Депрессии, формирующиеся в рамках психогенных реакций, объединяются в самостоятельную группу по признаку доминирующего в клинической картине кататимного аффекта и связанного с ним психогенного комплекса, коморбидных с диссоциативными, конверсионными, тревожными и ипохондрическими расстройствами. Интенсивность психогенной депрессии связана с реальной ситуацией. Выделяют истерическую, тревожную, ипохондрическую депрессии[5].
Истерическая депрессия [Фелинская Н.И., 1968] чаще формируется при патологических реакциях горя [Lindemann E., 1944, Parkes С.М., 1965]. Все содержание сознания концентрируется на событиях случившегося несчастья (утрата «значимого другого», разрыв любовных отношений и т.п.). Воспоминания о трагедии приобретают характер овладевающих представлений с ярким воспроизведением траурных церемоний, сцен похорон, разлуки. Все проявления депрессии отличаются драматичностью, иногда приобретая оттенок нарочитости и карикатурности (рыдания со слезами, стонами, заламыванием рук, обмороки). Стремление привлечь внимание окружающих к своему горю нередко сопровождается демонстративным аутодеструктивным поведением (поверхностные порезы, царапины и т.п.) с угрозами или даже попытками покончить с собой («суицидальный шантаж»). Иногда на первый план выступают диссоциативные расстройства с ощущением физического присутствия ставшего жертвой катастрофы близкого человека, «общением» с ним, обменом мнениями, приобретающим форму диалога («фантом» продолжающейся жизни умершего объекта привязанности). При этом, несмотря на признаки подавленности (отличие от витальной депрессии), собственно тоскливый аффект и явления идеаторной и моторной заторможенности выражены незначительно.
Тревожная депрессия [Шостакович Б.В., 1997] формируется в рамках реакций ожидания, связанных с угрозой служебному или общественному положению либо с судебно-следственными действиями. Больные целиком поглощены мыслями о грозящем несчастье (тревога «вперед»), боязливы, угнетены, подавлены. В будущем ни их, ни их близких не ждет ничего хорошего, все рисуется в мрачных красках. В клинической картине преобладают тревожные опасения, нередко сочетающиеся с массивными со- матовегетативными нарушениями. В некоторых случаях (когда причина депрессии — тяжелая болезнь или смерть супруга либо близкого родственника, оказывавшего материальную поддержку) на первом плане стоят тревожные руминации в контексте собственной несостоятельности либо неминуемого обнищания. В период наибольшей выраженности аффективных расстройств тревога сопровождается двигательным беспокойством (больные напряжены, не находят себе места, не могут ни сидеть, ни лежать) и речевым возбуждением со стонами, причитаниями, тревожной вербигерацией — однообразным, многократным повторением одних и тех же коротких фраз и выражений (ажитиро- ванная депрессия).
Ипохондрическая депрессия [Смулевич А.Б., 1997] чаще наблюдается при нозогениях (психогенные реакции, в формировании которых определяющую роль играет не столько тяжесть соматического заболевания, сколько семантика диагноза, опасность для жизни, с которой он ассоциируется). Содержательный комплекс таких депрессий включает в себя пессимистическое восприятие реальной или предполагаемой соматической пато-
логии и гипертрофированную оценку ее последствий. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения. Гипотимия сочетается с тревожными опасениями, ипохондрическими фобиями. На первом плане страх возникновения или обострения опухолевого процесса или другого тяжелого заболевания, страх смерти от внезапного сердечного приступа, нередко сопровождающийся паническими атаками, страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, агорафобия, а также явления обостренного самонаблюдения с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. При этом даже отдельные апгии или вегетативные дисфункции могут восприниматься как признак развивающихся метастазов, как соматическая катастрофа и сопровождаются дурными предчувствиями. Среди соматовегетативных проявлений преобладают нарушения сна (в особенности его непрерывности, с «разорванным» сном во второй половине ночи и ранним пробуждением), а также расстройства аппетита и нарушения вазомоторики, сопровождающиеся обильными соматопсихическими жалобами (чувство стеснения и тяжести в груди, озноб, давление и пульсация в различных частях тела)
Раздел IN. Нозологическая дифференциация депрессий
Циклотимия
Ц
иклотимия проявляется легкими и умеренно тяжелыми аффективными расстройствами. В ряду психопатологических симптомокомплексов чаще всего выступает витальная депрессия; наблюдается также тревожная депрессия, в частности, один из ее вариантов — депрессия с навязчивостями (ананкастическая циклотимия по J. Glatzel1 1973). Навязчивости в этих случаях приобретают черты кататимных, связанных с депрессивным самоощущением образований — навязчивые идеи греховности, самообвинения и др. [Андрющенко А.В., 1994]. Возможны (особенно на начальных этапах заболевания) ипохондрические и соматизи- рованные циклотимические фазы (соматическая циклотимия по Д.Д. Плетневу, 1927) по типу маскированных депрессий.
Дебют заболевания обычно приходится на зрелый возраст, но аффективные расстройства могут впервые появляться как в юности, так и в позднем возрасте. Манифестация первых фаз может быть связана с соматогенной или психогенной провокацией, хотя в ряде случаев депрессии возникают аутохтонно, без видимых внешних поводов. Развитие циклотимии определяется либо чередованием депрессий и маний[6] — биполярное течение, либо ремиттирующими депрессивными фазами — монополяр- ное течение. Аффективные фазы, как правило, разделены ре-
миссиями, сопровождающимися на первых этапах заболевания полной редукцией психопатологических расстройств (интермиссии). В некоторых случаях прослеживается сезонность (чаще весенние и осенние обострения заболевания). Наблюдается также последовательная (без светлых промежутков) смена полярных фаз («сдвоенные фазы»). Наименее благоприятно безремисси- онное развитие заболевания — течение по типу continua.