А. Обзор. Большинство кожных новообразований диагностируют на ранних стадиях.

1. Частота заболеваний (особенно меланом) увеличилась за последние 10 лет.
2. Осмотр. Обращают внимание на цвет и структуру кожных покровов в зоне поражения. Пальпаторно оценивают спаянность поражения с подлежащими тканями и вовлечение лимфатических узлов.

3 Биопсия (эксцизионная — иссечение при малых поражениях; инцизионная — при больших). Проводят для последующего гистологического исследования.
Б. Доброкачественные опухоли выявляют часто.

1. Бородавки обыкновенные появляются в зрелом возрасте.

а.              Этиология. Возбудитель — вирус семейства Papovaviridae. Вирус инфицирует клетки эпидермиса, приводя к пролиферации кератиноцитов эпидермиса и фибробластов сосочкового слоя дермы.
б.              Клиническая картина. Папула с грубой поверхностью, не напряжена, иногда болезненна, чище локализуется на коже пальцев.
в.              Лечение. Большинство бородавок излечивается спонтанно. В остальных случаях применяют следующие методы.

1. Электрокоагуляция.
2. Криодеструкция (замораживание жидким азотом).
3. Химиотерапия каустическими препаратами.

2. Кисты — заполненные жидкостью пелести.

а.              Эпидермальные кисты. Лечение — иссечение кисты.
б. Сальные кисты — результат закупорки выводных протоков сальных желёз. Метод лечения, предотвращающий рецвдивирование, — иссечение. При инфицированных кистах полость дренируют.
в.              Дермоидные кисты возникают в результате нарушения эмбриогенеза. При локализации по срединной линии (глабелла, нос и т.д.) необходимо исключить сообщение кисты с полостью черепа (мозговая грыжа). Лечение — иссечение кисты.
г.              Синовиальная киста — киста с фиброзными стенками, содержащая густую прозрачную жидкость, богатую мукополисахаридами; обычно связана с подлежащими сухожилиями. Излюбленная локализация — ладони и стопы. Метод лечения — иссечение. При неполной резекции ножки и стенок кисты возможен рецидив.

3. Сосудистые родимые пятна классифицируют по локализации и клеточному составу.

а.              Гемангиома (земляничное пятно) — мягкое образование красного цвета с приподнятой поверхностью. Характерно присутствие пролиферирующих тучных клеток и быстрый рост в течение первого года жизни. Локализация — голова, шея, туловище и конечности. Возможно спонтанное излечение. Хирургическое вмешательство или стероидная терапия показаны при гемангиомах, вызывающих функциональные нарушения (при локализации на глазах, ушах или в глотке).
б.              Сосудистые мальформации подразделяют на капиллярные, венозные и лимфатические.

1. Капиллярные мальформации (капиллярные гемангисмы, пятна портвейна) чаще локализуются ни лице, грудной клетке и конечностях, встречаются при синдромах Стёрджа-Уэбера и Клиппём-Тренонё-Уэбера. Проявляются скоплением расширенных капилляров в сосочковом, дермальном и субдермальном слоях. При небольших опухолях метод выбора — иссечение. Эффективны также лазерная терапия,склеротерапия.
2. Венозные мальформации (кавернозные гемангиомы) часто затрагивают глубокие структуры, включая мышцы. Возможна секвестрация тромбоцитов. Лечение — иссечение, возможно введение в полость склерозирующего препарата.
3. Лимфатические мальформации (лимфангиомы, кистозные гигромы) вызывают гипертрофию поражённых мягких тканей. Лечение — иссечение. Частое осложнение — серома.
4. Артериовенозные мальформации могут внезапно увеличиваться в объёме, вызывая сдавление окружающих тканей. Метод лечения — иссечение.

4. Сосудистые опухоли

а.              Пиогенная гранулёма (ботриомикома) — опухолевидное образование кожи красного или коричневого цвета на ножке, представляющее собой разрастание грануляционной ткани с большим количеством капилляров, локализующееся на лице, грудной клетке и пальцах, может кровоточить. Показано хирургическое иссечение.
б.              Звёздчатые невусы (телеангиэктазии) возникают в любом возрасте на лице, грудной клетке и конечностях. Состоят из центральной артериолы с похожими на венулы радиально отходящими сосудами. Увеличение невусов возможно при беременности и печёночной недостаточности. Кровотечения редки. Лечение — деструкция лазером, электрокоагуляция, криотерапия,склеротерапия.

5. Липомы локализуются в любой области тела, содержащей жировую ткань. Малигниза- ция редка. Лечение — иссечение.
6. Опухоли нервов в мягких тканях

а.              Невринома (неврилеммома) растёт из оболочек шванновских клеток, не вызывая болевого синдрома. Лечение — иссечение опухоли.
б.              Нейрофиброма вовлекает в процесс нервную и фиброзную ткани. При нейрофибро- матозе (болезнь фон Реклингхаузена) появляются множественные безболезненные нейрофибромы, пигментные пятна, кожа приобретает цвет кофе с молоком. Нейрофибромы могут малигнизироваться.

7. Себорейный кератоз — заболевание, характеризующееся светло- и тёмно-коричневыми папулами. Для исключения злокачественности необходима биопсия. Лечение — электрокоагуляция.
8. Келоиды — разрастания фиброзной ткани в областях повреждений (следует отличать от гипертрофированных послеоперационных рубцов). Лечение — иссечение. Иногда показана вспомогательная местная кортикостероидная терапия (см. также главу 2 I E).
9. Гидраденит возникает в подмышечной и паховой областях вследствие инфицирования апокриновых потовых желёз и подкожных тканей. Лечение — антибиотикотерапия и (при необходимости) вскрытие гнойника с дренированием.

В.              Предраковые кожные образования — доброкачественные заболевания с высоким
риском перерождения в плоскоклеточную карциному.

1. Актинический кератоз — грубое чешуйчатое поражение эпидермиса в областях тела, подверженных постоянному воздействию солнечных лучей.

а.              Появляется в течение 3 или 4 декады жизни; у 10-20% бальных малигнизируется.
б.              Если биопсия подтверждает доброкачественность заболевания, лечение состоит в экс- цизии или криотерапии. Больным с множественными поражениями показана местная химиотерапия (5-ФУ).

2. Болезнь Бдуэна — предраковый дерматоз (форма внутриэпидермальной плоскоклетэч- ной карциномы или карциномы in situ) проявляется появлением чётко ограниченных эритематозных бляшек, покрытых жёлтой ороговевшей коркой.

а.              В области поражения нет лимфатических сосудов, что исключает возможность лимфогенного метастазирования.
б.              Появляется в течение 4-6 декады жизни. Причина — накопление мышьяка в организме либо вирусы. Лечение такое же, как и при актиническом кератозе.

3. Кератоакантома — доброкачественная эпидермальная опухоль волосяных фолликулов в виде одиночных или множественных шаровидных узлов с кратерообразным углублением в центре, заполненным ороговевшим эпителием. Локализуется на голове, шее и верхних конечностях.

а Опухоль быстра прогрессирует в течение 2-8 нед с пqспгпуюшим спонтанным разрушением.
б.              Лечение — эксцизия и биопсия опухоли. При гистологическом исследовании в 25% случаев обнаруживают плоскоклеточную карциному.
Г. Невусы (родинки)

1. Обзор

а.              Невусы — пигментированные пятна кожи, могут малигнизироваться.
б.              Редко малигнизируются хорошо очерченные и однородно окрашенные невусы и родинки у детей.

2. Доброкачественные пигментированные образования

а.              Узловатые невусы — образования с тёмной и гладкой однородной поверхностью диаметром 1-2 см, развивающиеся из базального слоя эпидермиса. Локализуются обычно на ладонях и подошвах. Возможна трансформация в злокачественную меланому.
б.              Смешанные невусы — чётко очерченные образования коричневого или чёрного цвета диаметром менее 1 см. Развиваются на границе между эпидермисом и дермой или из дермы. Могут выступать над уровнем кожи. В редких случаях малигнизируются.
в.              Интрадермальные невусы отличаются более светлой окраской и исходят из дермы.
г.              Гигантские пигментированные невусы — образования с неровной узловатой поверхностью, содержащие волосы чёрно-коричневого цвета. Часто поражают значительные поверхности тела. Форму образований описывают как плавки, носки, перчатки и жилет. Малигнизируются в 10% случаев. Лечение — эксцизия с захватом здоровых тканей (поэтапно или с реконструкцией лоскутами).-
д.              Голубые невусы малигнизируются редко.
е.              Невусы Шпица (доброкачественные ювенильные меланомы) — образования с гладкой круглой поверхностью 1-2 см в диаметре. Цвет от розового до чёрного. Содержат большое количество клеток, развивающихся гнёздами в верхнем слое дермы. Малиг- низация редка.
ж.              Веснушки (эфелйды) не малигнизируются. Их дифференцируют с невусами.

3. Лечение показано при узловатых и гигантских пигментированных невусах из-за их возможной малигнизации.

а.              Показания к иссечению любого пигментированного образования.

1. Изменение цвета, размера, формы и консистенции.
2. Болевой синдром.
3. Узлы-сателлиты.
4. Регионарная лимфаденопатия.

б.              Эксцизионная биопсия с участком здоровой кожи показана при всех образованиях. Дальнейшую терапию назначают, исходя из результатов гистологического исследования и локализации образования.