальных последствиях; тревожные опасения (вплоть до фобий), не связанные с актуальным соматическим заболеванием либо адресованные мнимой болезни и относящиеся к функционированию внутренних органов и организма в целом.
Признаки негативной аффективности
Болезненное бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa) — мучительное чувство утраты эмоций, невозможности воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, сострадание, гнев.
Явления моральной анестезии — сознание психического дискомфорта с чувством умственного оскудения, бедности воображения, изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, угасания фантазии, потери интуиции, позволявшей прежде безошибочно улавливать нюансы интерперсональных отношений.
Депрессивная девитализация — чувство ослабления или исчезновения влечения к жизни, инстинкта самосохранения, сома- точувственных влечений (сна, аппетита, либидо).
Апатия — дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса, вялостью, безразличием ко всему окружающему.
Дисфория — угрюмость, брюзжание, ожесточенность, сварливость с претензиями к окружающим и демонстративным поведением.
Ангедония — утрата чувства наслаждения, способности испытывать удовольствие, радоваться, сопровождающаяся сознанием внутренней неудовлетворенности, психического дискомфорта.