Витамины, как и микроэлементы, являются обязательными компонентами ПП. Существует 12 витаминов, которые должны вводиться в организм ежедневно. Особенно необходимы витамины А, В, (тиамин), С, Е и фолиевая кислота, недостаток которых возникает особенно часто. В табл. 28.8 приведены среднесуточные дозы необходимых витаминов. У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии по поводу гиперметаболических состояний, потребность в витаминах значительно выше доз указанных в табл. 28.8 [Марино П., 1998].
Таблица 28.8. Рекомендуемые суточные дозы витаминов

	Доза при внутривенном введении
	поливитаминного препарата	отдельных витаминов
А (ретинол)	3300 ME	4000 ME
B1 (тиамин)	3 мг	1,5 мг
В2 (рибофлавин)	3,6 мг	1,8 мг
В3 (кислота пантотеновая)	15 мг	10 мг
B6 (пиридоксин)	4 мг	2 мг
В12 (цианкобаламин)	5 мкг	3 мкг
Вс (кислота фолиевая)	400 мкг	400 мкг
D (кальциферолы)	200 ME	400 ME
Е (токоферолы)	10 МЕ	15 ME
С (аскорбиновая кислота)	100 мг	45 мг
РР (кислота никотиновая)	40 мг	19 мг
Н (биотин)	60 мкг	200 мкг

Следует подчеркнуть, что недостаточность того или иного витамина не всегда устраняется даже введением повышенных доз. Поэтому с первых же дней ПП следует назначать весь комплекс указанных витаминов. Дефицит витаминов сопровождается определенным симптомокомплексом (например, дефицит фолиевой кислоты — тромбоцитопенией, дефицит тиамина — сердечной патологией, характерной для болезни бери-бери, а также энцефалопатией Вернике и лактат-ацидозом).
К сожалению, точные дозы витаминов для больных в отделениях интенсивной терапии не определены.
закладка
Основные правила парентерального питания:
- ПП проводят при стрессах, вызванных хирургическим вмешательством, травмой, сепсисом. Эти состояния характеризуются гиперметаболизмом и гиперкатаболизмом — усиленным потреблением энергии из собственных запасов жира, гликогена и функциональных внутриклеточных белков;
а при отсутствии возможности быстро и точно определить уровень фактического обмена методом непрямой калориметрии и потребность в белке по суточной экскреции мочевины, потребность в энергии и белке устанавливают путем расчетов; базисная потребность в энергии взрослого человека составляет в среднем 25 ккал/кг/сут. Для определения потребности в энергии следует умножить эту величину на фактор метаболической активности. Установлено, что в зависимости от состояния обмена этот фактор может колебаться от 1 до 2. При легком стрессе он равен 1,2; при средне-тяжелом (травма, сепсис) — 1,5; при тяжелом (обширные ожоги) — 2; суточная потребность в белке в условиях покоя у взрослого человека равна 1 г/кг. Для определения потребности в белке при стрессе следует умножить 1 г/кг/сут на фактор метаболической активности;
- в зависимости от индивидуального баланса энергии и азота, клинического состояния больного и переносимости вводимых веществ вышеприведенные показатели следует уточнить в пределах рекомендуемого диапазона;
- оптимальное питание характеризуется обеспечением организма калориями в пределах 25—40 ккал/кг/сут и белком от 1 до 2 г/кг/сут. При этом достигается положительный баланс азота, и прибавка массы тела составляет 450—700 г в неделю [McClave S.A. et al., 1990];
- недостаточное питание характеризуется неполным калорийным (менее 25 ккал/кг/сут) и белковым (менее 0,8 г/кг/сут) обеспечением. Оно приводит к потере массы тела и отрицательному балансу азота;
- избыточное питание: избыточное обеспечение калориями (более 50 ккал/кг/сут) и белками (более 2 г/кг/сут) сопровождается значительным увеличением массы тела и при лечении больных нежелательно;
- полное ПП следует назначать лишь тогда, когда отсутствует возможность перорального приема пищи или зондового питания. Оптимальное соотношение небелковых калорий на 1 г азота составляет 150:1;
- в режимы ПП должны включаться различные источники энергии, обычно соотношение углеводов и жиров составляет 70:30. Использование только углеводов или только жиров чревато различными осложнениями (печеночный стеатоз, гипергликемия, гипертригли-церидемия). В ряде случаев жиры являются предпочтительным источником энергии;
- примерный суточный вариант полного ПП включает: 20 % раствор глюкостерила — 1500 мл, 20 % раствор липовеноза — 500 мл, 10 % раствор аминостерила КЕ — 1000 мл. Пациент за сутки получит 2600 ккал, в том числе 2200 ккал небелковых и 98 г аминокислот (16 г азота). Данный вариант применяют при умеренно повышенной потребности в белке и калориях;
- при ограниченных резервах дыхания следует остерегаться преимущественно углеводного или углеводно-белкового питания, так как усиленное образование углекислого газа может привести к дыхательному ацидозу. При этом оправданной мерой является увеличение кадорической доли жиров в общем энергетическом обеспечении до 50 %;
- при заболеваниях печени и почек следует ограничить количество инфузируемого белка и пользоваться специальными растворами (5 % и 8 % растворы аминостерила N-Гепа, аминостерил КЕ-Нефро) Программа ПП при печеночной и почечной недостаточности имеет существенные отличия;
- непереносимость углеводов, жиров и белков при ПП может привести к серьезным осложнениям. Она документируется на основании клинических и лабораторных данных;
- при стрессе (острая травма, ожоги, обширная хирургическая операция) в связи с глубокими изменениями метаболизма и неспособностью этих больных усваивать питательные вещества в первые 2 сут следует значительно уменьшить как энергетические так и белковые компоненты ПП. По прошествии нескольких суток осуществляется полная программа ПП;
- полное ПП проводят в условиях адекватного обеспечения водой, электролитами, витаминами и микроэлементами.