В предшествующем изложении подчеркивалось значение индивидуальной реактивности организма, во многом определяющей клиническую картину, течение и окончательный исход гнойно-воспалительных осложнений и заболеваний. При неодинаковых условиях и различном состоянии организм по-разному реагирует на один и тот же раздражитель. Следовательно, реактивность в данный короткий промежуток времени является фактором, определяющим силу и качество местных и общих реакций. Особенно важно знать состояние иммунологической и неспецифнческой реактивности как меры адаптации организма к воздействию инфекционного агента. Следует четко различать понятия "иммунологическая реактивность" и "неспецифические факторы защиты". Р. В. Петров (1976) замечает, что нередко употребляемое сочетание "неспецифическая иммунобиологическая реактивность" по своей сущности абсурдно. Лишь те клеточные и гуморальные компоненты, которые участвуют в выработке антител, а также в реакции антиген-антитело, можно отнести к факторам иммунобиологической реактивности (фагоцитоз, иммуноглобулины, Т- и В-лимфоциты, комплемент и др.). Проявления реактивности, не связанные с антитело- образованием, отражают состояние неспецифических факторов защиты (бактерицидность кожи, лизоцим, проба Кавецкого, Роттера и др ). Реактивно-иммунобиологическое состояние организма, будучи динамичным и строго индивидуальным фактором, зависит от питания, возраста пациента, условий внешней среды, сопутствующей патологии и многих других причин. В настоящее время широко внедряются в хирургическую практику тесты, отражающие как иммунологическую, так и неспецифическую реактивность организма. Для определения реактивности организма целесообразно использовать схему дифференциально-диагностических признаков его реакции на развитие гнойной инфекции Ю.Г. Шапошникова и Е.А. Решетникова (1984). Схема приводится с некоторыми изменениями после обобщения нами 1016 собственных клинических наблюдений (табл. 2).
Как видно из таблицы, на основании оценки местных и общих клинических признаков можно достаточно объективно определить реактивность организма.
По нашему мнению, в широкой хирургической практике могут найти применение специальные тесты, позволяющие оценить реактивность организма: внутрикожные пробы Роттера, Кавецкого (Лещенко И.Г. и соавт., 1988; Лещенко И.Г., Галкин Р.А., 2003). Не вдаваясь в подробности выполнения этих проб, оценка конечного результата следующая; гиноергия - проба Роттера более 10 мин, проба Кавецкого менее 15 ед, нормергия, соответственно; 5-10 мин, 14-18 ед, гииерер- гия - проба Роттера менее 5 мин, проба Кавецкого более 18 ед. Таким образом, эти тесты позволяют объективно, в количественных отношениях оценить состояние реактивности больного. К аналогичному выводу пришли Ю.Г. Шапошников (1977,1984), Е.А. Решетников (1975),
А.Н. Братийчук (1992). В оценке иммунологической реактивности организма достаточную информацию дают: определение иммуноглобулинов, оценка фагоцитоза по специальным тестам, внутрикожные пробы с разными антигенами. Иммунологическую защищенность гуморального типа отражает содержание в крови В-лимфоцитов, клеточного типа - Т-лимфоцитов. О фагоцитарной активности лейкоцитов можно судить по уровню ингибиторов хемотаксиса фагоцитов. Выраженность перечисленных проб коррелирует с потенциальной опасностью септических осложнений и вероятностью летального исхода.

Иммунный статус оценивают в два этапа. На первом этапе применяют тесты, характеризующие неспецифическую резистентность организма, гуморальный и клеточный иммунитет: относительное и абсолютное количество лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарная активность лейкоцитов, иммуноглобулины сыворотки крови. Выполнение этих тестов несложно и позволяет получить ответ в ближайшие

1. 2 сутки. Тесты второго этапа более сложные, они осуществляются при выявлении изменении на этапе первичного иммунологического исследования: лизосомально-катионный тест, определение СЗ - комплемента, содержание лизоцима в сыворотке крови, субпопуляцнй Т- н В-лимфоцитов, число "активных" Т-лимфоцитов, наличие циркулирующих иммунных комплексов, реакции торможения миграции лимфоцитов и бласттрансформации лимфоцитов и др. Например, достаточную противоинфекционную защищенность организма характеризуют следующие показатели: аутофлора кожи - рост 5-20 колоний, бактериальная активность кожи 80-100%, степень фагоцитоза 28-30%, бактерицидная активность сыворотки крови 80-100%, высокие показатели агломерации лейкоцитов. О гипоергии можно судить по слабой реакции организма на стандартные антигены (туберкулин, ток- соплазмин, стрентокиназу и др.) или отсутствию реакции на диннт- рохлорбензол.

В заключение приводим схему комплексного обследования больных с тяжелыми формами гнойной стоматологической инфекции:

1. Анализ крови - общий.
2. Анализ мочи - общий, на диастазу.
3. Анализ крови на содержание сахара, протромбина, билирубина, электролитов, амилазы.
4. Определение уровней:

общего белка сыворотки крови и белковых фракций;
С-реактивного белка;
сиаловых кислот;
фибриногена;
трансаминаз: АЛТ, ACT.

5. Коагулограмма.
6. Микробиологическое исследование:

• бактериоскопия мазка отделяемого из гнойного очага, окрашенного по Граму;
• определение числа микробных клеток в 1 г ткани;
• определение микрофлоры раны и крови по аэробной и анаэробной методике;
• определение чувствительности микробов к антибиотикам.

7. ЭКГ.
8. Рентгенография органов грудной клетки.
9. Термометрия через каждые три часа.
10. Показатели реактивности организма:

• иммунологические (иммуноглобулины, Т- и В-лнмфоциты, комплемент, пропердин и др.);
• неспецифические (бактерицидность кожных покровов, лизоцим, фагоцитоз и др.).

Другие исследования - по показаниям (ОЦК, К1ЦР и прочие).
В рекомендуемую схему включены, помимо тестов, характеризующих реактивность организма и выраженность гнойного процесса, общеклинические методы, позволяющие судить о состоянии важнейших систем жизнеобеспечения. Среди них следует подчеркнуть значение проводимого исследования свертываемости крови, памятуя о наклонности к тромбогеморрагическим осложнениям на фоне тяжелой, в особенности генерализованной, инфекции. Ежедневная, иногда непрерывная регистрация ЭКГ важна в ходе интенсивной терапии тяжелых сеп- тико-пиемических осложнений. Необходим систематический рентген- контроль органов грудной клетки в целях своевременной диагностики пневмонии, метастазов гнойной инфекции. Характер температурной кривой позволяет своевременно выявить септическое состояние и контролировать эффективность проводимой терапии. Для своевременной смены антибиотиков требуются периодические посевы отделяемого из гнойного очага, крови в целях не только идентификации микрофлоры, но и определения ее чувствительности к антибиотикам. При этом должна использоваться аэробно-анаэробная методика. Разумеется, рекомендуемая схема, будучи общим планом, нередко требует от врача различных изменений и дополнений.