Определение. К группе острых кишечных эпидемических заболеваний этнесен ряд нозологических форм, объединяемых фекально-оральным меха­низмом инфицирования, но неоднородных по этиологии, патогенезу, клини­ческой картине, иммунологической характеристике и некоторым эпидемио­логическим чертам.
Острые кишечные инфекции с установленной этиологией делят на забо­левания, вызываемые бактериями (брюшной тиф, дизентерия, колиэнтерит - др.), вирусами (полиомиелит, эпидемический гепатит, эпидемический энтерит грудных детей и др.) и простейшими (лямблиоз и др.); наряду с этим стается немалое число острых кишечных заболеваний, природа которых требует дальнейшего изучения.
Эпидемиология. Кишечные инфекционные заболевания по распростра­ни чности занимают одно из первых мест среди других эпидемических форм. 3 то же время распространенность отдельных форм кишечных заболеваний ---одинакова. Одни встречаются во всех странах мира (дизентерия, полиомиелит), другие сохраняются в определенных очагах (холера в Индии) и выносятся за пределы этих очагов под влиянием различных причин. Распространенность отдельных форм кишечных заболеваний в СССР также не одинакова. Такая форма, как холера, в СССР ликвидирована. В последние годы : происходит резкое снижение полиомиелита. Значительно и неуклонно снижаются такие формы, как брюшной тиф и паратифы. Это делает реальной задачу их дальнейшего снижения и ликвидации. В то же время отдельные новологические формы (дизентерия, эпидемический гепатит, колиэнтеригы детей раннего возраста) требуют к себе значительного внимания в целях далънейшего снижения и разработки системы более эффективной профилактики их Кишечные заболевания характеризуются тем, что их возбудители временно или в течение всего срока заболевания (носительства) находятся в кишечнике больного (носителя). Вместе с зараженными выделениями кишечника возбудители выводятся наружу и заражают личные вещи больного, -руки ухаживающего персонала, почву, воду и другие объекты внешней среды. От больных и из указанных объектов непосредственно и через мух
возбудители могут попасть к здоровым людям (редко) или могут быть зане­сены на пищевые продукты. Вместе с зараженной водой или зараженными продуктами возбудители попадают в организм здоровых людей и проникают в кишечник. Таким образом, при этих заболеваниях возбудители выде­ляются из кишечника больного (носителя), сохраняются некоторое время на объектах внешней среды и вновь попадают в кишечник здоровых людей. При отдельных формах распространение возбудителей по организму про­ходит по более сложному пути. Хотя и в этих случаях возбудители прони­кают через кишечник, но они могут оттуда переходить в кровь и органы. Это дало основание Л. В. Громашевскому (1941) разделить кишечные забо­левания на четыре подгруппы.
К первой подгруппе отнесены типичные кишечные заболевания, при которых возбудитель, как правило, не проникает за пределы кишечника (азиатская холера, бактериальная дизентерия и др.). Ко второй группе относятся тяжелые токсикоинфекции и интоксикации, при которых зараже­нию предшествует накопление токсинов в продуктах (ботулизм, стафилокок­ковые интоксикации и др.) и организм отравляют поступившие в него ток­сины. Третью подгруппу составляют заболевания, при которых возбуди­тели проникают за пределы кишечника (амебная дизентерия и др.). В чет­вертую подгруппу отнесены заболевания, при которых возбудители пере­ходят в кровь (брюшной тиф, паратифы, полиомиелит, эпидемический гепа­тит и др.) и вызывают бактериемию. Это приводит к тому, что выделение воз­будителей через кишечник дополняется выделением их также через другие органы (с мочой и другими выделениями). Под влиянием неблагоприятных условий возбудители (в частности, микробы) могут значительно изменяться при нахождении в необычных условиях существования (вне организма). Это может серьезно затруднить выделение возбудителей из объектов внеш­ней среды. Однако современная лабораторная техника позволяет преодолеть трудности распознавания измененных возбудителей.
Исходя из того что возбудители кишечных заболеваний, как правило, находятся в кишечнике, для лабораторного подтверждения диагноза необ­ходимо исследовать испражнения (иногда и мочу) больных.
Подавляющее большинство острых кишечных заболеваний — антро­понозы, хотя часть из них (сальмонеллезные пищевые токсикоинфекции, а также лептоспирозы, бруцеллез, орнитозы) — зоонозы. Поэтому источ­ником заражения здоровых людей чаще всего являются больные (незави­симо от степени тяжести течения болезни) или носители возбудителей, т. е. практически здоровые люди. Наибольшую эпидемиологическую опас­ность представляют больные, выделяющие массивные количества возбуди­телей в окружающую среду. Но такие лица представляют опасность для окружающих только до момента выявления и изоляции (госпитализации).
Гораздо сложнее, когда источником заражения является длительный носитель. В этих случаях человек сам может не знать, что он представляет опасность для окружающих. Хотя носители выделяют в окружающую среду меньшее количество возбудителей, но при определенных условиях они могут быть более опасными, чем больные. Такая опасность значительно увеличивается, когда носитель допускается к работе на предприятия пита­ния, водоснабжения, в детские или лечебные учреждения.
При пищевых токсикоинфекциях источником инфекции могут быть домашний скот, птицы и рыбы, больные или практически здоровые (носи­тели). У последних возбудители могут сохраняться в местных очагах и рас­пространяться в организме под влиянием переутомления (перегон скота к месту забоя) или голодания. В отдельных случаях и при этих заболеваниях
заражение продуктов может осуществлять человек — больной или носи­тель (возбудители салмонеллезных заболеваний, гнойничковых заболе­ваний).
Передача возбудителя от источника к здоровым людям может происхо­дить разными путями и через различные объекты внешней среды. Возбуди­тели острых кишечных заболеваний попадают в объекты внешней среды вместе с выделениями кишечника, а нередко и с мочой. Микробные возбу­дители кишечных заболеваний (за единичным исключением — ботулизм) лишены спор. Несмотря на это, они могут длительное время сохраняться во внешней среде.
Длительность выживания возбудителей неодинакова и находится в зависимости как от их свойств, так и от условий, в которые они попадают во внешней среде. В летнее время при соответствующей температуре и нали­чии активных микробов-антагонистов патогенные микробы гибнут быстрее 1В течение часов, суток). Наоборот, в зимнее время (при низких температу­рах) возбудители могут сохраняться длительное время (недели, месяцы). Более того, доказано, что в условиях, предохраняющих инфицированный предмет от высыхания, дизентерийные бактерии могут не только длительное время сохранять жизнеспособность, но и размножаться. Эго имеет не только большое теоретическое, но и важное практическое значение. Так, в летнее время возбудители кишечных заболеваний могут оставаться жизнеспособ­ными в трупе 2—3 недели, а в зимнее время — несколько месяцев. В соот­ветствии с этим и следует поступать, когда приходится решать вопрос о бак­териологическом подтверждении диагноза путем эксгумации и обследования трупов людей, умерших от кишечных заболеваний (холеры). Это же следует иметь в виду при поисках возбудителей на других объектах, что особенно важно при определении возможных путей и факторов распространения забо­леваний.
Вопрос об устойчивости возбудителей во внешней среде важен также в отношении использования эффективных средств для обезвреживания зараженных объектов, т. е. в отношении воздействия дезинфекционных веществ на возбудителей.
Возбудители кишечных инфекций могут распространяться различными путями, но основным является алиментарный путь: поступление возбу- :ителей в организм здоровых людей с зараженными продуктами или водой. Такой путь распространения возбудителей накладывает свой отпечаток на характер эпидемического процесса. При попадании возбудителей в сеть централизованного водоснабжения возможно массовое заражение людей ;2 короткие сроки. В этих случаях эпидемия развивается быстро, а кривая гаспространения заболеваний имеет характерный («взрывной») вид с резким подъемом и менее стремительным падением. При попадании возбуди­телей в колодцы или копанки вспышка заболеваний может возникнуть среди граниченной группы людей, пользующихся данным источником водоснаб­жения. Систематическое загрязнение отдельных водоисточников может ривести к длительному сохранению этого фактора заражения и к поддер- жанию хронической водной эпидемии.
Проникновение возбудителей в пищевые продукты может обусловить аспространение заболеваний пищевым путем среди людей, связанных общим источником питания. В зависимости от характера продукта и условий его приготовления и хранения возбудители могут в нем не только сохранять жизнеспособность, но и обильно размножаться (молоко, продукты, не лод- вергающиеся термической обработке, и др.). В этих случаях значительно укорачивается инкубационный период. Так, при инкубации, исчисляющейся
для большинства форм в 14 - 7 дней, этот период может сокращаться до 2—3 дней, а иногда быть еще короче (холера). Динамика распространения заболеваний пищевого происхождения может быть неодинаковой. Наряду с острыми эпидемиями (стремительный подъем и быстрое снижение кривой) наблюдается также и более медленное постепенное снижение числа заболе­ваний в результате последующих контактно-бытовых заражений здоровых людей от заболевших лиц. Лица, непосредственно ухаживающие за больным, чаще всего заражаются в результате заноса возбудителей в рот грязными руками (инфицированными испражнениями больных), т. е. и в этих случаях речь идет о непрямом заражении (при указанных случаях — алиментар­ным путем). Весьма вероятно заражение через загрязненные выделениями больных (носителей) личные вещи или другие предметы, зараженные боль­ными (носителями) — посуду, белье, предметы обстановки. Вот почему такой путь заражения правильнее назвать контактно-бытовым (Л. В. Громашевский, 1941).
При контактно-бытовом пути распространения возбудителей эпидеми­ческих заболеваний эпидемии развиваются медленно. Обычно вокруг забо­левшего выявляются единичные больные, которые в свою очередь могут стать источником заражения для здоровых людей. Такой путь заражения нередко встречается при кишечных заболеваниях, особенно в организован­ных коллективах.
Учитывая пути распространения возбудителей кишечных заболеваний, необходимо заботиться о том, чтобы водопроводы, пищевые предприятия, а также места, где собирается большое количество людей (предприятия, вок­залы, школы, зрелищные, лечебные и детские учреждения), были в образ­цовом санитарном состоянии. -
Восприимчивость людей к кишечным инфекциям достаточно велика. За небольшим исключением, этими заболеваниями могут быть охвачены все возрастные группы.
При этом, однако, одни этиологические формы поражают наиболее интенсивно детей первых лет жизни (салмонеллезы, дизентерия), тогда как другие (брюшной тиф, паратифы А и В) закономерно ниже среди малых детей (до 5 лет), нежели среди детей школьного возраста и взрослых.
В последние годы установлено также, что грудные дети, особенно пер­вого полугодия жизни, отличаются неодинаковой восприимчивостью к таким острым кишечным инфекциям, как колиэнтерит и дизентерия: они заболевают колиэнтеритом в 15—20 раз чаще, чем дизентерией (Э. М. Нов­городская, Л. Б. Хазенсон, 1961; И. В. Голубева, 1962, и др.). После пере- болевания рядом острых кишечных инфекций возникает прочный и длитель­ный иммунитет (полиомиелит, холера, брюшной тиф, паратифы и др.). Невосприимчивость к ряду других кишечных инфекций нарастает в течение жизни в результате так.называемой «немой» иммунизации. Это дало основа­ние к изысканию методов активной иммунизации против кишечных заболе­ваний. В результате этих изысканий против многих из указанных выше забо­леваний получены достаточно эффективные вакцины (холера, брюшной тиф и т. п.).
При кишечных заболеваниях отмечено определенное сезонное распро­странение их. Хотя почти все они могут встречаться в любое время года, однако наибольшее количество таких заболеваний отмечается в летнее и осеннее время. Для обоснования причин сезонного распространения кишеч­ных заболеваний выдвинуто много объяснений, но большая часть из них продолжает оставаться спорной. Наиболее подробное объяснение этому явлению приводит Л. В. Громашевский (1941). На основании сопоставления
данных о количестве мух и числе заболеваний он считает, что основной при­чиной летних подъемов кишечных инфекций является наличие мух — пере­носчиков возбудителей с выделений больных на пищевые продукты. Однако было показано, что в отдельных местах при уменьшении количества мух наиболее типичное кишечное заболевание (бактериальная дизентерия) продолжает иметь место и увеличивается в летнее время (М. А. Дыхно,
В. Д. Тимаков и М. И. Сухова, 1952).
Накапливаются и другие факты, дающие основание считать, что подъем заболеваний может быть связан отнюдь не только с увеличением количества мух, но и с другими причинами.
Летний подъем кишечных заболеваний многие авторы связывают с изме­нением восприимчивости людей к этим инфекциям. Повышение восприим­чивости объясняют тем, что в летнее и осеннее время увеличивается потреб­ление воды и использование овощей и фруктов. Это приводит к уменьшению кислотности желудочного сока, облегчению прохождения возбудителей через желудок и проникновению их в кишечник, где они находят благоприят­ные условия для своего размножения.
Повышение восприимчивости людей в летнее время к кишечным забо­леваниям особенно ясно проявляется у детей младшего возраста. Это связы­вают с перегреванием организма (С. О. Дулицкий, 1940). И это обстоятель­ство, по-видимому, не следует игнорировать. Однако весьма существенная неоднородность патогенеза разных нозологических форм острых кишечных инфекций заставляет оценивать высказываемые суждения о причинах сезон­ных колебаний по меньшей мере как недостаточно полные. Приходится признать, что причины сезонности острых кишечных инфекций пока еще остаются не вскрытыми сколько-нибудь исчерпывающе. Тем не менее фактор сезонности должен быть обязательно учтен при организации мероприятий по борьбе и профилактике кишечных заболеваний. При этом следует пом­нить, что острые кишечные заболевания могут распространяться в течение всего года и что чем полнее и совершеннее осуществляется во внесезонный период весь комплекс мер борьбы и профилактики, тем более действенное влияние он может оказать на уменьшение интенсивности сезонного подъема соответствующих инфекционных форм.
Мероприятия против кишечных заболеваний. Как и при всех других инфекционных заболеваниях, мероприятия должны 'ыть направлены на выявление и обезвреживание источников возбудителей, :а обеззараживание возможных путей распространения возбудителей, а также на повышение невосприимчивости людей к заболеваниям. Эффек­тивность таких мер неизменно возрастает, если они проводятся комплексно. Вместе с тем следует подчеркнуть, что при всей важности комплекса прово­димых мер ведущими в борьбе с кишечными инфекциями являются меры воздействия на пути распространения возбудителей, т. е. проведение широких санитарно-гигиенических мероприятий. Исходить из этого положения собенно важно для правильного использования сил и средств при органи­зации профилактических и противоэпидемических мер.
В целях последовательного изложения материала целесообразно осве­тить раздельно систему профилактических, а затем систему противоэпиде­мических мероприятий.
Профилактика. При оценке системы профилактических мер следует прежде всего указать на необходимость предупреждения проникновения источника возбудителей в коллектив. С этой целью основные усилия надле­жит сосредоточить на выявлении и обезвреживании источников заражения людей. Поскольку значительная часть острых кишечных инфекций отно-
сится к антропонозам, важнейшей задачей является возможно раннее выявле­ние заболевших, а также носителей возбудителей. В связи со сложностью выявления источников, особенно носителей, для этой цели приходится широко применять лабораторные методы исследования. Однако не только серологические, но и бактериологические методы не всегда дают поло­жительный результат даже при наличии явного заболевания. Поэтому результаты лабораторных исследований следует оценивать критически, с учетом клинических и эпидемиологических данных. Тем не менее лабора­торные методы исследования в целях профилактики должны быть применены в обязательном порядке для обследования лиц, поступающих на работу по обслуживанию центрального водоснабжения, пищевых учреждений, детских и лечебных учреждений. Подобные обследования следует проводить повторно у людей, работающих в указанных выше учреждениях. Хотя при этом обнаруживается относительно небольшое число носителей (от 0,12 до 0,05%), эта мера полностью себя оправдывает, поскольку наличие носи­теля в пищевых учреждениях может явиться источником заражения боль­шого числа здоровых людей. Выявление источников весьма важно для их обезвреживания, о чем более подробно сказано ниже.
Для предупреждения заноса возбудителей отдельных кишечных забо­леваний (холера) извне большое значение имеет санитарная охрана границ. Система этих мер будет подробно изложена в соответствующем разделе.
Важное место в системе профилактических мероприятий занимает эпиде­миологическое обследование. При обследовании необходимо оценить сани­тарно-эпидемиологическую обстановку. Изучение этой обстановки в районе своей деятельности является обязательным требованием для каждой сани­тарно-эпидемиологической станции. Знание обстановки и правильный прогноз весьма важны для планирования и проведения в жизнь профилак­тических мер.
Ведущее значение, как уже указано выше, в профилактике кишечных инфекций приобретает воздействие на пути распространения возбудителей. Такое воздействие связано с санитарно-гигиеническим состоянием района проживания, производства (в широком смысле слова), учебных заведений и быта.
В целях профилактики кишечных, заболеваний особенно строгие требо­вания в отношении высокой санитарной культуры должны быть предъявлены к содержанию детских учреждений (ясли, детские сады, школы). Учитывая, что отдельные кишечные заболевания регистрируются значительно чаще среди детей, проведение профилактических мер в детских коллективах может повести к снижению заболеваемости в целом по населенному пункту.
Оздоровление условий внешней среды (территории, источников водо­снабжения и т. п.) — важнейшая задача в профилактике кишечных заболе­ваний. Органы здравоохранения обязаны проводить жесткий контроль за выполнением всех санитарно-гигиенических требований, так как боль­шинство из них установлены в законодательном порядке. Подобное требо­вание не освобождает органы здравоохранения от проведения профилакти­ческих мер и в неблагоприятных условиях, но эффект таких мер будет тем больший, чем быстрее и полнее будут устранены недостатки санитарно­гигиенической обстановки. Об имеющихся недостатках следует системати­чески информировать местные органы власти и добиваться от них реальных мер по устранению выявленных недочетов.
Среди санитарно-гигиенических мер весьма важное значение имеет охрана источников и сооружений водоснабжения. Когда речь идет об источ­никах центрального водоснабжения, то следует установить зону санитар-
ной охраны и правильное содержание, этой зоны. Особое внимание должно быть уделено содержанию головных сооружений. Вода открытых водоемов может быть использована для питьевого водопровода только после предва­рительной фильтрации и обезвреживания. Большое значение имеет система безвреживания воды (хлорирование, ультрафиолетовое облучение и др.). Весьма важно установить систематический лабораторный контроль за качеством воды как на головных сооружениях, так и в сети. Ни при каких обстоятельствах нельзя допускать смешивание в водопроводах питьевой ды и воды для технических целей. Имеются все основания утверждать, то правильно действующий и систематически контролируемый водопровод не может стать фактором распространения возбудителей кишечных заболе­ваний. Нарушение перечисленных выше мер может привести к очень круп­ным эпидемиям водного происхождения (Ростов-на-Дону, 1926; Ганновер, 1926; и др.).
Поскольку в значительном числе населенных пунктов жители поль­зуются местными источниками водоснабжения (ключи, родники, колодцы), оследние заслуживают весьма большого внимания. Местные источники должны быть благоустроены. Их следует охранять от загрязнения нечистотами и отбросами. Колодцы должны быть устроены так, чтобы в них не попа­сти воды с окружающей их поверхности (скаты), они должны быть закрыты плотными крышками, снабжены ведрами для общего пользования.
Особое внимание должно быть уделено санитарному надзору за откры­тыми источниками водоснабжения. При пользовании такими источниками необходимо определить места для взятия воды, места для купания людей, полоскания белья, водопоя и купания животных. Нельзя допускать спуск в открытые водоемы необезвреженных сточных вод фабрик, заводов, насе­янных пунктов, а особенно инфекционных больниц. Обезвреживание таких
вод должно систематически контролироваться. Необходимо обеспечить доброкачественнон водой места работы, отдыха и массового пребывания людей (цехи, полевые стапы, школы, клубы, общежития, вокзалы). Эти места должны быть обеспечены остуженной кипяченой водой, если они не могут быть снабжены доброкачественной сырой водой.
Следующий раздел санитарно-гигиенических мероприятий связан : обеспечением системы удаления и обезвреживания нечистот. Развитие канализации имело очень большое значение для снижения кишечных заболеваний. Но и в отношении этой группы мер следует подойти дифференциро­ванно для отдельных мест. При наличии канализации необходимо устано­вить систематический контроль за работой очистных сооружений. При отсутствии канализации следует добиваться правильного сбора и удаления мусора и нечистот, правильного устройства уборных, особенно выгребов, профилактической дезинфекции их, оборудования полей запахивания с устройством удобных подъездов к ним. Контроль за туалетной санитарией должен быть возложен на местные органы надзора. Медицинский контроль следует проводить только в тех случаях, когда для этого требуется спе­циальная компетенция. Особого внимания требует контроль за дезинфек­цией выделений инфекционных больных и обезвреживания сточных вод больниц. Эти меры нужно проводить таким образом, чтобы они гарантиро­вали от выноса заразного начала за пределы лечебного учреждения.
В системе санитарно-гигиенических мероприятий весьма важное место занимает санитарный надзор за учреждениями питания. Здесь прежде всего следует указать на необходимость санитарного контроля за рынками, где продаются пищевые продукты. Учитывая привоз на рынки продуктов разных мест, следует установить такой порядок, чтобы не допустить зара-
жения продуктов на самом рынке. Такого же внимания требуют и продоволь­ственные магазины. Хотя в магазины должны поступать доброкачественные продукты, но и здесь необходимо осуществлять систематический конт­роль.
Далее, следует установить особенно строгое санитарное наблюдение за производством пищевых продуктов (молокозаводы, колбасные изделия, производство полуфабрикатов и т. п.). Заражение продуктов во время производства их может привести к массовым кишечным заболеваниям. То же необходимо иметь в виду при производстве прохладительных напит­ков и разливе минеральных вод.
Специальное внимание должно быть уделено столовым, кухням и буфе­там. Санитарно-гигиеническое содержание этих предприятий является обя­зательным условием их существования. Однако необходимо систематически контролировать их в отношении гигиенических требований, которые должны выполняться безукоризненно.
Большое место в отношении санитарно-гигиенических мероприятий должно быть отведено борьбе с мухами. Эта борьба является одной из важ­ных мер в профилактике и борьбе с кишечными заболеваниями во всех перечисленных выше объектах.
Для профилактики кишечных заболеваний большое значение имеет организация и проведение санитарно-просветительной работы. Основная задача такой работы — подготовка актива из населения. Наличие актива значительно облегчает выполнение всех проводимых мероприятий. Санитар­ное просвещение должно быть организовано как на производстве (беседы в цехах, в поле, статьи в местных газетах, использование местного радио), так и в быту (лекции в клубах, в общежитиях и т. п.). Санитарное просве­щение следует проводить особенно широко в школах. Привитие санитарных навыков детям весьма важно для более быстрого внедрения этих навыков в быт, поскольку дети переносят их в семью. Следует подчеркнуть исключи­тельно важное значение культурных навыков для профилактики кишечных заболеваний.
Большое значение имеет также наглядная пропаганда. При этом должен быть соблюден основной принцип — санитарное просвещение должно дей­ствительно воспитывать, а не пугать людей, что может иметь место при неумелом его проведении. Роль санитарного актива особенно убедительна на примерах развертывания движения за санитарное благоустройство, как это имеет место в Орехово-Зуеве, Туле, Борисове, Геокчае и многих других населенных пунктах.
Следующая группа предупредительных мер связана со специфической профилактикой. При этом следует иметь в виду, что первые вакцины были предложены именно против кишечных инфекций [В. К. Высокович, 1899; Райт (Wright, 1904) и др.1.
В отношении мер специфической профилактики трудно дать общую оценку для всех форм острых кишечных заболеваний. Достаточно эффективны вакцины против брюшного тифа, холеры, полиомиелита. В то же время вакцины против дизен­терии мало удовлетворяют практику. Многие авторы относят прививки против кишечных заболеваний только к вспомогательным средствам профилактики (Л. В. Гро- машевский, 1941; И. И. Рогозин, 1952, и др.). Одпако, несмотря на такую оценку вак­цин, их широко применяют для предупреждения кишечных инфекций (В. Л. Троицкий, 1955). Большое распространение получили ассоциированные вакцины: дн-, три- и тетравакцины. В последующие годы препараты стали еще более сложными. Так, наряду с другими препаратами используют и поливакцину НИИСИ, состоящую из 7 антигенов |Н. И. Александров и Н. Е. Гефен, 1942, 1956; Райстрих и Топли (Reis-trick и Topley, 1934)].
Кроме вакцин, для профилактики было предложено применять также бактериофаг (против дизентерии, против холеры и др.). Большим недостат­ком этого препарата является кратковременность его сохранения в организме
( до 5—10 дней). Повторное введение бактериофага через короткие сроки также оказалось недостаточно эффективным. Поэтому целесообразность использования бактериофага, в частности против дизентерии, многие оспа­ривают. В настоящее время значительное число исследователей считает, что эти препараты могут оказаться полезными при применении с целью профилактики в очагах, поскольку защитное действие их проявляется сразу после применения препарата. Следует только иметь в виду типоспецифич­ность бактериофагов. Применение без предварительного учета лизирующего действия фагов на серологические типы циркулирующих в данном очаге возбудителей может не дать ожидаемого эффекта.
Исключительно важное значение для индивидуальной профилактики против кишечных инфекций имеет систематическое мытье рук, особенно после пользования уборной и перед приемом пищи. Эта простая мера пред­ставляет собой отражение культурных навыков и является в то же время дной из решающих в системе предупредительных мероприятий. В привитии таких навыков огромная роль принадлежит школе.
Все перечисленные мероприятия сохраняют свое значение в условиях, -когда необходимо ввести в действие систему противоэпидемических меро­приятий с целью локализации и ликвидации очагов заболевания.
Противоэпидемические мероприятия. В этой системе, как уже было казано, весьма важная роль принадлежит мерам, направленным на обез­вреживание источника возбудителей, и в первую очередь проведению широ-
• х мероприятий по раннему выявлению заболевших. Последнее может быть достигнуто путем организации разъяснительной работы о необходи­мости возможно более раннего обращения за медицинской помощью. Население должно быть информировано о том, что чем раньше больной обратится
ч врачу, тем более полноценной будет оказанная ему (больному) помощь. Раннее выявление больного имеет большое значение для своевременного - ^пользования средств специфической терапии, но это не менее важно в противоэпидемической практике для обезвреживания источника возможного заражения здоровых людей. В этом деле особенно велика роль участкового врача.
Выявление заболевших и постановка диагноза в последние годы затруднены в связи с изменением клинического течения многих нозологических форм острых кишечных заболеваний. Для подтверждения диагноза в настоя­щее время в подавляющем большинстве случаев приходится пользоваться .- абораторными методами исследования. Несмотря на это, необходимо, чтобы предварительный диагноз был поставлен у постели больного незави­симо от лабораторного исследования. Эго позволяет возможно раньше ока­зать помощь заболевшему и для более раннего развертывания противоэпи­демических мер.
Применение лабораторных методов исследования имеет также большое значение для бактериологического контроля при выписке реконвалесцентов после выздоровления.
Лабораторные исследования при кишечных заболеваниях следует проводить е зависимости от характера возбудителей при отдельных формах. При некоторых из ел ■■ достаточно подвергнуть материал бактериоскопии (простейшие). В большинстве аз случаев необходимо использовать наиболее доказательные методы — бактериоло- -г-еское или вирусологическое, а также серологическое подтверждение диагноза : выделением чисток культуры возбудителя и установлением специфических сероло- ч ^; .:кнх сдвигов [Б. Ф. Бернгоф, 1949; Бойд (Boyd, 1940), Лайт и Годжс (Light и [loges, ^[25]
1949)]. Диагностика вирусных заболеваний требует применения специальных методов (культура ткани) для выделения возбудителя [Эндерс (Епбегв, 1952)]. Следует вместе с тем иметь в виду, что выделение возбудителя всегда связано с длительным временем- (2—3 суток и более). Это требует постоянного совершенствования методов для возмож­ного сокращения сроков исследования. В связи с этим большого внимания заслужива­ют предложения по использованию ускоренных методов лабораторной диагностики: реакция Кравченко — Соколова (А. Т. Кравченко, 1947), реакция нарастания титра фага — РНФ (В. Д. Тимаков и Д. М. Гольдфарб, 1956), люминесцентный метод и ря; других.
Наряду с выделением чистой культуры возбудителей при кишечных заболева­ниях широко используют также серологические методы исследования. Эти методы вполне доступны для всех лабораторий, включая лаборатории для клинических иссле­дований в лечебно-профилактических учреждениях. В затруднительных случаях в спе­циальных лабораториях могут быть использованы более сложные серологические методы (РСК, РГА, РЗГА, реакция нейтрализации, реакция Кастеляни и др.). Наибо­лее доказательным при опенке результатов серологических методов исследования является нарастание титра соответствующих антител в испытуемых парных сыворот­ках, взятых с промежутком 7—10 дней. Нарастание титра к определенному антиген) в большинстве случаев можно рассматривать как свидетельство наличия инфекцион­ного заболевания, вызванного тем же агентом. При ряде кишечных заболеваний с боль­шим успехом могут найти применение методы серологического, ферментативного и фаготинирования возбудителей. Установление так называемых меченых штаммов оказывается весьма полезным для выявления эпидемиологических связей между возник­шими заболеваниями в коллективах или в населенных пунктах (при поисках источни­ков и изучении путей и факторов передачи инфекции).
Определение числа заболевших нужно проводить не только на основа нии регистрации лиц, обратившихся за медицинской помощью, но и путем активного выявления больных, в частности путем организации обществен­ного санитарного актива из населения и привлечения его в случае необхо­димости к участию в обходах домов и квартир для выявления заболевших. По сигналам актива медицинские работники обязаны в течение ближайших часов осмотреть выявленных больных. В обычных условиях такая мера, как обходы, излишня, но при повышенной заболеваемости она может ока­заться весьма эффективной для скорейшей ликвидации заболеваний.
Каждый выявленный больной подлежит регистрации. Больных кишеч­ными (инфекционными) заболеваниями учитывают в специальном журнале, который должен быть в каждом врачебном лечебно-профилактическом учреждении. О всяком выявленном больном медицинский работник напра­вляет карту экстренного извещения в здравотдел или санитарно-эпидемио­логическую станцию. Регистрации заболевшего и сигнализации о нем при­надлежит весьма значительная роль в общей системе противоэпидемических мер, поскольку они позволяют своевременно организовать необходимые мероприятия вокруг возможного источника заболеваний для защиты здо­ровых лиц. Важно, однако, не только выявить заболевших, но и предупре­дить распространение заразного начала вокруг них.С этой целью выявлен­ные больные должны быть как можно быстрее изолированы и госпитализи­рованы. Это особенно важно при отдельных нозологических формах (холера, брюшной тиф). При этом заболевании все больные подлежат госпитализации в специальный стационар. В стационаре устанавливают строгий противоэпи­демический режим, который должен гарантировать от выноса возбудителей за пределы лечебного учреждения.
Что касается других кишечных заболеваний, то больные этими формами могут быть госпитализированы как в лечебные учреждения, так и на дому. Решение вопро­са о месте госпитализации проводится на основе опенки бытовой обстановки. При проживании заболевшего в отдельной квартире и возможности обеспечения ухода за больным последний может быть оставлен дома. В этих случаях врачебное наблюдение за заболевшим и окружающими его лицами должно проводиться систематически (диспансеризация). В квартире заболевшего должна быть организована правильная
текущая дезинфекция, гарантирующая уничтожение возбудителей внутри очага. В лечебных учреждениях, госпитализирующих больных кишечными заболеваниями, необходимо организовать противоэпидемический режим, который должен предупре­ждать возможность появления внутрибольничных заражений. Это особенно важно, когда в лечебном учреждении находятся больные с различными нозологическими формами заболеваний (брюшной тиф, болезнь Боткина) или же с заболеваниями, вызванными различными видами и типами возбудителей одного и того же заболевания (дизентерия).
Обезвреживание источников может быть достигнуто не только путем выявления и госпитализации заболевших, но и при использовании специфи­ческих средств лечения. Можно упомянуть о возможности использования антибиотиков (синтомицин, Ф. С. Хапеня 1952; левомицетин, террамицин и т. п.), других химиопрепаратов, специфических бактериофагов, гамма- глобулина и др. Применение этих средств весьма важно для заболевших (специфическое лечение), но оно имеет и большое противоэпидемическое значение, поскольку в положительных случаях больные перестают выде­лять патогенных возбудителен в окружающую среду.
Говоря об источниках заражения здоровых людей, приходится иметь в виду ие только больных, но и носителей. При кишечных заболеваниях более, чем при любых других формах, установлено, как острое, так и хроническое но