При выборе метода, объема и путей подхода к хирургическому вмешательству принимаются во внимание многие факторы: величина и форма опухоли, темп ее роста и степень вероятности злокачественного роста, выраженность симптомов, возраст и состояние генеративной функции, сочетание с другими видами генитальной и экстрагени- тальной патологии, общее соматическое состояние.
Принято считать, что миома от 12 недель беременности и более является большой по размерам (рис. 36) и подлежит оперативному лечению. В детородном и более молодом возрасте наличие миомы меньших размеров является основанием для оперативного лечения. В этой ситуации реконструктивнопластическая операция должна быть методом выбора. При различных осложненных ситуациях оперативное лечение может быть показано независимо от размеров опухоли. К ним относятся: дегенеративные изменения, ущемление опухоли в крестцовой ямке, нарушение функции соседних органов и др.
Быстрорастущие миомы всегда вызывают подозрение на злокачественный процесс и также подлежат оперативному лечению.
Течение миомы с выраженной симптоматикой — болями и кровотечениями, приводящими к анемии, также является показанием к оперативному лечению. Болевой симптом нередко свидетельствует о генеративных изменениях миомы, а маточные кровотечения, наряду с другими причинами их возникновения, являются постоянным спутником подслизистой локализации опухоли.
Субмукозная миома, сопровождаемая маточными кровотечениями, представляет большой риск озлокачествления и в связи с этим подлежит удалению. Из других локализаций миомы матки, требующих оперативного вмешательства, следует отметить опухоли, растущие в направлении мочевого пузыря и прямой кишки с нарушением функции этих органов, а также субсерозную миому на ножке любой локализации.
Возраст больных является нередко определяющим фактором при выборе оперативного вмешательства как метода лечения, так и особенно его объема. Критерий размера опухоли в 12 недель беременности и более для оперативного лечения, по-видимому, правомочен для женщин предменопаузального периода и
близкого к нему возраста. У молодых женщин растущая миома уже до 10 недель должна быть основанием для хирургического вмешательства, когда еще имеется больше условий для реконструктивно-пластических органосохраняющих операций. В то же время выявление тенденции к росту миомы в постменопаузальном возрасте также следует рассматривать как показание к хирургическому лечению независимо от размеров опухоли.
Очень часто миома матки сочетается с другими видами генитальной патологии, когда выбор тактики оперативного лечения значительно расширяется. Миома матки независимо от размеров подлежит оперативному лечению при сочетаниях со следующими видами генитальной патологии: внутренний и наружный эндометриоз, длительно протекающие гиперпластические процессы шейки матки, хронические аднекситы, особенно с наличием мешотчатых опухолей, опухолевые и опухолевидные заболевания яичников.
В этой связи следует остановиться на тактике лечения больных с миомой матки, не выполнивших генеративной функции. Часто этот аспект берется за основу для интенсивного консервативного лечения в течение продолжительного времени. Миома матки при указанных сочетаниях, как и сама по себе, нередко может быть причиной бесплодия. Поэтому своевременное хирургическое вмешательство с проведением реконструятивно-хирургических операций на матке и придатках будет оправданным одновременно с нескольких позиций: удаление миомы, лечение других заболеваний и бесплодия.
Ампутация или экстирпация матки с придатками или без них выполняется с учетом состояния шейки матки. Следует считать неоправданным широкое проведение экстирпации матки при миомах с профилактической целью (во избежание рецидивов миомы и злокачественных новообразований шейки матки). Частота возникновения заболеваний культи шейки после ампутации матки не превышает таковую у женщин без оперативных вмешательств. Функционирование же яичников после экстирпации матки прекращается намного быстрее, чем после ампутации. Хирургический радикализм может быть оправдан только по обоснованным показаниям, но не с профилактической целью.
Реконструктивно-пластические операции при миоме матки особенно показаны молодым женщинам. Их проводят при различных расположениях миомы по отношению к слоям стенок матки (субсерозных, межмышечных, субмукоз- ных). В большинстве случаев, где показана ампутация матки, возможно выполнить консервативно-пластическую операцию. Исключением могут быть выраженная спаечная болезнь органов малого таза, сочетание миомы с эндометриозом, множественность миоматозных узлов. После таких операций чаще назначают гормональную корригирующую терапию, чем после радикальных хирургических вмешательств.
Таким образом, показания к хирургическому лечению миомы матки можно сформулировать следующим образом.

1. Миома              матки больших размеров (более 12 недель беременности) в любом возрасте.
2. Прогрессивно              растущая миома матки (более 9—10 недель беременности) в репродуктивном возрасте.
3. Миома              матки с быстрым ростом (свыше 3—4 недель беременности в

год).

4. Миома              матки с наличием субсерозно расположенного узла наножке.
5. Подслизистые              миомы.
6. Миома              с дегенеративными изменениями.
7. Миома              с гиперпластическими процессами эндометрия в перимено- паузальном периоде, а также при рецидивировании и от сутствии эффекта от консервативной терапии в любом возрасте.
8. Миома в сочетании с эндометриозом.
9. Миома в сочетании с гиперпластическими и дистрофическими изменениями шейки матки в перименопаузаеьном периоде, а при рецидивировании и отсутствии эффекта от консервативной терапии — в любом возрасте.
10. Миома              в сочетании с опухолями яичников.
11. Миома              в сочетании с хроническими аднекситами и трбоовариаеь- ными образованиями.
12. Миома              с выраженными клиническими проявлениями (боли, кровотечения, анемии) при неэффективности консервативной терапии.
13. Миома              с дегенеративными изменениями.
14. Миома              с нарушением функции соседних органов (желудочнокишечного тракта, мочевой системы).
15. Миома              с пролиферирующим ростом или с кровотечениями в постменопаузальном периоде.
16. Миома              матки у женщины, желающей произвести хирургическую стерилизацию.
17. Хирургическое              лечение миомы проводят и при других операциях на органах малого таза (внематочная беременность и др.) и брюшной полости, если в послеоперационном периоде не возникнет серьезных осложнений.

Перспективными направлениями в лечении миомы матки являются лапароскопическая хирургия, крио- и лазерохирургия.
Консервативное (неоперативное) лечение миомы матки получило развитие в 1970—80-е годы, и к настоящему времени предложено множество его различных методик.
Современные представления о патогенезе миомы матки, достижения фармакологии и эндокринологии позволяют не ограничиваться при диспансеризации больных с миомой матки простым наблюдением, а проводить активную тактику ведения. Внедрение ее в гинекологическую практику обусловлено также большим арсеналом объективных методов исследования, используемых в динамике наблюдения за больными, а также при оценке эффективности проводимой терапии.
Консервативная терапия предусматривает воздействие на звенья патогенеза с целью торможения роста опухоли с помощью следующих мероприятий:

• устранение факторов местного воздействия, способствующих росту опухоли (тепловые процедуры на область малого таза, солнечные ванны, сауна и др.);
• коррекция метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет) с

помощью диетотерапии и ЛФК;

• коррекция нарушений менструальной и детородной функций;
• правильный выбор методов контрацепции и режима половой ЖИЗНИ;
• лечение и профилактика воспалительных заболеваний гениталий;
• лечение и профилактика экстрагенитальных заболеваний;
• коррекция иммунных нарушений;
• гормональная терапия, фитотерапия, рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электротерапия), психотерапия.

Все локальные воздействия на область малого таза, способствующие усилению региональной гемодинамики и активации метаболических процессов в органах малого таза, будут усиливать рост миомы. Нередко в практике наблюдаются случаи, когда под влиянием именно таких факторов отмечается быстрый рост миомы.
Более 30—40% женщин с миомой матки подвергаются оперативному лечению при выраженных нарушениях липидного или углеводного обменов. Своевременная коррекция их будет способствовать снижению темпов роста опухоли.
Метаболические нарушения часто сочетаются с нейроэндокринными, которые являются важнейшим звеном в развитии и стимуляции интенсивного роста миомы. Проявляются они патологией интегрированного показателя функции нейроэндокринной системы — менструального цикла. Регуляция менструального цикла при миоме матки проводится с помощью гестагенов. Они используются как в детородном, так и в предменопаузальном периоде. Широко назначаются норколут в циклическом режиме по 10 мг/сут с 16-го по 25-й день цикла или в непрерывном режиме по 10 мг/сут с 5-го по 25-й день цикла, а также 17-ОПК, обладающий выраженным гестагенным эффектом, по 125—250 мг/сут на 14-, 17- и 21-й дни цикла при циклическом режиме и на 5-, 10-, 15-и 20-й дни цикла при непрерывном режиме. Обычно препараты в циклическом режиме назначаются женщинам в детородном возрасте, а в непрерывном — в предменопаузальном в течение 3—4 месяцев. При использовании непрерывного введения препаратов в первые месяцы возможны мажущие кровянистые выделения. При необходимости регуляции менструального цикла у женщин молодого возраста можно на непродолжительное время (2—3 месяца) назначить циклическую терапию эстрогенами в 1-ю фазу цикла и гестагенами — во 2-ю. Менее эффективно в этих ситуациях использование комбинированных эстроген- гестагенных соединений (оральных контрацептивных средств), особенно в течение продолжительного времени (свыше 3 месяцев).
Выбор контрацептивных средств и методов при миоме матки является предметом особого внимания. Однозначно не показаны ВМС и длительный прием оральных контрацептивных средств (эстроген-гестагенных синтетических соединений). Наилучшим следует считать обучение женщин пользоваться физиологическим методом контрацепции (с измерением базальной температуры и определением дня овуляции). Возможно применение химических барьерных средств. Широко следует рекомендовать хирургические методы с помощью лапароскопии или лапаротомии с одновременным выполнением реконструятивно- пластических операций с удалением миомы.
Нами разработан и внедрен в клиническую практику метод прерывания беременности с использованием импульсного магнитного поля (ИМП). В последующем был обнаружен его высокий эффект при лечении ДМК. С целью лечения интерстициальных форм миомы матки также можно рекомендовать импульсное магнитное поле. Отмечаются прекращение ациклических маточных кровотечений, нормализация менструального цикла у женщин с миомой матки в детородном и предменопаузаеьном периодах.
Под влиянием анемии развиваются гипоксические состояния, что способствует развитию генеративных изменений и злокачественному росту миомы матки. При этой патологии чаще наблюдается железодефицитная анемия, для лечения которой наряду со сбалансированным цитанием и использованием продуктов с большим содержанием железа (телятина, рыба, печень, фруктовые соки) назначаются препараты двухвалентного солевого железа (ферроплекс, кон- ферон, тардиферон, сульфат железа и др.).
Все изложенные направления консервативной терапии миомы матки можно считать обязательными при диспансеризации больных с этой патологией независимо от формы и локализации опухоли, ее размеров, а также возраста пациенток и других параметров. Такая терапия показана больным с миомой матки как при отсутствии у них показаний к оперативному лечению, так и в плане предоперационной подготовки. В последнем аспекте это будет способствовать благоприятному течению послеоперационного периода, а также профилактике рецидивов миомы при реконструктивно-пластических операциях. Фактически такая терапия не имеет противопоказаний.
Гормональные средства являются основой консервативного лечения миомы матки. С их помощью совершаются воздействия на различные звенья функциональной системы регуляции репродуктивной функции (нейротрансмит- терные механизмы — гипоталамус — гипофиз — периферические эндокринные железы — матка), для активации или ингибирования биосинтеза и выброса тех или других гормонов и изменения их соотношений с целью торможения роста опухоли или попыток создания условий для ее обратного развития. Основа гормональной терапии миомы матки обусловлена гормонозависимостью опухоли.
Однако, несмотря на то что гормональная зависимость миомы матки является общепризнанной, характерные только для миомы матки гормональные изменения до сих пор не определены. Обобщая данные о них в организме женщин при миоме матки, можно выделить следующее:

• изменение соотношения между эстрогенными соединениями, преимущественно за счет экстрагонадной (АПУД-система) продукции гормонов, продукции эстрогенов тека-геетками и повышенного превращения андростендиона в эстрон в жировой ткани;
• изменение соотношения между эстрогенными соединениями и прогестероном, преимущественно при ановуляторных циклах;
• локальная (в матке и других органах малого таза) гипергормонемия;
• гиперпродукция гонадотропных гормонов гипофиза из-за нарушений гипоталамо-гипофизарной системы и в связи с этим избыточная продукция и

выделение половых стероидных гормонов в яичниках.
В результате таких изменений возникают относительная или абсолютная гиперэстрогенемия и дефицит прогестерона (относительная или абсолютная гипопрогестеронемия). Такой фон считается «благоприятным условием» для возникновения, развития и роста миомы матки.
С другой стороны, гормональные изменения сочетаются с колебаниями концентрации и активности рецепторов половых гормонов в матке и непосредственно в ткани опухоли. Содержание рецепторов в тканях миомы выше, чем в миометрии, но ниже, чем в эндометрии.
С учетом этих двух позиций строится гормональная терапия миомы матки. Она предусматривает коррекцию гормональных сдвигов и определяется чувствительностью органов-мишеней (миоматозной ткани) к функциональному состоянию рецепторной системы. Наряду с этими общими положениями следует помнить об индивидуальных особенностях организма, выявление которых при существующих методах обследования весьма затруднительно. Поэтому необходимо определить показания и противопоказания (по видам и размерам миомы, возрасту больных, состоянию их соматических органов и систем) для гормональной терапии миомы матки.
По мнению большинства авторов консервативному (гормональному) лечению подлежат миомы матки небольших размеров (до 8—10 недель беременности) у женщин репродуктивного и предменопаузального периодов при отсутствии показаний к оперативному лечению, а также противопоказаний к гормональной терапии по соматическому статусу.
Противопоказаниями для гормональной терапии являются:

1. Размеры матки с миомой, превышающей ее размеры при 12-недельной беременности.
2. Субмукозные миомы и миомы с интерстициальной локализацией узла с центрипетальным ростом.
3. Быстрорастущие миомы матки, в том числе с подозрением на саркому.
4. Миомы с кровотечениями, обусловливающими анемию, и с выраженным болевым синдромом.
5. Миомы в сочетании с другими заболеваниями гениталий (опухоли яичников, наружный и внутренний эндометриоз, опухолевидные образования в области придатков матки и др.).
6. Соматическая патология у женщин с миомой матки (гипертензивный синдром, выраженные метаболические нарушения — ожирение и сахарный диабет, варикозное расширение вен, синдром гиперкоагуляции и др.).

Наиболее перспективным из всех видов гормональной терапии миомы матки является применение гестагенов, производных норстероидов. Гестагены оказывают антиэстрогенный эффект и проявляют противоопухолевое действие, снижая митотическую активность клеток опухоли, тем самым ингибируя ее рост. Норстероиды оказывают влияние на различные звенья репродуктивной системы женщины, в том числе на функцию коры надпочечников. Препараты норстероидов (норколут, прималут-нор) назначаются по 5—10 мг с 16-го по 25- й день цикла в репродуктивном возрасте и с 5-го по 26-й день в предменопау- зальный период в течение от 3 до 9 месяцев с контрольными обследованиями (УЗИ, кольпоскопия, цитология). Такое лечение способствует снижению концентрации эстрадиола и повышению уровня прогестерона в крови, уменьшению количества и активности рецепторов эстрадиола в цитоплазме клеток у женщин всех возрастных групп. Все это тормозит рост опухоли. Имеются данные о торможении роста и даже регрессии миомы под влиянием гестринона, обладающего антиэстрогенным и антипрогестероновым эффектами. Препарат назначается по 7,5—10 мг в неделю в течение 4—12 месяцев.
Второй механизм подавления роста миомы путем ингибиро-вания продукции гонадотропинов гипофиза осуществляется с помощью доназола. Он назначается по 200 мг 1—2 раза в день в течение 3—6 месяцев.
Относительно новым методом гормональной терапии миомы матки является применение агонистов гонадолиберинов (декапептил, золадекс, бусерелин и др.). Они назначаются по 3,6 мг 1 раз в месяц в течение 3—6 месяцев. Имеются другие методики. Механизм их действия основан на торможении функции гипофиза, а тем самым на ингибировании процессов стероидогенеза. Относительно эффективности препаратов этой группы мнения разноречивы. Одни авторы указывают на их высокую эффективность в начале курса, другие вообще считают целесообразным их применять только при предоперационной подготовке. Следовательно, говорить об эффективности этих средств и широком использовании их в клинической практике еще преждевременно.
Параллельно с назначением гормональной терапии миомы матки необходимо проведение ранее перечисленных посиндромных мероприятий, использование нейротропных и седативных средств.
Лучшие результаты наблюдаются при сочетании гормональных средств с реконструктивно-пластическими операциями. Гормональные средства назначаются после оперативного вмешательства.
При таком комбинированном лечении у больных нормализуется менструальная и сохраняется детородная функции. Основным условием успеха такой терапии является своевременность хирургического вмешательства и обоснованность выбора гормональных средств после операции.
Заканчивая характеристику лечения миомы матки, можно отметить следующее:

• хирургические методы лечения разработаны довольно тщательно, к ним более четко определены показания; наиболее гуманный и перспективный метод реабилитационно-пластических операций нуждается в дополнительных исследованиях по изучению отдаленных результатов и в более широком применении у женщин репродуктивного возраста;
• реабилитационно-профилактические мероприятия консервативного плана по восстановлению менструальной и генеративной функций в молодом возрасте должны проводиться всем женщинам с миомой матки, а также в качестве предоперационной подготовки и нормализации гомеостаза — во все возрастные периоды;
• консервативную терапию миомы матки, основой которой являются

гормональные воздействия, следует считать перспективной, но в настоящее время она находится в стадии поисков и разработок; при назначении этой терапии особо важное значение имеет учет индивидуальных особенностей больной.
Профилактика миомы матки предусматривает воздействие на доступные звенья патогенеза болезни. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, своевременно выявлять и корректировать нарушения менструальной и репродуктивной функций, планировать семью с учетом всех медико-биологических аспектов и исключать инвазивные внутриматочные вмешательства.