Медицинская деонтология — наука о долге медика перед больным и перед обществом, причём речь идёт не только о чисто профессиональных обязанностях, но и о нравственных аспектах, духовности, человечности. А.П. Чехов писал: «Профессия врача — подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это». Ещё одна цитата, принадлежащая академику А.П. Карпинскому: «Я с глубоким уважением отношусь к благородной работе врачей, особенно хирургов, никогда не имеющих уверенности в следующей спокойной минуте ни днём, ни ночью, ибо промедление в хирургическом деле может быть смерти подобно. И я вижу, что нравственное удовлетворение в сознании избавления людей от неминуемой беды делает операторов людьми гуманными».
Вопросы этики и деонтологии неразрывно связаны с личностью врача, тем более, хирурга. Издавна принято отождествлять личность врача с самыми высокими понятиями о честности, преданности, самоотверженности, милосердии, доброте и гуманности. Мы хотим видеть врача
'Автор главы 4 — М.Р, Рокицкий
всемогущим и безгрешным, никогда не ошибающимся и всё умеющим исцелителем! ИА Кае- сирский в своей прекрасной книге «О врачевании» (1970), возвышая профессию врача, считает недопустимым отождествлять врачевание с «обслуживанием». Замечательные слова
А.Ф. Билибина: «Врачевание — сфера служения, а не обслуживания», — предельно точно отражают одну из важнейших особенностей клинической медицины.
Несколько возвышенное, особое отношение к врачу, хирургу, к врачеванию более нужно пациентам, нежели медикам. Принижение, приземление роли врача уменьшает или сводит на нет один из важнейших факторов врачевания — фактор психологический, фактор веры, доверия к врачу. Прославленный французский прозаик Андрэ Моруа, приглашённый выступить на Национальном Конгрессе французских врачей, сказал: «Завтра, как и сегодня, врач сохранит свой сан жреца, а вместе с ним и свою страшную, всё возрастающую ответственность. И жизнь врача останется такой же, как сегодня — трудной, тревожной, героической и возвышенной».              '
)блик врача может способствовать взаимопониманию с больным, его родственниками, родителями ребёнка или, наоборот, оттолкнуть от врача. Аккуратность, подтянутость, чёткость, доброжелательность, точность и обязательность — вот черты, привлекающие к врачу, вызывающие к нему доверие, независимо от его возраста. Некоторые молодые хирурги считают шиком появиться перед родственниками только что оперированного больного в «белом халате, забрызганном кровью» (как пелось в одном душещипательном романсе), вытереть маской пот со лба и многозначительно изречь сакраментальную фразу: «Будет жить!» Здесь всё дёшево и неверно, начиная с внешнего вида, отнкдь не вызывающего уважения, и кончая преждевременным безаппеляционным заявлением — впереди ещё послеоперационный период, чреватый, как известно, многими непредвиденными осложнениями.
очность и обязательность — важные качества, которыми не стоит пренебрегать. Если Вы назначили больному или его родственникам встречу на определённый час — будьте на месте, а если по уважительной причине не смогли (срочная операция, вызов к тяжёлому больному) — оставьте записку, извинитесь, но покажите, что Вы не забыли о назначенной встрече.
1илосердие — это забытое, к сожалению, слово отражает способность врача сочувствовать больному, его страданиям, соболезновать переживаниям его родственников, понимать боль и состояние родителей малыша, готовящегося к операции. Напыщенность, искусственное «величие», равно, как подчёркиваемая снисходительность здесь явно не уместны. Говорят, что хирург привыкает к смерти — ложь это! Да, хирург, врач не рыдает, не показывает своих переживаний, но недаром есть выражение: «Хирург умирает с каждым своим больным». В нём куда больше истины, чем в первом предположении! оброжелагельность, приветливость врача — это важнейшее условие успеха. Чрезмерная, нередко напускная суровость, недовольное выражение лица, резкий тон отнюдь не укрепляют авторитет врача, как это кажется молодым хирургам; напротив, такой человек не вызывает симпатии. Неторопливость в общении с больным, чёткая последовательность, пвд- чёркнутое внимание — всё это входит в понятие врачебного профессионализма. Крайне неблагоприятное впечатление производит врач, на ходу осматривающий больного, не говоря уже о том, что спешка неизбежно влечёт за собой серьёзные упущения и ошибки. Недопустимы реплики: «Ну, скорее, короче, я спешу в операционную!», «Мне некогда, у меня ещё 25 больных» и т.д.! Даже если всё действительно обстоит именно так, больному и его родным нет дела до спешки и забот врача, они справедливы в своём желании видеть его внимательным и заботливым! У врача много пациентов, но для больного и его родственников, обратившихся за помощью, сейчас существует только один конкретный
врач — Вы! «Врач должен быть добрым и человеколюбивым. Для больного он должен быпь ощом, для вывдоравливающего — охранителем, для здорового — другом» (Гиппократ).
Выдержка, умение владеть собой — черты, обязательные для врача, в особенности, для хирурга. Некоторые хирурги в критических ситуациях «срытаются» на крик, швыряют инструменты (иногда всё это показное — вот, мол, я какой!), «блистают» нецензурной словесностью (тоже, по мнению некоторый, особый шик!) — всё это не только неприятно видеть, хуже то, что такое поведение дезорганизует ассистентов и операционную сестру, нарушает слаженный ритм работы хирургической бригады! Самообладание — качество, без которого немыслим хирург!
Наблюдательность — чрезвычайно важная черта для хирурга. Способность подметить еле приметные признаки заболевания, уловить, так называемые, «малые» симптомы, обратить внимание на необычные проявления — всё это существенно облегчает путь к диагнозу.
Решительность, способность быстро принимать решение, не перекладывая ответственность на консультантов — необходимая хирургу черта. Оговорим, что решение должно быть обоснованным, опираться на установленный диагноз, причём, решительность отнюдь не отвергает коллегиальности при обсуждении ситуации!
Терпение и терпимость необходимы хирургу. «Неблагодарность, с которой врач сталкивается так часто, не должна вызывать презрение к людям» (Гуго Глязер). Хирург должен быть готов выслушать жестокие упрёки и обвинения, как правило, несправедливые и необоснованные, но можем ли мы спорить с родителями, только что потерявшими своего ребёнка, или возражать родственникам только что погибшего больного?! Много лет назад в нашу клинику на 9-й (!) день болезни быш доставлен пятилетний мальчик в крайне тяжёлом состоянии с разлитым аппендикулярным перитонитом. Родители на протяжении девяти дней болезни за медицинской помощью не обращались. Несмотря на операцию и интенсивную терапию, спасти ребёнка не удалось. После аутопсии мы с оперировавшим хирургом возвращались из морга под вопли родственников: «Зарезали! Загубили!» Как хотелось сказать им: «Где же вы быши все эти девять дней болезни?!» Нет, не имеем мы на это права, мы не должны усугублять и без того страшную психическую травму родителей. И другой пример, пример высочайшей человеческой духовности, высших человеческих качеств. В клинике погиб ребёнок с осложнённой формой стафилококковой деструкции лёгких. Через несколько дней отец и мать с букетом цветов пришли к нам поблагодарить врачей: «Мы видели, как Вы старались, как хотели спасти нашего сына*. Оба эти случая произошли десятки лет назад, но оба я вижу так, как будто это было вчера.
Самокритичность — важное свойство хирурга. Надо уметь реально оценить собственные возможности, умение, опыт и при необходимости пригласить более опытного специалиста. Хирург должен уметь самокритично оценивать результаты своей деятельности, анализировать причины неудач и осложнений — только таким путём можно их избежать!
Бескорыстность, самоотверженность, преданность избранной профессии, умение получать моральное удовлетворение от своей работы — важные черты любого врача, хирурга, в особенности.
Можно ещё и ещё перечислять качества, обязательные для хирурга. Несколько слов о чертах абсолютно несовместимых с врачеванием, с хирургией.
Равнодушие — страшная черта! Душевная пустота, когда человеку всё безразлично, когда работа воспринимается как вынужденная необходимость — врач в таком состоянии перестаёт быпь врачом, таким людям нет места в хирургии! Нельзя быть врачом с девяти до пятнадцати! Врач — это круглосуточно, это пожизненно! «У меня нет последнего часа работы!, а есть последний больной» (Л.Л. Гиршман).
Грубость, недоброжелательность, к сожалению, нередко встречаются среди хирургов (иногда это черты надуманного «образа хирурга» — мол, хамоватость вызытает уважение). Хирург, как и любой врач — прежде всего, интеллигентный человек. Этим сказано всё!
Трусость — недопустимая для хирурга черта. Такие врачи избегают тяжёлый, рискованных операций, лишая больного подчас последнего и единственного шанса на спасение! Разумно обоснованный риск, операции по жизненным показаниям — неизбежная составляющая хирургии!
1живость, бесчестность — это вообще плохо, но для врача, тем более хирурга — абсолютно недопустимо! В хирургии бывает немало ситуаций, когда скрыть неудачу довольно просто (например, оценка разделения митральных клапанов при закрытой комиссуротомии и др.), однако всё это неизбежно отразится на здоровье Ваших пациентов!
Хирург и больной, хирург и родственники больного. Общение этих людей — одна из серьёзнейших проблем деонтологии. Хирург — это человек, вооружённый ножом, и как всякое вооружённое лицо он представляет опасность для окружающих, если применяет своё оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено (А.В. Гуляев). Общение хирурга с пациентом и его родственниками, так или иначе, касается главного — предстоящей или проведённой операции. При беседе с больным хирург должен проявить качества психолога, т.к. надо помнить, что любой человек испыпывает естественный страх перед операцией. Снять этот страх — первейшая задача хирурга. Однако здесь недопустимы уверения в том, что предстоящая операция простенькая; мол подумаешь, уберём вашу язву (больное лёгкое). Лживость таких фраз на поверхности, они способны ещё более обеспокоить больного! Спокойная уверенная беседа о необходимости вмешательства, опыте оператора, успехе подобных операций в данной клинике — всё это успокаивает пациента, особенно если он общается с выздоравливающими больными, перенесшими аналогичную операцию. Вряд ли следует обсуждать с больным риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения*.
В то же время, хирург обязан абсолютно честно поставить об этом в известность родственников (родителей) больного. Здесь недопустимо ни преувеличивать и ни преуменьшать опасность болезни, тяжесть состояния больного, риск операции! Хирург, вселяющий страх в больного, — плохой стратег! Знаменитый французский хирург Рене Лериш говорил, что в хирургии хирургу должно проявлять беспокойство, внешне сохраняя оптимизм!
:обого внимания заслуживает проблема общения хирурга с больными детьми. 40-50% детей в России оперируют хирурги общего профиля! Здесь нельзя предавать забвению общие принципы медицинской деонтологии, т.к. дети видят и понимают очень многое, и неосторожное выражение может нанести им серьёзную психическую травму. Пятилетний мальчик, выздоравливающий после тяжёлого гнойно-септического процесса, спрашивает: «Мама, а какой ножкой я стоял в могиле?» По-видимому, неосторожный преподаватель, демонстрируя студентам эффект интенсивной терапии, для пущего впечатления сказал: «Вот этот малыш одной ногой стоял в могиле, а теперь уже бегает». Страшно представить пережива-
Примечаниередакторов. В проекте Европейской Конвенции по правам человека и биомедицине (Draft convention ;or the protection of human rights and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicine (Страсбург, июнь 1996 г.), в частности, в статье 5 Конвенции предусмотрено: «An intervention in the health iield may only be carried out after the person concerned has given free and informed consent to it. This person shall beforehand be given appropriate information as to the purpose and nature of the intervention as well as on its consequences and risks» (Медицинское вмешательство по отношению к лицу может быть осуществлено только с согласия информированного лица. Лицу до вмешательства должна быть сообщена соответствующая информация
э              характере вмешательства и возможных последствиях и риске вмешательства).
ния маленького человека, вызванные грубой деонтологической ошибкой врача. Совершенно недопустимо при ребёнке обсуждать дефекты его развития, деформацию грудной клетки, дефекты его осанки (сутулость) и т.д. Этим хирург не только отталкивает от себя ребёнка, но и травмирует его психику.
Хирургу, оперирующему ребёнка, приходится иметь дело не с одним, а тремя больными — больным ребёнком и «больными» родителями. Опасность, угрожающая самому дорогому и близкому существу, выбивает человека из обычной колеи, вызывает неожиданные и недопустимые в других обстоятельствах поступки, тон, выражения. Молодость хирурга, его торопливость, недостаток внимания, нередко только кажущийся, — всё это вызывает раздражение родителей. Приведём один пример. Хирург осмотрел ребёнка в приёмном покое (подозрение на острый аппендицит) и, ожидая результатов анализа крови, в присутствии родителей с коллегой обменивается впечатлениями о футбольном матче. Следует жалоба на легкомыслие, отсутствие внимания к ребёнку, неоправданную задержку операции («час болтали о футболе, а потом только приняли сына в отделение»). Формально медицинского нарушения нет, всё было сделано вовремя и правильно, но грубо нарушена элементарная медицинская и человеческая этика, родители с полным основанием ждут, что врач все свои мысли и всё внимание направит на распознавание и лечение болезни у их ребёнка!
Внимание, терпение, терпимость, понимание, сочувствие (вдумайтесь: сочувствие ведь значит вместе чувствовать!), сопереживание — все эти качества необходимы врачу при беседе с родителями больного ребёнка. Хирург и родители — единомышленники и союзники в борьбе за здоровье и жизнь ребёнка. К сожалению, столь желаемый контакт иногда отсутствует, причём чаще всего виноват недостаточно внимательный, недостаточно тактичный, недостаточно терпимый или, попросту, недостаточно культурный врач!              к
Следует сказать ещё об одной, наверное наиболее тягостной, стороне работы хирурга — разговоре с родителями или родственниками погибшего больного. Как это ни тяжело, но этот разговор должен проводить оперировавший хирург, заведующий отделением, руководитель клиники. Недопустимо перекладывать его на плечи других. Ещё до операции родственники больного должны отчётливо представлять истинную опасность болезни, тяжесть состояния больного и риск предстоящей операции — их нельзя ни преувеличивать, ни преуменьшать. Всегда следует предупредить родственников о возможности неожиданных находок и неординарных ситуаций (вместо ожидаемой кисты обнаруживается опухоль, прорастающая в прилегающие ткани; крайне тяжёлое исходное состояние больного и сложная травматичная операция могут привести к гибели больного на операционном столе и т.д.).
Взаимоотношения хирургов между собой и с другим медицинским персоналом
также содержат в себе серьёзные деонтологические аспекты. Зависть, «подсиживание» друг друга, мелкое торжество при просчёте коллеги создают крайне неблагоприятный климат в коллективе и неизбежно сказываются на результатах лечения больных.
Совершенно недопустимым является бытующее «критиканство» в адрес своего предшественника: хирург осматривает больного, который ранее на протяжении 2-3 дней лечился на участке. Обнаружив признаки острого аппендицита, врач в присутствии больного и его родственников разражается гневной тирадой: «Кто же это смотрел Вас раньше? Просмотреть такой явный аппендицит! Это же надо уметь так запустить заболевание!» Хирург здесь был абсолютно неправ с нескольких точек зрения. Прежде всего, клинические проявления острого аппендицита столь вариабельны, что совершенно неизвестно, какова была клиническая картина два дня тому назад. Во-вторых, подобные реплики наносят дополнительную психическую травму больному и родственникам, и без того достаточно взволнованным. Правильнее было
бы], оценив состояние больного и установив диагноз, приступить к лечению, а позже обязательно сообщить главному врачу участковой больницы или поликлиники о возможной диагностической ошибке.
Ошибки в общении с медицинскими сестрами чаще допускают молодые хирурги, стремящиеся к своеобразному самоутверждению. Пренебрежительное отношение к медицинским сестрам в известной степени привело к снижению престижности этой прекрасной, гуманной и благородной профессии. Этому же способствует и крайне неудачный термин «средний медицинский персонал», пришедший на смену удивительно ёмкому понятию «сестра милосердия». Врач, медицинская сестра, нянечка вместе осуществляют общее дело — лечение и выхаживание больных. Здесь уместно напомнить об отношении к медицинским сестрам в некого- рых зарубежных странах: шеф клиники, принимая почётного гостя, сначала представляет ему старшую сестру, а потом уже доцентов, заведующих отделениями и т.д. Столь же регулярно, как проходят Национальные конгрессы хирургов, проводятся конференции медицинских сестёр с обсуждением проблем ухода за больными, особенностей работы в разнык отделениях и т.д.
Эсобо следует сказать об операционных сестрах — самых непосредственных помощницах хирурга во время операции. Их сложная, трудоёмкая и очень ответственная работа заслуживает самого глубокого уважения и признания!