Вторым типичным звеном поражения при гестозе являются почки. Недаром много лет поздний гестоз именовали нефро-патией. Почки поражаются раньше других и больше других органов. Их изменения могут носить первичный характер, если до беременности женщина была здоровой, или вторичный, когда изменения, характерные для гестоза, наслаиваются на уже существующую патологию, иметь обратимый и необратимый характер. Нередко скрытое заболевание почек впервые проявляется во время беременности.
Иммунные комплексы, содержащие компонент комплемента СЗЬ, откладываются на стенках гломерулярных капилляров. Происходит контактная активация фактора XII с активированным комплементом и калликреин-кининовой системой. Нарушается физиологическая роль почек в регуляции состояния гемостаза. Инициируется процесс микротромбообразова-ния с внутрисосудистой коагуляцией. На определенном этапе развития гестоза этот процесс становится генерализованным. О выраженных нарушениях в микроциркуляторном русле почек свидетельствуют данные патоморфологических исследований у женщин, умерших от эклампсии. Выявлены множественные фибриновые микротромбы в просвете капилляров клубочков и в приводящих артериолах.
При тромбировании капиллярных клубочков нарушается доставка крови к структурным компонентам нефрона. Постепенно (а иногда очень быстро!) развиваются дистрофические и некротические изменения в системе нефрона. При небольшом количестве тромбированных клубочков наблюдаются изменения по типу зернистой дистрофии в эпителии проксимальных канальцев.
При массивном тромбозе, когда в процесс вовлечено большинство капиллярных клубочков, развивается коагуляцион-ный некроз проксимальных канальцев. Вокруг некротизиро-ванных канальцев происходят расширение сосудов, кровоизлияния. По мере прогрессирования гестоза в процесс вовлекаются весь нефрон, строма и окружающие сосуды. Все это может привести к необратимому кортикальному некрозу и далее — к почечной недостаточности.
Основные изменения в почках при позднем гестозе сводятся к следующему.
^ Иммунное поражение сосудов по типу эндотелиоза. Стенка сосудов утолщается, просвет суживается. Артериальное кровоснабжение почек снижается. Ишемическая почка в большом количестве начинает продуцировать ренин, который, соединяясь с белками плазмы, превращается в сильный прес-сорный амин — ангиотензин II. Высокая концентрация ан-гиотензина II и других прессорных факторов в крови вызывает длительную и "жестокую" периферическую вазоконстрик-цию и артериальную гипертензию.
^ Вторым важным компонентом являются высокая проницаемость сосудистой стенки и выход жидкости из сосудистого русла в межтканевое пространство. Это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и отекам.
^ Нарушение текучести, реологических свойств крови за счет ДВС-синдрома. В почках образуются участки ишемиче-ских и геморрагических инсультов.
^ Поражение клубочков и канальцев почек по типу иммунного воспаления. Снижается клубочковая фильтрация (олигу-рия), увеличивается проницаемость клубочков для белка (про-теинурия). Постепенно нарушаются все основные функципочек: фильтрационная, концентрационная, реабсорбцион-ная, водовыделительная, гормональная и регуляторная. Снижение этих свойств нарушает регуляцию в организме беременной артериального давления, ОЦК, ОЦП, осмолярность плазмы, плотность и кислотность мочи.
^ Первичным ответом почки на снижение кровоснабжения являются перераспределение жидкой части крови, увеличение внеклеточного сектора воды, повышение сопротивления почечных сосудов, в связи с чем нарушается концентрация мочи, снижается диурез, особенно днем в вертикальном положении женщины. Снижается толерантность к водной нагрузке.
Для начала развития позднего гестоза характерны снижение диуреза, никтурия, повышение относительной плотности мочи. Более поздними признаками являются олигурия, снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гипонат-риемия, гипокалиемия, защелачивание мочи, которое способствует развитию грамотрицательной микрофлоры и инфицированию мочевыводящих путей.
Необходимо принимать во внимание, что по мере длительного течения гестоза, развития нефротического синдрома (протеинурия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отеки) или наслоения гестационной патологии на предшествующие заболевания почек типа хронического гломерулонефрита резко ослабляется кровоснабжение почек, особенно перфузия коркового вещества почек. Это может повлечь за собой возникновение острой почечной недостаточности (ОПН), кортикального некроза, тромбоза почечных вен, фокально-сегментарного гиалиноза и других крайне тяжелых, нередко смертельных осложнений.
В генезе нарушений функции почек при гестозе значительную роль играют критические показатели системного артериального давления. Гипертензия выше 170/100 мм рт.ст., а также артериальная гипотония ниже 80 мм рт.ст. нарушают ауто-регуляцию почечного кровотока. Гиперкоагуляция и гиперагрегация в сочетании со снижением почечного кровотока вызывают уменьшение артериальной перфузии почек, гипоксию нефрона, отек интерстиция, снижение скорости клубочковой фильтрации.
В корковом веществе почек вторично изменяется синтез простагландинов Е2, простациклина, влияющих на уровень ренина. Высокое содержание тромбоксана А2 не только уменьшает кровоток, но и вызывает клеточное набухание канальцев, их обструкцию, а иногда их разрыв.
В результате снижения микроциркуляции и усиления патологической гиперкоагуляции нарушается функция надпочечников. Первоначально имеет место персистирующая гиперпродукция катехоламинов, 17-оксикортикостероидов (17-ОКС), повышение продукции антидиуретического гормона
(АДГ), а в более тяжелой степени гестоза — гиперфункция надпочечников сменяется их гипофункцией и далее развивается фаза истощения (гипоплазия надпочечников).
По мере усугубления иммунных и нейроэндокринных нарушений, генерализации ЦИК не только в плаценте, но и других жизненно важных органах усугубляются все более выраженные симптомы: артериальная гипертензия, протеинурия, задержка жидкости, снижение диуреза, отеки, гипопротеине-мия.
При патоморфологическом исследовании почек при гестозе выявлены увеличение их массы, билатеральные некрозы коркового вещества, резко очерченные границы мозгового и коркового вещества.
Микроскопически чаще всего находят набухание эндотелия капилляров клубочков, отложение фибрина в субэндотелиаль-ном слое, пролиферацию мезангиальных клеток, некроз эпителия извитых канальцев, тромбоз капилляров клубочков, очаговую лимфоцитарную инфильтрацию стромы [Зайратьянц О. В. и др., 2002].
Таким образом, патоморфологические данные подтверждают, что повреждения почек при гестозе включают два звена: иммунное и гемокоагуляционное. Фиксация ЦИК на мембранах клеток эндотелия и субэндотелиального слоя клубочков приводит к повышению сосудистого сопротивления и снижению кровотока. Иммунное воспаление эндотелия запускает процесс внутрисосудистого свертывания крови с отложением фибрина и развитием внутрисосудистого микротромбоза. Повреждение почек при гестозе касается прежде всего клубочков ("клубочковый капиллярный эндотелиоз") [Shechan H. L., 1990].
При иммунофлюоресцентной микроскопии в почечных клубочках при гестозе обнаружено отложение фибрина, IgG, IgA, IgM (обзорные данные Т. Н. Ганзен, 1982), что подтверждает иммунологические механизмы их повреждения. При этом при тяжелом течении гестоза имеет место уменьшение количества Т- и В-клеток, а также снижение их функциональной активности.
Снижены также показатели гуморального иммунитета, т. е. способность синтезировать антитела.
При особо тяжелом течении гестоза в ИК количественно преобладают антигены плода над содержанием антител материнского генеза. В ИК активируются компоненты комплемента С5 — С9, обладающие цитотоксическим и цитолитиче-ским действием на клетки тканей.
Рядом исследователей неоднократно доказана депрессия гуморального иммунитета при гестозе, что в сочетании с физиологическим снижением клеточного иммунитета делает больных практически беззащитными к инфекции.