А. Предоперационное обследование больных с патологией почек. СКФ в большинстве случаев — точный показатель функции почек. В норме СКФ составляет 115-125 мл/мин.

1. СКФ 25% от нормы. Повышение АМК и креатинина сыворотки — наиболее доступные лабораторные признаки снижения СКФ. Ухудшение функции почек приводит к различным нарушениям, в т.ч. водного и электролитного баланса.

а.              Задержка воды и электролитов

1. Артериальная гипертензия.
2. Периферические отёки.
3. Замедленное выведение хлоридов. При некоторый: заболеваниях почек (напри- мерУ хронический пиелонефрит, кистозное поражение) наблюдают приводящее к обезвоживанию усиленное выведение хлоридов.
4. Метаболический ацидоз, развивающийся вследствие недостаточной экскреции органических кислот.
5. Гиперкалиемия.

б.              Белки

1. Потеря белков. В некоторый случаях протеинурия достигает 25 г/день.
2. Пониженное поступление белка с пищей (в результате анорексии, рвоты, нарушенного всасывания в кишечнике или ограничений в диете) в сочетании с интенсификацией катаболизма белков при прогрессировании почечной недостаточности.

в.              Экскреция лекарственных средств, особенно антибиотиков и рентгеноконтрастных препаратов, замедлена.
г.              Иммунный статус искажён (например, лимфоцитопения, анергия, увеличение антикомп- лементарной активности сыворотки, нарушения подвижности моноцитов и фагоцитоза). Последствия нарушений в иммунной системе.
(а)              Инфекции, особенно мочевышодящих путей и органов дыхания.
(б)              Зуд, сухость вследствие усиленного вышедения азотистыгх шлаков через кожу и слизистые оболочки.
(в)              Злокачественные новообразования. Увеличение их частоты.
(г)              Гепатит В. Уменьшенная элиминация вирусов (например, вируса гепатита В) — существенная проблема (особенно в связи с проведением гемодиализа), т.к. почти 60% пациентов становятся хроническими носителями вирусного Аг.
д.              Гематологическая нарушения

1. Тяжёлая анемия.
2. Дефектная коагуляция, кровоточивость — результат нарушений адгезии и агрегации тромбоцитов, особенно при уровне креатинина выше 6 мг%.

е.              Сердечно-сосудистые нарушения

1. Усиление атерогенеза.
2. Экссудативный перикардит.

ж.              Изменения метаболизма кальция приводят к вторичному гиперпаратиреоидизму и заболеваниям костной системы: (гипокальциемия и гипофосфатемия, остеопорозы).

2. СКФ менее 5% от нормы. Необходимая мера для поддержания функций организма — диализ.

а.              Диализ уменьшает многие проявления почечной недостаточности: уменьшается содержание азотистых шлаков в крови, улучшается водный и электролитный баланс, снижается АД.
б.              Осложнения диализа

1. Перитонеальный диализ связан с высоким риском развития перитонита.
2. Гемодиализ требует введения таких доз гепарина, которые могут усугубить коагуляционные нарушения при почечной недостаточности. Кроме того, необходим сосудистый доступ (артерио-венозный шунт), который может стать входными воротами для инфекции, особенно стафилококковой.

3. Анурия. У больных с почечной недостаточностью чаще возникают воспалительные заболевания ЖКТ (например, аппендицит, холецистит, дивертикулит), а также пептические язвы Высока также вероятность инфицирования при хирургических вмешательствах (например, наложение артерио-венозного шунта, катетеризация сосудов, урологические процедуры).

Б. Ведение больных с хронической почечной недостаточностью в пред- и послеоперационном периодах.

1. Поддержание функции почек

а.              Медикаментозная или диализная коррекция гипер- или дегидратации и любык сопутствующих нарушений электролитного баланса.
б.              Лечение инфекционных осложнений, особенно инфекций мочевытодящих путей.
в.              Необходимо избегать применения нефротоксических препаратов.

2. Больные на гемодиализе

а.              Нефротоксичные препараты: применяют только при постоянном контроле за их содержанием в крови.
б.              Не показано введение мочевык катетеров.

3. Предоперационная подготовка

а.              Анемия относительно хорошо переносится пациентами с почечной недостаточностью.

1. Ht 20-25% приемлем для большинства обширных операций.
2. Для уменьшения гиперкалиемии в предоперационном периоде проводят гемотрансфузии и гемодиализ по показаниям.

б.              Диализ назначают за 24 ч до плановой операции. Особого внимания требуют следующие обстоятельства.

1. Гиперкалиемия Необходима срочная коррекция. Показатели содержания калия определяют непосредственно перед операцией, лечение назначают при содержании калия более 5 мэкв/л.
2. Ацидоз корригируют как введением натрия бикарбоната, так и проведением диализа.
3. Коагулопатия должна быпть устранена до операции с помощью адекватно проведённого диализа. Кровоточивость во время и после операции корригируют введением СЗП при контроле времени свёртывания и длительности кровотечения.
4. Экссудативный перикардит опасен в связи со снижением сердечного выброса и риском развития тампонады сердца.
5. Признаки и симптомы уремии ликвидируют проведением предоперационного гемодиализа.

в.              Нарушения питания

1. Проведение плановой операции откладывают до улучшения общего состояния больного.
2. В экстренный случаях в послеоперационном периоде применяют парентеральное питание.

г.              Эндокринные заболевания (сахарный диабет, поражения щитовидной железы). Больные должны находиться под постоянным контролем эндокринолога.
В.              Хирургическое лечение. Больные с уремией и патологией ЖКТ требуют особого внимания, т.к. при хронических заболеваниях почек замедлено заживление ран серознык оболочек, часты случаи несостоятельности анастомозов.

1. Введение жидкостей при постоянном контроле показателей юдно-электршишого баланса.

2. Анестезия. Изменённый метаболизм и нарушенная экскреция при хронических заболеваниях почек должны быть учтены при проведении наркоза. В частности, миорелаксанты могут вызвать гиперкалиемию и послеоперационную рекураризацию (рецидивирующий паралич) со смертельным исходом.
3. Поддержание диуреза с помощью осмотических препаратов и диуретиков у пациентов с сохранённой функцией почек предотвращает почечные инсульты.

Г. Послеоперационные осложнения часто возникают у больных с хроническими почечными заболеваниями. При обширных операциях уровень смертности около 6%.

1. Гиперкалиемия (38% пациентов) — результат гемотрансфузий, операционной травмы, гематомы, повышенного катаболизма.
2. Нестабильность АД с чередованием гипо- и гипертензий трудно поддаётся лечению, особенно при ограничении жидкости.
3. Замедленное заживление раны (40% пациентов). Операции на органах ЖКТ часто (33% случаев) осложняются развитием раневых инфекций.
4. Послеоперационные гематомы в области операционной раны наблюдают в 15% случаев, возможно их вторичное инфицирование.
5. Желудочно-кишечные осложнения часты (рвота, тошнота, анорексия, икота и длительные парезы кишечника). Возможно развитие кровотечения из верхних отделов ЖКТ, эзофагита, стоматита.
6. Тромбоз сосудов — послеоперационное осложнение, особенно вероятное при наличии гипотензии.
7. Послеоперационный диализ

а.              Сроки. Диализ начинают не ранее чем через 1 сут после операции.
б.              Экстренный диализ показан в следующих случаях:

1. значительная перегрузка большими объёмами инфузионных жидкостей;
2. ацидоз и невозможность введения натрия бикарбоната из-за перегрузки объёмом;
3. гиперкалиемия, не купируемая медикаментозными препаратами;
4. признаки уремии.