А.              Злокачественная меланома. Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску.

1. Эпидемиология. Частота заболевания — 3 свежих случая на 100 тыс. населения ежегодно. С одинаковой частотой встречается в пожилом возрасте у мужчин и женщин. Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5-10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США заболеваемость к 2000 году предположительно составит 1:150 жителей. Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет.

2. Этиология. Длительное воздействие солнечных лучей — провоцирующий фактор развития опухоли.
3. Заподозрить меланому следует при изменении цвета, размера или формы невуса. Частая локализация опухоли у мужчин — спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин — грудь, нижние конечности.
4. Классификация (критерии — гистологический вариант и распространённость опухоли).

а.              Поверхностная меланома составляет 70% всех меланом. Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных — 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, кик правило, благоприятный.
б.              Узловатая меланома встречается в 15% случаев. Синего nвета, без определённой локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный.
в.              Акролентиговидная и слизистая меланомы (10% всех меланом) встречаются в старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, чёрного цвета, может быть беспигментной. Растёт медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли.
г.              Злокачественное лентйго (меланотические веснушки) — самая редкая форма. Развивается на седьмом десятилетии жизни. Узелки в виде пятен от жёлто-коричневого до почти чёрного цвета, диаметром 1,5-3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

5. Стадии. Определение стадии заболевания необходимо для выбора программы лечения. Критерии — размер опухоли, степень инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов. Необходимо полное анамнестическое и клиническое обследование пациента.

а.              Уровни инвазии меланомы по Кларку.

1. Опухолевый рост в пределах эпидермиса.

' И. Опухоль проникает в сосочковый слой дермы.

3. Опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы.
4. Опухоль проникает в сетчатый слой дермы.
5. Инвазия подкожной жировой клетчатки.

б.              Толщина Брёслоу — дополнительный метод определения стадии опухоли. Заключается в измерении глубины инвазии в мм.

1. Низкий риск метастазирования — опухоли I, II, III уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0,76 мм.
2. Высокий риск метастазирования — опухоли IV, V уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм.

6. Лечение зависит от глубины инвазии. Выполняют тотальную резекцию со срочным гистологическим исследованием биоптата. Срочное гистологическое исследование срезов не определяет глубину инвазии.

а.              Иссечение. Принятый ранее метод широкого иссечения кожи (5 см от края опухоли) в настоящее время оспаривают.

1. Для меланом in situ приемлемо иссечение здоровой кожи на расстоянии 0,1-1,0 см

от края опухоли.

2. Для опухолей менее 0,75 мм в толщину достаточно иссечь 1-2 см здоровой кожи по периферии опухоли.
3. Для опухолей более 0,75 мм в толщину показано иссечение 3 см здоровой кожи.

б.              Лимфаденэктомия
i              (1) Иссекают поражённые регионарные лимфатические узлы при опухолях уровней II—V.

2. Профилактическая и/или диагностическая лимфаденэктомия клинически здоровых лимфатических узлов, по мнению некоторых авторов, показана в следующих случаях.

(а)              Расположение опухоли над группой лимфатических узлов при V уровне опухоли.
(б)              Глубина инвазии более 0,75 мм при опухолях Ш—V уровней.
в.              Адъювантная терапия (вспомогательная) показана для удлинения периода ремиссии.

1. Регионарная гипертермическая перфузия изолирует кровоток в конечности при помощи насоса-оксигенатора (аналога АИК). Вводимые химиопрепараты поступают только к поражённому органу, не оказывая общих побочных действий. Эффективность этого метода изучена недостаточно.
2. Химиотерапия с применением дакарбазина, кармустина, ломустина существенно не изменяет течения заболевания.
3. Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов.
4. Лучевая терапия. Паллиативную лучевую терапию применяют при лечении метастазов в мозг и кости.

7. Прогноз зависит от состояния регионарных лимфатических узлов. При локализованной опухоли 5-летний уровень выживаемости 80-90%. При поражении регионарных лимфатических узлов показатель снижается до 30-50%. Больные с отдалёнными или висцеральными метастазами умирают в течение 12 мес.

Б. Рак кожи возникает, как правило, на открытых участках тела; характеризуется медленным ростом и поздним метастазированием. Базальноклеточные и плоскоклеточные карциномы — основные формы. Базалиому встречают в 60% случаев кожного рака, а плоскоклеточную карциному — в 30%. Своевременно начатое лечение эффективно.

1. Базально клеточная карцинома — часто встречающаяся опухоль кожи (чаще кожи головы и шеи) с ограниченным и медленным ростом.

а.              Этиология

1. Инсоляция
2. Радиация
3. Мышьяк
4. Ожоги, рубцы
5. Генетически обусловленные поражения кожи (пигментная ксеродерма, синдром базально-клеточного невуса, альбинизм).

б.              Клиническая картина. Образование с жемчужными просвечивающими краями, эри- тематозными или пигментированными. Частый признак — сопутствующая телеанги- эктазия. Опухоль может изъязвляться и инвазировать подлежащие ткани. Типы ба* зально-клеточной карциномы: поверхностная, узловатая, пигментированная, склеродермоподобная (склерозирующая). Метастазирования не бывает.
в.              Лечение. Биопсия обязательна.

1. Электродиссекция. Применяют при опухолях диаметром менее 1 см. Выздоровление наступает в 95% случаев.
2. Близкофокусная лучевая терапия. Применяют при опухолях лица (во избежание косметического дефекта). Выздоровление наступает в 90% случаев. Недостаток метода — депигментация и атрофия кожи в местах облучения.
3. Иссечение с первичным закрытием раны. Выздоровление наступает в 95% случаев. Позволяет изучить образец ткани с здоровыми краями. При необходимости на этом же этапе выполняют пластику.
4. Микрографическая хирургия Моза включает вычерчивание контуров опухоли для определения полноты резекции. Метод приемлем при рецидивах опухоли, при склерозирующей форме опухоли, при локализации опухоли на носу и в около-

носовом пространстве. Уровень излечения 99%, немедленная пластика дает хорошие косметические результаты.

5. Криотерапия. Вероятность образования рубцов минимальна.

г.              Рецидивы лечат широкой эксцизией.

2. Плоскоклеточная карцинома по частоте возникновения занимает второе место после базально-клеточной карциномы. Опухоль быстро растёт и метастазирует (гематоген- но и лимфогенно).

а.              Этиология. Причинные факторы — длительная инсоляция, накопление в организме соединений мышьяка, нитратов. Часто плоскоклеточный рак развивается из предраковых поражений кожи, рассмотренных выше {см. II В).
б.              Клиническая картина. Опухоль представлена либо узлами-сателлитами, либо покрытой корочкой центральной областью изъязвления. Локализация опухоли: губы, около- носовые и подмышечные области. Плоскоклеточные карциномы гистологически подразделяют на дифференцированные и малодифференцированные.
в.              Лечение

1. Лечение зависит от результатов биопсии.

(а)              Эксцизионная биопсия с захватом здоровых тканей. Показана при опухолях диаметром менее 1 см.
(б)              Инцизионная биопсия показана при больших образованиях или при локализации опухоли на лице.

2. Методы лечения

(а)              Электродиссекция. Применяют при лечении опухолей диаметром менее 1 см у лиц пожилого возраста.
(б)              Эксцизия с первичным закрытием. Преимущество — достаточное количество материала для гистологического исследования. При больших образованиях необходимо выполнение пластики.

1. Иссечение регионарных лимфатических узлов показано только при клинических проявлениях их поражения.
2. Часто регионарная аденопатия сопровождает изъязвившиеся образования. Необходима дифференциальная диагностика с неспецифическим процессом.

(в)              Близкофокусная лучевая терапия. Применяют, когда нежелателен косметический дефект.
(г)              Операция Мдза — успешный метод лечения.

3. Опухоли потовых желёз — редко встречающиеся новообразования экзокринных и апокриновых желёз. Возникают в пожилом возрасте. Часто метастазируют в регионарные лимфатические узлы, поэтому последние удаляют при иссечении первичной опухоли. Уровень 5-летней выживаемости составляет 40%.