Выше перечислены невротические синдромы преимущественно психопатологического характера. С учетом клинического патомор- фоза неврозов для ВОП большое значение приобретает своевременная и дифференциальная диагностика соматовегетативных расстройств при неврозах, основные синдромы которых излагаются далее.
Расстройства сердечной деятельности являются наиболее распространенной формой психогенных висцеральных нарушений.
Актуальность дифференцированного анализа клинических проявлений определяется их тяжестью, трудностью отграничения от соматической патологии сердца и нередкой терапевтической резистентностью.
Клиническая картина психогенных нарушений сердечной деятельности при всем их многообразии представлена двумя основными синдромами: кардиалгическим и синдромом нарушения сердечного ритма. Причем собственно нейрокардиальные нарушения всегда сочетаются с кардиофобией либо с фиксированными, доминирующими или сверхценными идеями возможной смерти от «остановки» сердца.
При кардиалгическом синдроме отмечаются жалобы на разнообразные болевые ощущения в области сердца, обычно тупые, ноющие или колющие, локализующиеся в области верхушки сердца, а не за грудиной, как при стенокардии. В некоторых случаях болевые ощущения носят разлитой характер и возникают затруднения в их локализации. Боли чаще не проводятся в другие области, хотя иногда и иррадиируют в левое плечо, редко — в область левой лопатки. Боль обычно продолжительна, длится часами, может иметь постоянный характер.
При дифференциальной диагностике с ангиозными болями следует иметь в виду, что при невротической кардиалгии, как правило, боль является следствием не физической нагрузки, а эмоционального напряжения. Спазмолитики, в том числе и нитроглицерин, обычно не снимают боли. Лучший эффект оказывают седативные средства и различные суггестивные психотерапевтические приемы. Своеобразной разновидностью описываемого синдрома является кардиосенестопатический синдром. Больные при этом или просто ощущают свое сердце как инородное тело, или испытывают ощущения «замирания», сжатия, жжения, онемения, переливания, уколов и др. Локализуются эти ощущения неопределенно либо в области левого соска. При выраженных сенестопатиях необходима дифференциальная диагностика невротического расстройства с эндогенной, органической и иной психической патологией вне невротического психопатологического регистра.
Наиболее частым психопатологическим компонентом кардиалги- ческого синдрома являются фобии, что дает основание некоторым авторам рассматривать психогенные нарушения сердечной деятельности как кардиофобический синдром. Уже на первых этапах состояние больного характеризуется возникновением настороженности в отношении сердца в связи с появлением необычных для здорового состояния сердечных ощущений. Подобные представления в силу психологической оценки сердца как органа, важнейшего для сохранения жизни, оказываются искаженными в сторону преувеличения опасности заболевания и ведут к возникновению впоследствии собственно страха смерти. Под влиянием этих представлений определенным образом меняется поведение больных. Они начинают контролировать работу своего сердца, постоянно проверяя пульс, в отдельных случаях пользуются для этого даже фонендоскопом. По мере развития болезненного состояния первичный страх смерти приводит к появлению вторичных страхов, которые также могут приобретать характер фобий.
Одна группа этих вторичных страхов в своей основе имеет стремление больных уклониться от таких действий, которые, по их мнению, могут ухудшить работу сердца. Это чаще всего страх физических нагрузок, перегревания или переохлаждения, употребления алкоголя, курения и т. п.
Другая группа обусловлена тенденцией больных избегать ситуаций, в которых невозможно или затруднительно оказание экстренной медицинской помощи. Больные избегают находиться в одиночестве в квартире или прекращают посещение кино, театров и других общественных мест, а в тех случаях, когда они и посещают таковые, то занимают место в крайних рядах поблизости от выхода. Многие больные пользуются валидолом, нитроглицерином и стараются постоянно иметь их при себе. Навязчивые страхи носят яркий образный характер.
Фабулированию страха во многом способствуют ятрогении, многократные обследования с установлением нередко противоречивых диагнозов, случайные наблюдения смерти от инфаркта миокарда. Своеобразием синдрома является то, что лишь в части случаев фобия проявляется в классическом виде с полной критикой и пониманием необоснованности своих страхов. Нередко на высоте аффекта критика утрачивается. Кроме фобий в структуру кардиалгического синдрома включаются фиксированные, доминирующие и сверхценные идеи смерти от сердечного заболевания, хотя, естественно, последние при неврозах встречаются значительно реже, чем кардиофобия.
Психогенные расстройства сердечного ритма проявляются чаще всего сердцебиением. Примерно в половине случаев этому соответствует и объективно устанавливаемая тахикардия. Ощущения сердцебиения могут не сопровождаться учащением пульса или изменением сердечного ритма, т. е. имеют чисто субъективный характер. При этом больные испытывают отчетливые ощущения ударов сердца о грудную клетку. Сердцебиения обычно связаны не с физической нагрузкой, а с эмоциональным напряжением. Очень часто в состоянии физического покоя, в условиях, облегчающих возможность сосредоточения на своих ощущениях, сердцебиения становятся особенно мучительными. Они могут быть как приступообразными, так и постоянными.
Другим симптомом психогенных нарушений сердечного ритма является экстрасистолия. В таких случаях больные испытывают ощущения «замирания» и перебоев в работе сердца. Замедления сердечной деятельности (брадикардия) встречаются редко.