VI ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ОРТОПЕДИЯ
А. Врождённый вывих бедра
- Врождённый вывих бедра относят к числу наиболее частых врождённых деформаций среди пороков развития опорно-двигательного аппарата. В основе врождённого вывиха бедра лежит недоразвитие тазобедренного сустава (дисплазия). Различают три степени недоразвития тазобедренного сустава.
а. 1-я — предвывих.
б. 2-я — подвывих.
в. 3-я — вывих со смещением головки бедра вверх.
- Врождённый вывих бедра встречается чаще у детей, родившихся в ягодичном предле- жании (примерно в 10 раз), у новорождённых, родившихся от первой беременности, у девочек.
- Клиническое обследование
а. Асимметрия кожных складок на передневнутренней и задней поверхностях бедра.
б. Укорочение и наружная ротация нижней конечности.
в. Ограничение пассивного отведения в тазобедренном суставе на поражённой стороне.
г. Симптом соскальзывания, или симптом шелчка (симптом Маркса-Орто.шни).
д. Симптом Дюпюитрёна.
е. Тест Барлоу — смещение головки бедренной кости при сгибании ноги в тазобедренном суставе (под углом 90°).
- На втором полугодии жизни всё отчетливее становятся и другие клинические признаки: усиление лордоза в поясничном отделе позвоночника, выстояние большого вертела.
нарушение линии Розера-Нелатона. Ребёнок поздно начинает ходить, походка неустойчивая, при двустороннем вывихе — утиная походка. Положительны симптомы Тренделен- бурга и Шассеньяка.
- Рентгенография показана для подтверждения диагноза.
- Дифференциальная диагностика. У детей 1 года и старше заболевание дифференцируют с патологическим вывихом бедра после эпифизарного остеомиелита, паралитическими вывихами (полиомиелит), множественными эпифизарными дисплазиями.
- Лечение должно быть ранним (после 2 нед жизни). Консервативное лечение: подушка Фрёйка, стремена Павлика, лечебные шины. Одновременно проводят физиотерапию (озокерит, грязи), массаж, ЛФК. При показаниях к оперативному лечению следует учитывать степень анатомических изменений тазобедренного сустава. Оптимальным возрастом для оперативного лечения врождённого вывиха бедра считают 2-3 года. Виды операций.
а. Операция открытого вправления с артропластикой.
б. Реконструктивные операции на подвздошной и проксимальном отделе бедренной кости без вскрытия капсулы сустава.
в. Комбинация открытого вправления и реконструктивных операций.
г. Аллоартропластика
д. Паллиативные операции.
Б. Сколиоз — боковое искривление позвоночника, сочетающееся с его торсией — самая
частая ортопедическая деформация у детей.
- Этиология
а. I группа: сколиозы миопатического происхождения. В основе искривления лежит недостаточность развития мышечной ткани и связочного аппарата.
б. II группа — сколиозы неврогенные (на почве полиомиелита, нейрофиброматоза, сирингомиелии и др.).
в. III группа — сколиозы на почве аномалий развития позвонков и рёбер (клиновидные дополнительные позвонки, односторонний синостоз рёбер и поперечных отростков позвонков).
г. IV группа — сколиозы, обусловленные заболеваниями грудной клетки и позвоночника (рубцовые изменения после эмпиемы, ожогов, пластических операций, травм).
д. V группа — идиопатические сколиозы.
- По тяжести деформации сколиозы подразделяются на четыре степени.
а. Сколиоз I степени характеризуется небольшим боковым отклонением позвоночника и небольшой степенью торсии, выявляемой рентгенологически, угол первичной дуги искривления не более 10°.
б. II степень характеризуется заметным отклонением позвоночника во фронтальной плоскости, выраженной торсией. Угол первичной дуги искривления в пределах 20-30".
в. III степень характеризуется более выраженной деформацией, наличием большого рёберного горба, деформацией грудной клетки. Угол первичной дуги искривления 40-60°.
г. IV степень. Сопровождается тяжёлой деформацией туловища. Отмечают кифо- сколиоз грудного отдела позвоночника, деформацию таза, деформирующий спонди- лоартроз. Угол основного искривления достигает 60-90°, возможны лёгочно-сердечные осложнения. Рентгенографию позвоночника обязательно проводят в двух проекциях (при горизонтальном и вертикальном положениях тела больного).
- Лечение начинают сразу после выявления искривления позвоночника. Методы лече ния сколиоза сводятся к трём основным моментам; мобилизация позвоночника, кор
рекция деформации и поддержание коррекции. Оперативные методы лечения сколиоза предусматривают коррекцию деформации и фиксацию позвоночника. Оперативное лечение искривлений позвоночника показано при сколиозе II—IV степени.
- Лечение
а. Скобы — ранние меры.
- Скобы не корригируют уже сформировавшийся сколиоз, но предотвращают лёгочно-сердечные осложнения и косметические дефекты.
- Показания
(а) Угол искривления позвоночника 20° при продолжающемся росте костей.
(б) Быстрое прогрессирование искривления.
б. Хирургическое лечение
- Самый распространённый метод — фиксация стержнем Харрынгтона с пересадкой костного трансплантата на позвоночник в области сколиоза.
- Достигают значительной (хотя и неполной) фиксации. Отдалённые результаты зависят от приживления костного трансплантата и фиксации позвоночника в правильном положении.
В. Деформации стопы
- Этиология
а. Идиопатические деформации стопы встречают часто. К ним относят приведение плюсны (metatarsus adductus), косолапость [talipes equinovalgus) и плоскостопие (planovalgus).
б. Проводят тщательное неврологическое обследование для исключения возможных нейро-мышечных нарушений, приводящих к деформации стопы. Деформация стопы может быть следствием остеомиелита, церебрального паралича, миеломенингоцеле.
в. Врождённый вывих бедра следует исключить при любых деформациях стопы.
- Косолапость занимает первое место среди других врождённых заболеваний опорнодвигательной системы. Выделяют косолапость врождённую и приобретённую, внутреннюю и наружную. У мальчиков врождённую косолапость выявляют в 2 раза чаще. В
- 5 раза чаще косолапость бывает двусторонней, преобладает внутренняя косолапость.
а. Клиническая картина и диагноз. При врождённой внутренней косолапости размеры стопы уменьшаются, её передний отдел приведён, стопа и пяточная кость повёрнуты внутрь (супинация), вся стопа находится в положении сгибания. Степень деформации может быть различной. Все виды движений в суставах стопы и голеностопном суставе резко ограничены.
б. Лечение
- При врождённой косолапости лечение нужно начинать как можно раньше. У новорождённых и детей 1,5-2 мес устраняют деформации редрессирующими движениями с последующей фиксацией мягкой повязкой в положении достигнутой коррекции. От 2,5-3 мес до 1,5 лет применяют редрессации и этапные гипсовые повязки по Финк-Эттингену. Смену повязки сначала производят через 2 нед, затем через 3-4 нед. После снятия гипсовой повязки назначают массаж, тепловые процедуры, ЛФК, корригирующие шины, ортопедическую обувь.
- Если лечение этапными гипсовыми повязками неэффективно или деформация рецидивирует, у детей после 1,5-2 лет прибегают к сухожильной пластике по ТС Зацепину. После операции показана фиксация гипсовой повязкой на 6 мес; после её снятия — физиомеханотерапия, на ночь тутор, днём ортопедическая обувь.
- Нейромышечные повреждения стопы
а. Лечение нейромышенной стопы — приведение стопы в нейтральное положение при помощи остеотомии и фиксации стопы.
б. После коррекции контура стопы пересаживают мышцы для предотвращения дефор- миции. Для усиления функций парализованной и ослабления функций спастической стопы переносят сухожилия.
Г. Кривошея —деформация шеи врождённого или приобретенного происхождения, характеризующаяся неправильным положением головы (наклоном вбок и её поворотом); занимает по частоте третье место после врождённой косолапости и врождённого вывиха бедра.
- 1. Причини врождённой кривошеи — дисплазия грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне деформации в виде укорочения. Реже встречают костную форму кривошеи, обусловленную дополнительным шейным ребром или пороком развития шейного сегмента и характеризующуюся обширным синостозированием позвонков при незаращении их дужек (болезнь Клиппёля-Фёйля), наличием клиновидных полупозвонков. Причины приобретённой кривошеи: неврогенные и дерматогенные нарушения, травма (ротационный подвывих атланта).
- Лечение. Консервативное лечение мышечной кривошеи следует начинать с 2-недельного возраста. Оно заключается в корригирующих гимнастических упражнениях, массаже, назначении тепловых процедур, электрофорезе с лидазой. Для удержания головы ребёнка в достигнутом положении рекомендуют ношение картонно-ватного воротника. Можно уложить ребёнка в гипсовую кроватку. При безуспешности консервативного лечения и значительном недоразвитии грудино-ключично-сосцевидной мышцы рекомендуют оперативное лечение. Наиболее приемлема операция по СТЗацепину, После операции проводят вытяжение петлёй Глиссона, после заживления раны накладывают гипсовую повязку в положении гиперкоррекции до 5 нед. В последующем обязательны физиотерапия, массаж, ЛФК, съёмный полукорсет.
22
Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997