Объединяет эти два понятия единый механизм их развития, связанный с избыточным содержанием андрогенов в женском организме. Однако клинические проявления и последствия гипертрихоза и вирилизации различны, и их не следует отождествлять. В целом это собирательные понятия и они, как симптомы, могут наблюдаться при многих видах патологии гинекологической эндокринологии. В то же время только внешние проявления этих состояний женщин могут нередко быть поводом их обращений к врачу за оказанием помощи.
Гирсутизм — это оволосение у женщин по мужскому типу (в несвойственных областях): на животе, груди, лице, промежности, молочных железах и т.д.
Окончательно природа гирсутизма не установлена. Известно, что он обусловлен нарушением метаболизма андрогенов и связан также с тканевыми изменениями, особенно рецепторной системы в области волосяных фолликулов, т.е. их повышенной чувствительностью к андрогенам. Можно сказать, что чаще всего гирсутизм обусловлен избытком андрогенов различной этиологии. Он может сопровождаться нарушениями менструальной и генеративной функций. Таких женщин следует относить к группе риска по развитию патологии репродуктивной системы, особенно если у них, наряду с гирсутизмом, имеются еще и другие вирильные симптомы.
В то же время явление гирсутизма может наблюдаться даже при нормальном содержании андрогенов (за счет повышенной активности рецепторных систем волосяных фолликулов) вследствие генетических и идиопатических (конституциональных) факторов. У таких женщин может не наблюдаться никаких нарушений менструальной и репродуктивной функций, но и они более подвержены развитию патологии этих систем. Такие пациентки в специальном лечении не нуждаются. При выявлении же гиперандрогении показано их детальное обследование для выяснения ее причин и проведения соответствующего лечения.
Гирсутизм не следует отождествлять с гипертрихозом — избыточным ростом волос в характерных для женщин местах (подмышечные области, лобок).
Вирильный синдром — это также собирательное понятие, характеризующее развитие у женщины вторичных половых признаков по мужскому типу в различные периоды ее жизни (изменение телосложения по андрогенному варианту, гипертрофия клитора, огрубение голоса, маскулинизация, а в более поздние сроки — дефеминизация, гипоплазия половых органов и молочных желез). Как правило, это сочетается с гирсутизмом, а в ряде случаев и с гипертрихозом Развитие вирильного синдрома обусловлено повышенной продукцией андрогенов надпочечниками или яичниками. Органный биосинтез андрогенов различен. В норме тестостерон поровну синтезируется в надпочечниках, яичниках (по 25%) и периферических структурах путем преобразования его предшественников и АПУД-системой (50%) Дегидротестостерон только в небольшом количестве образуется в надпочечниках и яичниках, а в основном он синтезируется из циркулирующего тестостерона и андростендиона в периферических тканях. Андростендион секретируется надпочечниками и яичниками в равных количествах. Только небольшое количество андрогенов (до 3%) находится в свободном (активном) состоянии и способно проникать в клетки-мишени. Наибольшее их количество циркулирует в связанном состоянии с альбуминами и глобулинами (свыше 20%) и особенно со специальным белком, связывающим половые гормоны (75—80%). Концентрация последнего у женщин выше, чем у мужчин. Суммарный биологический эффект определяется не только тестостероном, но и целым семейством его метаболитов, зависит он также и от количества связывающих андрогены белков. При их снижении у женщин также проявляется гиперандрогенный эффект. Вирильный синдром может быть надпочечникового, яичникового, а также центрального генеза с последующим вовлечением периферических структур.
Вирильный синдром надпочечникового генеза может быть обусловлен функциональными и органическими повреждениями, приводящими к гиперан- дрогении. Надпочечниковая гиперандрогения функционального генеза в основном (до 5%) обусловлена наследственным дефицитом 11-, 21-гидроксилаз и другими причинами. При этом вначале повышается синтез кортикостероидов, что стимулирует выделение гипофизом АКТГ, а это в свою очередь ведет к усилению синтеза андрогенов корой надпочечников с последующей ее гиперплазией, уменьшением синтеза глюкокортикоидов и появлением симптомов вирилизации и гирсутизма. Нарушение биосинтеза стероидных гормонов в надпочечниках отрицательно сказывается на репродуктивной функции женщин (инфантилизм, бесплодие, невынашивание). Дифференциальная диагностика между яичниковым и надпочечниковым генезом вирилизации проводится с помощью функциональных проб с дексаметазоном (преднизалоном) и прогестероном. К нозологическим формам патологии надпочечников, сопровождающимся гиперандрогенией, относятся адреногенитальный синдром во всех его проявлениях и синдром Иценко—Кушинга, изложенные ранее. Надпочечниковая гиперандрогения органического генеза обусловлена опухолевыми процессами. Опухоли могут развиваться во всех трех зонах надпочечников: клубочковой (альдостеромы), пучковой (кортикостеромы), сетчатой (андростеромы) и одновременно в нескольких (альдокортикостеромы, кортикоандростеромы и т.д.). Все опухолевые процессы надпочечников могут развиваться в детском и детородном возрасте и независимо от поражаемой зоны сопровождаться гиперандрогенией, приводящей к гирсутизму и вирилизации. Наряду со множеством методов диагностики опухолей, используемых в онкологической практике, важное значение имеет гормональная функциональная проба с кортизоном. При этом у больных с опухолями надпочечников не наблюдается изменения уровней 17-КС и ДЭА, в то время как при вирилизации функционального надпочечникового генеза оба показателя резко снижаются.
Лечение вирилизации надпочечникового генеза при функциональной патологии основано на использовании глюкокортикоидов и антиандрогенов (дек- саметазон, преднизалон, ципростерона ацетат — синтетический стероид с ан- тиандрогенным эффектом) под контролем уровней 17-КС и андрогенов.
При вирилизации органического надпочечникового генеза показано радикальное хирургическое лечение — удаление опухоли с применением хлоди- тана при злокачественных новообразованиях. Вопрос целесообразности проведения медикаментозной терапии в пред- и постоперационном периодах решается индивидуально в каждом случае с учетом вида опухоли и других особенностей.
Вирильный синдром яичникового генеза также может быть обусловлен функциональными и органическими видами патологии. Из функциональных заболеваний яичников, сопровождающихся гиперандрогенией, чаще всего наблюдается их склерополикис-тозная дегенерация. При этом заболевание может протекать с вовлечением в процесс гипоталамо-гипофизарных структур и без них. В основе этой патологии лежит нарушение ферментных систем стероидогенеза (см. «Сялерополикистоз яичников»). Вирильный синдром наблюдается и при других видах патологии яичников, сопровождающихся ановуляцией, которые также протекают с вовлечением в процесс или с первичной патологией ги- поталамо-гипофизарной системы. К ним относятся нейрообменно-эндокринные синдромы, связанные и не связанные с беременностью. Особую группу гипе- рандрогении яичникового функционального генеза представляет синдром ги- пертекоза яичников, изложенный отдельно. Наконец, многие авторы не исключают комбинированную андрогению надпочечникового и яичникового генеза.
Терапия гиперандрогении яичникового генеза основана на патогенетическом лечении основного заболевания, предусматривающем восстановление нормального менструального цикла, а в последующем и детородной функции. Оно может быть консервативным и хирургическим (при склерополикистозе яичников) и проводиться поэтапно с назначением общих мероприятий по коррекции обменных нарушений с использованием гормональных и негормонаеь- ных медикаментозных средств по восстановлению менструальной и репродуктивной функций.
Гиперандрогения органического генеза обусловлена опухолями яичников с вирилизирующим эффектом. К ним относятся андробластомы и липид- ногееточные опухоли и, как редкое явление, гранулезоклеточные опухоли с вирилизирующим эффектом. Андробластомы встречаются в любом возрасте и развиваются из недифференцированных зачатков мужских гонад, оставшихся в яичнике (лейдиговых и сертолиевых гееток). Поскольку лейдиговы клетки вырабатывают андрогены, а сертолиевы — эстрогены, то в зависимости от соотношения в опухоли этих клеточных компонентов их эффекты в организме могут проявляться вирилизирующим или эстрогенизирующим эффектом. Соответственно этому они бывают дифференцированными (с вирилизирующим эффектом), низкодифференцированными (индифферентные, без гормональных эффектов) и промежуточными (с эстрогенизирующим эффектом). Клинически при андробластоме выделяют фазу дефиминизации с развитием аменореи и фазу вирилизации. Характерны высокие уровни в плазме крови андрогенов (тестостерона, андростерона, этихоланолона) и низкие — эстрогенов.
Липидногееточные (липоидоклеточные) опухоли яичников состоят из больших округлых клеток, похожих на лейдиговы, лютеиновых клеток коры надпочечников. Чаще возникают в пред- и менопаузальном периодах. К группе липоидоклеточных опухолей относятся гипернефрома, лютеома, лютеинома и маскулинобластома. Они развиваются из дополнительного надпочечника, лей - диговых клеток и других недифференцированных зачатков. В клинической картине также различают стадии дефеминизации и вирилизации. При этих опухолях повышены содержание тестостерона и экскреция 17-КС, в отличие от андробластомы, когда экскреция 17-КС в пределах нормы.
Лечение всех опухолевых заболеваний — оперативное.
Синдром вирилизации функционального и органического генеза центрального и других уровней происхождения развивается при первичном поражении гипоталамо-гипофизарной области неблагоприятными факторами, а также вследствие опухолей гипофиза. При первичном поражении гипоталамо- гипофизарной области нарушается развитие половых центров гипоталамуса у плода с возможными извращенными влияниями материнских половых гормонов. В последующем у таких больных может иметь место гиперандрогения надпочечникового или яичникового, а также смешанного генеза. Все это выявляется при помощи проб с дексаметазоном и хориогонином оопределением содержания тестостерона, АКТГ, ФСГ, ЛГ, эстрогенов и кортизола в крови, а также экскреции 17-КС.
Известно развитие вирильного синдрома при гиперпролактинемии, когда первичным будет поражение гипоталамо-гипофизарной области и других уровней, а также при гиперинсулинемии (сахарном диабете). Гиперандрогения в таких случаях чаще имеет яичниковый генез.
Вирпльный синдром гипофизарно-органического генеза обусловлен различными опухолями (аденомами) гипофиза. Последние подразделяются на гормонально-активные (пролактиновые, кортикотропные, соматотропные и ти- реотропные) и гормонально-неактивные опухоли. Часто развитию аденом гипофиза предшествуют гипофункция и гиперплазия его соответствующего участка, гормональные нарушения в тех клетках, из которых они исходят. И в соответствии с этим аденомы гипофиза проявляются не только общециклическими, но и специфическими эндокринными симптомами. Соматотропная аденома гипофиза характеризуется как повышенным секретом СТГ, так и его анаболическим эффектом с развитием акромегалии и гигантизма с соответствующей симптоматикой. Из эндокринных нарушений при этом наблюдаются галакторея и аменорея с явлениями вирилизации. Кортикотропная аденома характеризуется усиленным выделением АКТГ и клинически проявляется в виде болезни Иценко—Кушинга, (см. «Болезнь и синдром Иценко—Кушинга») с ви- рильными симптомами. Пролактиномы (пролактиновая аденома, лактотропная аденома) считаются заключительной стадией гиперпролактинемии (синдром Форбса—Олбрайта), развившейся на фоне функциональной гиперпролактинемии (синдромы Киари—Фроммеля и Аргонса—дель Кастильо). Заболевание характеризуется основными эндокринными нарушениями по типу персисти- рующей галактореи-аменореи, при которой в ряде случаев выражен вирилизи- рующий феномен (см. «Гиперпролактинемия»). При гормонально-неактивных опухолях гипофиза сами опухолевые клетки гормонов не продуцируют, но повышенная секреция отдельных гормонов индуцируется и этими опухолями. Поэтому они могут сопровождаться и эндокринной симптоматикой, в том числе с явлениями вирилизации, например при гиперпролактинемии такого генеза.
Лечение всех видов аденом гипофиза оперативное, но нередко требуется проведение гормональной терапии в до- и послеоперационном периодах.