понятие «депрессия» охватывает широкий круг психопатологических проявлений, различающихся как по типологической структуре, так и по выраженности и продолжительности аффективных расстройств. На своеобразие клинической картины депрессий влияет их нозологическая принадлежность. Если тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные проявления выступают преимущественно в рамках невротических синдромов, то депрессии наблюдаются не только при аффективной патологии, но и при ряде других заболеваний (психогении — реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации — F43; дисти- мии — невротические депрессии — F34.1; соматогении — симптоматические депрессии; депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин, и т.д.). Соответственно систематика депрессивных состояний включает не только типичные, но и атипичные аффективные синдромы, в том числе и стертые формы, чаще всего наблюдающиеся при затяжном течении заболевания либо при латентных формах патологии.
Типичные аффективные синдромы
Витальная депрессия [Schneider К., 1959] в клинике аффективных расстройств непсихотического уровня обычно определяется стертыми проявлениями меланхолии с беспричинным пессимизмом, унынием, подавленностью. В клинической картине выявляется и большинство подчиненных суточному ритму проявлений позитивной эффективности: тоска, тревога, чувство вины и пр. В отличие от «большой депрессии» эти расстройства не столь стойки и продолжительны. Так, чувство тоски может проявляться периодически на протяжении дня, но в виде кратковременных (от нескольких минут до получаса) эпизодов. Хотя в отдельных случаях в клинической картине формируются сверхцен- ные образования, конгруэнтные знаку аффекта (идеи «больной» совести, моральной ответственности), обычно заниженная самооценка с представлениями о собственной никчемности, непригодности к профессиональной деятельности или семейной жизни не достигает уровня овладевающих представлений и сосуществует с конкурирующими идеями, отражающими реальное положение дел. Признаки идеомоторного торможения могут достигать достаточной выраженности с максимумом в утренние часы, вместе с тем на протяжении дня сохраняется известная активность, большинство больных продолжают работать, выполнять (хотя и с трудом) свои повседневные обязанности.
Для апатической депрессии [Вертоградова О.П., 1980] характерно преобладание явлений негативной эффективности. В клинической кэртине доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонусэ. Сохрэняющэяся активность отчэсти мэскирует нэступивший изъян (внешне обрэз жизни и хэрактер деятельности существенно не меняются), но все поступки как бы лишаются внутреннего смысла, совершэются в силу необходимости, «по привычке», «эвтоматически». Апэтический эффект лишен вырэзительности и сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи, внешне малозэметной зэмедленностью движений, временами достигающей уровня вырэженной экинезии. Депрессия мэнифестирует внезапным чувством отрешенности от прежних желаний, безучастности ко всему окружэющему и собственному положению, отсутствием зэинтересовэнности в результатах своей деятельности, свойственной ранее вовлеченности в события жизни. Изменившееся самоощущение резко контрастирует с доболезненным. Однако неотступные мысли о самоубийстве, побуждающие больных с психотическими депрессиями к многократным, э подчэс и брутальным суицидэльным попыткам, наблюдаются редко. При апатической депрессии (в отличие от тоскливой) витальные рэсстройства, сопряженные с явлениями отчуждения, лишены гиперестетических проявлений. Доминирует не всегда субъективно четко определяемое ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, нарастэющего беспокойства, напряжения, нередко сочетэющегося с вялостью. Нэ первый плэн (хотя и под маской безразличия или даже безу- чэстности к событиям окружэющей жизни) выдвигается мрачная угнетенность, связанная с осознанием происшедших изменений аффективной жизни («синдром потери» по Н. Lenz, 1979).
Анестетическая (деперсонализационная) депрессия [Shafer А., 1880] определяется явлениями отчуждения эмоций (эмоциональной сопричастности), распространяющимися на межличностные отношения (утрата эмоционального резонанса) и явления внешнего мира, а также анестезией соматических функций (изменение телесной перцепции, общего чувства тела, отчуждение сома- точувственных влечений — чувства сна, голода, насыщения, жажды, потеря либидо и потенции). Депрессивное отчуждение может приобретать генерализованный характер с картиной болезненного бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa) в виде мучительного сознания утраты эмоций (нет ни настроения, ни желаний, ни скуки, ни тоски, ни чувств к ближайшим родственникам, даже к собственным детям). Происходящее вокруг не находит отклика в душе, все кажется измененным, неестественным, чужим, отдаленным.
Чаще наблюдаются легкие варианты депрессивной деперсонализации. Отчуждение в этих случаях ограничивается явлениями «неистинности эмоций» [Schilder Р., 1914] (ощущение приглушенности чувств). Доминирует чувство изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, «существования за преградой». Соматопсихическая деперсонализация исчерпывается флюктуирующим, нестойким искажением телесной перцепции с проекцией на отдельный орган или функцию. Анестезия в эмоциональной сфере не достигает кульминации.
Расстройства самосознания с преимущественным вовлечением идеаторной сферы протекают с картиной моральной анестезии [Смулевич А.Б. и др., 1997; Ильина Н.А., 1999]. Явления болезненного отчуждения манифестируют сознанием неудовлетворенности собственной психической деятельностью, «морального уродства» вследствие утраты способности к логическому мышлению, установлению последовательных связей между событиями, усвоению элементарного смысла вещей. Проявления моральной анестезии носят ограниченный характер, не распространяются на сферу чувств и, как правило, сочетаются со склонностью к истерической драматизации своего состояния и заинтересованностью в сострадании. Хотя уровень отчуждения относительно неглубок и проявляется главным образом снижением насыщенности восприятия и воображения, на первый план выдвигаются опасения необратимости наступивших изменений умственной деятельности, постоянные сопоставления с прежними, доболезненными психическими возможностями, возводимыми в ранг идеального совершенства. Симптомокомплексы моральной анестезии отличаются нестойкостью и полностью обратимы по мере обратного развития депрессии. Феноменам отчуждения обычно сопутствует ангедония с утратой чувства наслаждения, способности радоваться, испытывать удовольствие.