В связи с развитием медицины и совершенствованием диагностических методов, в последние годы возрос интерес клиницистов к целому ряду заболеваний, мало известных ранее и занимающих лидирующие позиции в настоящее время. Из раздела гастроэнтерологии к этой группе следует отнести грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит.
Уже более 200 лет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы привлекают внимание врачей, и тем не менее, несмотря на большой интерес к данному заболеванию и несомненные успехи в его изучении, достигнутые за последние 10-15 лет, остается много неясных и спорных вопросов, требующих разрешения и дальнейшего изучения. Описанная впервые Morgagni в 1769 г. и мало известная ранее, эта патология в последние годы перестала быть редким заболеванием (Ганцев Ш.Х. и соавт., 1989).
До тех пор, пока не стали широко применять рентгенологический метод обследования, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считались чрезвычайно редким заболеванием. До 1926 г. в литературе описано всего около 60 наблюдений. В настоящее время, по мнению многих авторов, хиатальная грыжа считается одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимает 2-3 место, конкурируя со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.
Первые упоминания о рефлюкс-эзофагите относятся к XVIII веку и принадлежат Hunter, который описал обнаруженные на трупе воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода. Как самостоятельное заболевание рефлюкс-эзофагит был выделен Quincke (1879). Много работал над решением этой проблемы Allison (1946,1951,1956), которому и принадлежит термин "рефлюкс-эзофагит". Автор подчеркнул его связь с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Для более точного восприятия положений, описываемых в этой работе, следует дать определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, реф- люкс-эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - это смещение в средостение желудка его части или иного органа из брюшной полости, пищеводное отверстие диафрагмы является при этом грыжевыми воротами.
Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления
антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым (J.Janssens, 1995). Возникает, как правило, вследствие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса.
Симптомы рефлюксной болезни, как отмечает Трухманов А.С. (1997), выявляют при тщательном опросе почти у половины взрослого населения, а морфологические признаки, т. е. рефлюкс-эзофагит,— более чем у 6-12% лиц, которым проводили эндоскопическое исследование. Кроме того, имеет значение то обстоятельство, что эта патология может симулировать различные заболевания. За последние годы значительно увеличилось количество работ, в которых отмечается, что рефлюксная болезнь является частой причиной болей в левой половине груди, не связанных с заболеваниями сердца (так называемая поп cardiac chest pain). Более чем у 20% больных, которым была выполнена коронарография по поводу стенокардии, не выявлено ни стеноза, ни спазма коронарных артерий. С о г л а с н о данным Alexander H . C . (1997) и Donahue P . E . (1997), заболевания пищевода, в том числе рефлюксная болезнь, служат причиной болей в груди в 20-60% случаев. Иногда рефлюкс-эзофагит становится причиной бронхолегочных поражений.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нередко приводят к различным осложнениям - кровотечениям, Рубцовым сужениям пищевода, требующим хирургического вмешательства.
Важность изучения рефлюкс-эзофагита обусловлена еще и тем, что он является факультативным предраковым процессом и в 0,5-11% случаев может трансформироваться в рак пищевода (Вуколов А.В. и соавт., 1996, Им- бергина С.А. 1987, Пирогов А.И., 1989).
В результате совершенствования гибковолоконной диагностической аппаратуры, методик рентгенологического исследования, манометрии и, главным образом, внедрения в практику суточного рН-мониторинга, диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни изучена достаточно.
Несмотря на существование четких диагностических критериев этого заболевания и полное представление об этиологии и патогенезе, в лечении остается много нерешенных и спорных вопросов. К их числу можно отнести такие, как выбор конкретной схемы консервативного лечения в зависимости от выраженности клинической картины заболевания и морфологических изменений в пищеводе, длительность и дозировки поддерживающей терапии с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений рефлюксной болезни, а также стоимости и безопасности лечения. В настоящее время четко не определена наиболее безопасная методика хирургического лечения рефлюксной болезни и лечебная тактика при
сочетанных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Всемирной Организацией Здравоохранения в 1985 году опубликованы статистические данные, согласно которым у 25-30 % больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким-либо заболеванием, выявляется дополнительно одно или несколько заболеваний, требующих оперативного лечения.
Большинству больных с желудочно-пищеводным рефлюксом необходимо более или менее постоянное медикаментозное лечение. Как полагают J.Perissat и D.Collet, до 70-х годов не существовало эффективного консервативного лечения желудочно-пищеводного рефлюкса, что во многом послужило причиной широкого развития методов хирургической коррекции недостаточности желудочно-пищеводного перехода в тот период.
В 80-е годы, после применения современных антацидных, антисекретор- ных и прокинетических средств, подход к проблеме лечения желудочно-пищеводного рефлюкса изменился в сторону консервативной терапии.
Однако, в какой мере медикаментозное лечение способно решить проблему желудочно-пищеводного рефлюкса и его последствий?
У большинства больных оно приводит к стойкой ремиссии или редким рецидивам заболевания. Но довольно часто консервативная терапия не дает желаемого результата или, несмотря на видимое излечение, через короткий промежуток времени наступает рецидив симптомов, а желудочно-пищеводный рефлюкс осложняется стенозом или рубцовой деформацией пищевода. По данным Фишер А.А. и соавт. (1985), Вуколова А.В. и соавт. (1996), Collet D. (1997), у 8-20% больных, получавших "адекватное" медикаментозное лечение, возникают осложнения: стриктуры, изъязвление или цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода.
Таким образом, консервативная терапия во многих случаях отдаляет срок развития осложнений, которые подлежат уже сугубо оперативному лечению.
В конце 80-х, начале 90-х годов нашего столетия произошло революционное преобразование в хирургии и переход ее на новые принципы проведения операций с помощью эндоскопического оборудования и инструментов. Именно лапароскопическая технология открыла новую эру в развитии хирургии желудочно-пищеводного перехода. По данным разных авторов, оперативное лечение с использованием лапароскопического доступа позволяет добиться быстрого и стойкого выздоровления больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
В период с января 1996 по август 2002 г. авторами в клинике хирургии и 0ВП с курсом эндохирургии ФПД0 Рязанского государственного медицинского университета на базе Областного Центра Эндохирургии накоплен опыт лечения 273 пациента с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом различных степеней.
223 больных подверглись оперативному лечению, из них 21 человек оперирован с использованием открытого (лапаротомного) доступа, а 202 - лапароскопического.
Отсутствие в отечественной литературе практического руководства по использованию лапароскопических технологий в хирургии пищеводно-желудочного перехода, включающего подробное описание различных методик фундопликации и сочетанных оперативных вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, а также возможных осложнений (интрао- перационных, раннего и позднего послеоперационных периодов) и способов их преодоления, послужило причиной написания этой книги.