VI ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ОРТОПЕДИЯ


А.              Врождённый вывих бедра
  1. Врождённый вывих бедра относят к числу наиболее частых врождённых деформаций среди пороков развития опорно-двигательного аппарата. В основе врождённого вывиха бедра лежит недоразвитие тазобедренного сустава (дисплазия). Различают три степени недоразвития тазобедренного сустава.

а.              1-я — предвывих.
б.              2-я — подвывих.
в.              3-я — вывих со смещением головки бедра вверх.
  1. Врождённый вывих бедра встречается чаще у детей, родившихся в ягодичном предле- жании (примерно в 10 раз), у новорождённых, родившихся от первой беременности, у девочек.
  2. Клиническое обследование

а.              Асимметрия кожных складок на передневнутренней и задней поверхностях бедра.
б.              Укорочение и наружная ротация нижней конечности.
в.              Ограничение пассивного отведения в тазобедренном суставе на поражённой стороне.
г.              Симптом соскальзывания, или симптом шелчка (симптом Маркса-Орто.шни).
д.              Симптом Дюпюитрёна.
е.              Тест Барлоу — смещение головки бедренной кости при сгибании ноги в тазобедренном суставе (под углом 90°).
  1. На втором полугодии жизни всё отчетливее становятся и другие клинические признаки: усиление лордоза в поясничном отделе позвоночника, выстояние большого вертела.

нарушение линии Розера-Нелатона. Ребёнок поздно начинает ходить, походка неустойчивая, при двустороннем вывихе — утиная походка. Положительны симптомы Тренделен- бурга и Шассеньяка.
  1. Рентгенография показана для подтверждения диагноза.
  2. Дифференциальная диагностика. У детей 1 года и старше заболевание дифференцируют с патологическим вывихом бедра после эпифизарного остеомиелита, паралитическими вывихами (полиомиелит), множественными эпифизарными дисплазиями.
  3. Лечение должно быть ранним (после 2 нед жизни). Консервативное лечение: подушка Фрёйка, стремена Павлика, лечебные шины. Одновременно проводят физиотерапию (озокерит, грязи), массаж, ЛФК. При показаниях к оперативному лечению следует учитывать степень анатомических изменений тазобедренного сустава. Оптимальным возрастом для оперативного лечения врождённого вывиха бедра считают 2-3 года. Виды операций.

а.              Операция открытого вправления с артропластикой.
б.              Реконструктивные операции на подвздошной и проксимальном отделе бедренной кости без вскрытия капсулы сустава.
в.              Комбинация открытого вправления и реконструктивных операций.
г.              Аллоартропластика
д.              Паллиативные операции.
Б. Сколиоз — боковое искривление позвоночника, сочетающееся с его торсией — самая
частая ортопедическая деформация у детей.
  1. Этиология

а.              I группа: сколиозы миопатического происхождения. В основе искривления лежит недостаточность развития мышечной ткани и связочного аппарата.
б.              II группа — сколиозы неврогенные (на почве полиомиелита, нейрофиброматоза, сирингомиелии и др.).
в.              III группа — сколиозы на почве аномалий развития позвонков и рёбер (клиновидные дополнительные позвонки, односторонний синостоз рёбер и поперечных отростков позвонков).
г.              IV группа — сколиозы, обусловленные заболеваниями грудной клетки и позвоночника (рубцовые изменения после эмпиемы, ожогов, пластических операций, травм).
д.              V группа — идиопатические сколиозы.
  1. По тяжести деформации сколиозы подразделяются на четыре степени.

а.              Сколиоз I степени характеризуется небольшим боковым отклонением позвоночника и небольшой степенью торсии, выявляемой рентгенологически, угол первичной дуги искривления не более 10°.
б.              II степень характеризуется заметным отклонением позвоночника во фронтальной плоскости, выраженной торсией. Угол первичной дуги искривления в пределах 20-30".
в.              III степень характеризуется более выраженной деформацией, наличием большого рёберного горба, деформацией грудной клетки. Угол первичной дуги искривления 40-60°.
г.              IV степень. Сопровождается тяжёлой деформацией туловища. Отмечают кифо- сколиоз грудного отдела позвоночника, деформацию таза, деформирующий спонди- лоартроз. Угол основного искривления достигает 60-90°, возможны лёгочно-сердечные осложнения. Рентгенографию позвоночника обязательно проводят в двух проекциях (при горизонтальном и вертикальном положениях тела больного).
  1. Лечение начинают сразу после выявления искривления позвоночника. Методы лече ния сколиоза сводятся к трём основным моментам; мобилизация позвоночника, кор

рекция деформации и поддержание коррекции. Оперативные методы лечения сколиоза предусматривают коррекцию деформации и фиксацию позвоночника. Оперативное лечение искривлений позвоночника показано при сколиозе II—IV степени.
  1. Лечение

а.              Скобы — ранние меры.
  1. Скобы не корригируют уже сформировавшийся сколиоз, но предотвращают лёгочно-сердечные осложнения и косметические дефекты.
  2. Показания

(а)              Угол искривления позвоночника 20° при продолжающемся росте костей.
(б)              Быстрое прогрессирование искривления.
б.              Хирургическое лечение
  1. Самый распространённый метод — фиксация стержнем Харрынгтона с пересадкой костного трансплантата на позвоночник в области сколиоза.
  2. Достигают значительной (хотя и неполной) фиксации. Отдалённые результаты зависят от приживления костного трансплантата и фиксации позвоночника в правильном положении.

В.              Деформации стопы
  1. Этиология

а.              Идиопатические деформации стопы встречают часто. К ним относят приведение плюсны (metatarsus adductus), косолапость [talipes equinovalgus) и плоскостопие (planovalgus).
б.              Проводят тщательное неврологическое обследование для исключения возможных нейро-мышечных нарушений, приводящих к деформации стопы. Деформация стопы может быть следствием остеомиелита, церебрального паралича, миеломенингоцеле.
в.              Врождённый вывих бедра следует исключить при любых деформациях стопы.
  1. Косолапость занимает первое место среди других врождённых заболеваний опорнодвигательной системы. Выделяют косолапость врождённую и приобретённую, внутреннюю и наружную. У мальчиков врождённую косолапость выявляют в 2 раза чаще. В
  1. 5 раза чаще косолапость бывает двусторонней, преобладает внутренняя косолапость.

а.              Клиническая картина и диагноз. При врождённой внутренней косолапости размеры стопы уменьшаются, её передний отдел приведён, стопа и пяточная кость повёрнуты внутрь (супинация), вся стопа находится в положении сгибания. Степень деформации может быть различной. Все виды движений в суставах стопы и голеностопном суставе резко ограничены.
б.              Лечение
  1. При врождённой косолапости лечение нужно начинать как можно раньше. У новорождённых и детей 1,5-2 мес устраняют деформации редрессирующими движениями с последующей фиксацией мягкой повязкой в положении достигнутой коррекции. От 2,5-3 мес до 1,5 лет применяют редрессации и этапные гипсовые повязки по Финк-Эттингену. Смену повязки сначала производят через 2 нед, затем через 3-4 нед. После снятия гипсовой повязки назначают массаж, тепловые процедуры, ЛФК, корригирующие шины, ортопедическую обувь.
  2. Если лечение этапными гипсовыми повязками неэффективно или деформация рецидивирует, у детей после 1,5-2 лет прибегают к сухожильной пластике по ТС Зацепину. После операции показана фиксация гипсовой повязкой на 6 мес; после её снятия — физиомеханотерапия, на ночь тутор, днём ортопедическая обувь.
  1. Нейромышечные повреждения стопы

а.              Лечение нейромышенной стопы — приведение стопы в нейтральное положение при помощи остеотомии и фиксации стопы.
б.              После коррекции контура стопы пересаживают мышцы для предотвращения дефор- миции. Для усиления функций парализованной и ослабления функций спастической стопы переносят сухожилия.
Г. Кривошея —деформация шеи врождённого или приобретенного происхождения, характеризующаяся неправильным положением головы (наклоном вбок и её поворотом); занимает по частоте третье место после врождённой косолапости и врождённого вывиха бедра.
  • 1. Причини врождённой кривошеи — дисплазия грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне деформации в виде укорочения. Реже встречают костную форму кривошеи, обусловленную дополнительным шейным ребром или пороком развития шейного сегмента и характеризующуюся обширным синостозированием позвонков при незаращении их дужек (болезнь Клиппёля-Фёйля), наличием клиновидных полупозвонков. Причины приобретённой кривошеи: неврогенные и дерматогенные нарушения, травма (ротационный подвывих атланта).
  1. Лечение. Консервативное лечение мышечной кривошеи следует начинать с 2-недельного возраста. Оно заключается в корригирующих гимнастических упражнениях, массаже, назначении тепловых процедур, электрофорезе с лидазой. Для удержания головы ребёнка в достигнутом положении рекомендуют ношение картонно-ватного воротника. Можно уложить ребёнка в гипсовую кроватку. При безуспешности консервативного лечения и значительном недоразвитии грудино-ключично-сосцевидной мышцы рекомендуют оперативное лечение. Наиболее приемлема операция по СТЗацепину, После операции проводят вытяжение петлёй Глиссона, после заживления раны накладывают гипсовую повязку в положении гиперкоррекции до 5 нед. В последующем обязательны физиотерапия, массаж, ЛФК, съёмный полукорсет.

22

Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997

А так же в разделе «VI ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ОРТОПЕДИЯ »