А.              Дренаж — устройство или приспособление, предназначенное для вытедения жидкости или газов из ран, естественных и патологических полостей тела. Зонд также можно отнести к разновидности дренажей, особенно когда его применяют для эвакуации содержимого ЖКТ.

1. Виды дренажей

а.              Закрытые дренажи — трубки, соединяющие полости тела с герметичным резервуаром.

1. Постуральный дренаж обеспечивает постоянный отток жидкости под действием силы тяжести в резервуар, расположенный ниже дренируемой полости.
2. Сифонный дренаж действует по принципу сообщающихся сосудов. Конец дренажной трубки помещают в герметичную ёмкость с водой, расположенную ниже дренируемой полости; так предотвращают обратное попадание в организм воздуха и излившейся жидкости. Эти системы обыино используют для дренирования плевральной полости (дренаж Бюлау).
3. Аспирационный дренаж. Создание отрицательного давления в приёмнике (активное дренирование) позволяет эвакуировать больший объём жидкости из полостей {например, при гастро-интестинальном дренировании), а также ликвидировать пустоты и обеспечить лучшее сопоставление поверхностей тканей.

б.              Открытые дренажи. Их применение сопровождается высоким риском инфицирования дренируемой области в силу отсутствия герметичности. Этот наиболее старый и простой вид дренажа до сих пор широко используют во многих клиниках.
в.              Двухпросветные дренажи. В один канал подаётся воздух или промывающая жидкость, по другому идёт активная аспирация. При подаче воздуха применяют задерживающий микроорганизмы фильтр. Этот вид дренажа используют для эвакуации специфических сред {например, детрита из полости абсцесса) или длительного промывания труднодоступных патологических полостей {например, глубоких абсцессов брюшной полости).

2. Показания к применению

а.              Пневмоторакс. Плевральную полость необходимо дренировать при любом виде пневмоторакса.
б.              Продолжительный парез ЖКТ (более 1-2 суток). Используют двухпросветныш назоинтестинальный зонд.

1. Декомпрессия уменьшает напряжение брюшной стенки, вздутие кишечника, купирует тошноту и рвоту.
2. Дренирование позволяет оценить объём и характер кишечного отделяемого, назначить адекватную инфузионную и лекарственную терапию.

в.              Полости, возникшие после обширного иссечения тканей в паренхиматозныж органах (печени или почке), где вытолнение адекватного гемостаза затруднено, а угроза возникновения послеоперационной гематомы достаточно велика; после мастэктомии или пересадки кожного лоскута, когда возникают большие раневые поверхности.
г.              Глубокие абсцессы с плотной, хорошо сформированной капсулой, когда невозможно применение широкого вскрытия и местного лечения {например, поддиафрагмальный. подпечёночный или периаппендикулярный абсцессы).

3. Места установки дренажей после различных оперативных вмешательств.

а.              К ложу жёлчного пузыря после холецистэктомии.
б.              К поджелудочной железе после оперативного вмешательства по поводу её заболевания или травмы.
в.              Непосредственно в культю двенадцатиперстной кишки либо рядом с ней после ;ччlt;чlt;- щи желудка по БильротЛ.
г.              В полость малого таза после низкой передней резекции прямой кишки.
д.              К ложу селезёнки после спленэктомии.
е.              В плевральную полость после торакотомии (за исключением пневмонэктомии).

4. Особенности использования дренажей и возможные осложнения при их применении

а.              Прекращение эвакуации жидкости из дренируемой области. Как и любое инородное тело, дренажная трубка постепенно отграничивается от окружающих тканей, что затрудняет поступление крови, гноя или другой жидкости в её просвет.
б.              Инфицирование тканей, особенно при применении открытых дренажей.
в.              Гематомы. При недостаточном гемостазе наличие дренажа не предотвращает образования гематомы.
г.              Пролежни стенки сосуда или кишки при использовании жёсткой дренажной трубки. Для профилактики этого осложнения применяют мягкие дренажи или дренажи своевременно удаляют.
д.              Некроз прилежащих тканей при активной аспирации. Более безопасна прерыгвис- тая аспирация с малым градиентом давления.
е.              Свищи. Если дренаж находится в просвете свищевого хода, заживление свища существенно замедляется. Дренаж необходимо удалить и подвести к наружному отверстию свищевого канала.
ж.              Дислокация дренажа. Дренажи могут отрыгваться от фиксирующих лигатур и западать в дренируемую полость (например, в брюшную). Учитыгвая это, дренажи необходимо прочно фиксировать к коже и метить рентгеноконтрастным маркёром. Для наружной фиксации дренажа можно использовать специальные крепления.
з.              Перитонит. Дренирование брюшной полости при разлитом перитоните не всегда эффективно, поскольку раздутые петли кишечника быстро смыкаются вокруг дренажных трубок.

5. Удаление дренажей

а.              Дренаж удаляют при исчезновении или значительном уменьшении вероятности подтекания жидкости, для выгведения которой он быгл установлен.

1. После холецистэктомии подтекание жёлчи из жёлчных протоков обыгчно продолжается первые двое суток после операции, поэтому при неосложнённом течении послеоперационного периода подпечёночный дренаж удаляют на 2-е сут.
2. После операций на мочевом пузыре дренажи, если по ним не подтекает моча, удаляют на следующий день после удаления мочепузырного катетера. В том случае, если подтекание мочи продолжается, необходимо вновь поставить катетер.

б.              Если дренаж установлен для эвакуации скопившейся после операции жидкости (кровь, серозный экссудат, лимфа), его удаляют после выполнения своей функции.
в.              Если дренаж установлен во время реконструктивного вмешательства, его удаляют, убедившись в успехе последнего.

1. При холедохолитиазе после холедохолитотомии устанавливают Т-образный дренаж для декомпрессии внепечёночных жёлчных протоков. Дренаж удаляют при подтверждённом холангиограммой свободном оттоке жёлчи в двенадцатиперстную кишку.
2. После тотальной гастрэктомии или резекции пищевода назогастральный дренаж проводят ниже области анастомоза. Дренаж удаляют при отсутствии признаков несостоятельности анастомоза (рентгенологический контроль пассажа контрастного вещества по пищеводу), проявляющегося, как правило, в течение первой недели после операции.
3. Возможное осложнение после гастрэктомии или резекции желудка по Бильрот1 — несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки с формированием свища.
   

(а)              Декомпрессионный дренаж, установленный в двенадцатиперстную кишку через верхний отдел ЖКТ, препятствует перерастяжению кишки, что уменьшает риск несостоятельности швов дуоденальной культи.
(б)              При неосложнённом течении послеоперационного периода и отсутствии признаков несостоятельности дренаж удаляют.
Б. Гастроинтестинальные зонды

1. Шейный эзофагостомический зонд — трубка для введения питательных растворов. Её устанавливают в дистальном отделе пищевода и выводят на кожу шеи.
2. Гастростомический зонд — трубка большого диаметра. Её проводят в желудок через переднюю брюшную стенку для зондового питания и продолжительной декомпрессии желудка.

а.              Как только необходимость в гастростоме проходит, трубку извлекают. Свищевой ход между кожей и желудком закрывается сам по себе через 6-24 ч после удаления трубки. В течение этого времени трубку можно ввести повторно.
б.              Зонд устанавливают после хирургического вмешательства или эндоскопически (чрескожная эндоскопическая гастростомия).

3. Пищеводно-желудочный зонд для баллонной тампонады (Сенгстакена-Блэк- мура зонд) — назогастральный зонд с двумя манжетами, прикреплёнными к его концу. При нагнетании воздуха в манжеты одна из них фиксирует зонд в кардиальном отделе желудка, а вторая обтурирует пищевод. Используют для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
4. Длинные кишечные зонды (назоинтестинальные зонды, например, двухпросветный зонд Миллера-Эбботта и однопросветный зонд Кантора) устанавливают через носовой ход и используют для интубации тонкой кишки.

а.              Фиксированный на верхушке зонда баллончик или груз способствует самостоятельному перемещению зонда за счёт перистальтики кишечника. Зонд не удаётся провести дальше желудка при кишечной непроходимости, когда отсутствует или резко угнетена моторика кишечника.
б.              Длинные кишечные зонды применяют для лечения высокой кишечной непроходимости по следующим показаниям:

1. рецидивирующая высокая кишечная непроходимость, если проведённое до этого хирургическое вмешательство (лапаротомия и устранение спаек) оказалось неэффективным;
2. частичная кишечная непроходимость с сегментарным поражением тонкой кишки при лучевом энтерите;
3. кишечная непроходимость при онкологических заболеваниях.

5. Еюностомический зонд Бёйкера. Длинные кишечные зонды могут быть установлены непосредственно в просвет кишки во время лапаротомии. С этой целью обычно применяют еюностомический зонд Бёйкера, который проводят через отверстие в стенке тощей кишки (еюностому). Показания к использованию: профилактика послеоперационной спаечной непроходимости, интраоперационная декомпрессия раздутых кишечных петель.
6. Еюностомические зонды устанавливают в тощую кишку во время лапаротомии, выводят на переднюю брюшную стенку и используют для зондового питания.
7. Цекостомический зонд большого диаметра устанавливают в слепую кишку во время лапаротомии по следующим показаниям:

а.              низкая кишечная непроходимость, если слепая кишка значительно раздута (более

11. см в диаметре) и возникает угроза её разрыва;

б.              низкая кишечная непроходимость при раке толстой кишки; всё же в этих случаях предпочтительнее накладывать проксимальную колостому, а не цекостому.

8. Ректальные зоцды — трубки большого диаметра, устанавливаемые в прямую кишку.

а.              Ректальные зонды используют преимущественно д ля уменьшения вздутия ободочной кишки при низкой кишечной непроходимости (например, при завороте сигмовидной кишки, когда трубку заводят за зону заворота под контролем эндоскопа).
б.              Ректальные дренажи лучше удалять через непродолжительный промежуток времени (несколько дней) из-за опасности возникновения пролежней стенки ободочной кишки.
\. Катетеры и диализные трубки

1. Катетер для перитонеального диализа (Тенкхдффа) используют для продолжительной перитонеальной ирригации либо при хроническом асците у онкологических больных. Катетер устанавливают в брюшную полость после прокола брюшной стенки либо во время лапаротомии; при соблюдении правил асептики катетер может функционировать на протяжении нескольких лет.

а.              Манжеты из дакрона фиксированы на обоих концах катетера: в месте вхождения в брюшную полость и выхода на кожу.
б.              Манжеты плотно прилегают к окружающим катетер тканям и играют роль механического барьера для микрофлоры, обитающей на поверхности кожи.

2. Постоянные катетеры для центральных вен (Хйкмэна) обеспечивают доступ в вену на протяжении длительного периода.

а.              Показания

1. Длительное парентеральное питание.
2. Длительные курсы химиотерапии с частыми анализами крови у онкологических больных.

б.              Катетер Хйкмэна, как и катетер Тенкхдффа, снабжён манжетой из дакрона и могут использоваться на протяжении нескольких лет. Существуют одно- и двухпросветные модификации. Устанавливают после веносекции или чрескожной пункции.

3. Артериовенозные шунты Скрайбнера — экстракорпоральныге шунты — необходимы для периодического проведения сеансов гемодиализа или плазмафереза. U-образная трубка с канюлями, устанавливаемая в артерию и вену пациента оперативным путём для периодического соединения его кровеносных сосудов с аппаратом.

а.              Для наложения шунта чаще используют лучевую артерию и одноимённую вену.
б.              Перед перевязкой и канюлированием лучевой артерии необходимо проверить проходимость локтевой артерии. С этой целью применяют пробу Аллена.

1. Пережимают лучевую и локтевую артерии и просят пациента поработать кистью до тех пор, пока кожа кисти не побелеет.
2. Затем освобождают локтевую артерию; если кожные покровы кисти приобретают физиологическую окраску, то после перевязки лучевой артерии локтевая артерия может обеспечить адекватный кровоток в кисти.
3. Если кисть остаётся бледной, необходимо провести этот тест на другой руке или использовать для шунтирования другую артерию.