Прогноз невротических расстройств внутренних органов и его значение для психотерапии
В общепатологическом и специальном психотерапевтическом плане актуальным является вопрос о соотношении невротических висцеральных расстройств и так называемых психосоматических заболеваний — ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астмы и др.
Мнения ученых по этим вопросам противоречивы. Так, одни, по- видимому, сближая понятия «невротическое» и «функциональное», рассматривают невроз в качестве начальной стадии таких заболеваний, другие отмечают, что этот переход происходит далеко не во всех случаях, однако не объясняют причины этого.
Указывают, что невротические состояния нельзя считать предстадией органических заболеваний. В то же время у небольшого числа больных неврозом с функциональными нарушениями внутренних органов наблюдается переход в органические поражения: возможно, в этом случае функция какого-либо органа или системы подвергается постоянному перенапряжению либо воздействию неблагоприятных факторов. Такими условиями могут быть повышенные требования к функции данного органа при недостаточной его способности к приспособительной деятельности, местная травматизация органа, острые инфекционно-воспалительные процессы, наличие в прошлом патологии данного органа, сделавшей его функционально неполноценным.
При исследовании функциональных поражений желудочно-кишечного тракта М. В. Коркина и В. В. Марилов (1983) установили, что только в единичных случаях отмечается переход к органическому заболеванию и формируется язвенная болезнь. В подавляющем же большинстве случаев следует говорить не о функциональной стадии психосоматического процесса, а об особой группе заболеваний, которые протекают на невротическом уровне и проявляются гуморально-вегетативными нарушениями.
Ю. М. Губачев, Е. М. Стабровский (1981) не считают, что развитие невроза исключает возможность его сосуществования с органическими заболеваниями внутренних органов. Сравнительно малую частоту таких сочетаний они связывают с особым характером расстройств вегетативных функций у больных неврозами — вегетативной дистонией, которая делает маловероятным развитие длительной гиперфункции отдельных систем, и с характерными для страдающих неврозами механизмами психологической защиты, приводящими к уменьшению патогенного эмоционально-аффективного напряжения.
Выделяя неврозы как самостоятельную группу психогенно обусловленных расстройств, В. Н. Мясищев (1960), Б. Д. Карвасарский (1990) также не подтверждают их значения в формировании органической соматической патологии.
Обсуждая эти вопросы, нельзя не коснуться кортико-висцеральной теории патогенеза болезней внутренних органов, которая явилась конкретным приложением учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности к клинике внутренних болезней. Ее создатели К. М. Быков и И. Т. Курцин к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних органов, возникающие «при наличии невротического состояния коры головного мозга со всеми характерными для него чертами и особенностями». В этом, пишут они, и состоит разграничительная линия между заболеваниями, относящимися к кортиковисцеральной патологии, и болезнями другой этиологии (инфекции, травмы и пр.).
Как указывает известный физиолог В. Б. Захаржевский (1992), изучавший, в частности, соотношение так называемых «органных неврозов» и психосоматических заболеваний органической природы, подобное абсолютизированиие кортикального контроля висцеральных функций закономерно отразилось на отношении авторов кортико-висцеральной концепции к проблеме психосоматических соотношений. Генез самых разнообразных заболеваний внутренних органов и систем стал напрямую увязываться с первичным нарушением деятельности коры больших полушарий. Подобная трактовка природы психосоматических соотношений не могла не приводить к мысли о фактической беззащитности висцеральных систем от психогенных воздействий. И действительно, во многих работах было показано, что пристеночное пищеварение, базальный тонус сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса, регуляция насосной функции сердца контролируются отнюдь не кортикальными нервными механизмами (Уголев А. М., 1972;Конради Г. П., 1973, и др.). Высокая степень их саморегуляции обеспечивается интраорганными нервными структурами (метасимпатической нервной системой).
Не получил подтверждения тезис кортико-висцеральной патологии о неврозе как основной и наиболее распространенной форме возникновения психосоматических заболеваний ни на экспериментальном материале, ни на клиническом (Карвасарский Б. Д., 1990; Абабков В. А., 1992). Клинические формы неврозов сохраняют свою нозологическую самостоятельность на протяжении десятилетий.
На модели экспериментальных неврозов у животных В. Б. Захар- жевский показал, что у невротизированных животных, несмотря на выраженные расстройства секреторной и моторной функции желудка, эти механизмы остаются интактными, препятствуя образованию язвенных дефектов. Столь же стабильными в условиях невротизации оказались и механизмы коронарной системы, обеспечивающие адекватность кровообращения сердечной мышцы. Еще более поразителен пример буферного барорефлекторного механизма оптимизации уровня артериального давления. Эта система, сохраняя высокую реактивность к центральным посылкам, в то же время надежно препятствует стабилизации патологических сдвигов давления. И неудивительно, что у невротизиранных животных отмечаются лишь транзиторные подъемы давления или его резко возросшая вариативность, но отнюдь не устойчивая гипертензия. Практически не изменяются у них по сравнению с нормой и прессорные реакции, вызванные двусторонним пережатием сонных артерий. Логично предположить, что именно интактность местных саморегуляторных механизмов висцеральных систем препятствует переходу столь характерных для невроза дисфункций в грубую органическую патологию.
Многолетний катамнез (до 25 лет) больных с системными неврозами — сердечно-сосудистым, дыхательным и желудочно-кишечным, — которые находились на обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева (Абабков В. А., 1992), показал, что, как правило, не наблюдается трансформации невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «большие» психосоматические заболевания — ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, бронхиальную астму и язвенную болезнь желудка.
Эти данные вновь ставят вопрос о необходимости четкого разграничения понятий функционального (непсихогенного) как стадии органического заболевания и функционального психогенного (невротического), которое чаще всего таковой не является. Более того, наличие невротических системных расстройств может рассматриваться как прогностически благоприятный признак по отношению к «большим» психосоматическим болезням. Сегодня нет убедительного ответа на вопрос, почему это происходит. Выступает ли невроз как «страхование жизни» вследствие частых обращений пациентов с невротическими расстройствами к врачу уже в ранней стадии болезни и проведения своевременного (в какой-то мере и профилактического) лечения, либо предупреждающее значение приобретают при неврозах специфические психологические компенсаторные механизмы, приводящие к уменьшению эмоционально-аффективного напряжения.
Хотя вопрос о возможности перехода функционально-невротических расстройств внутренних органов в органические соматические заболевания нельзя считать окончательно разрешенным, имеющиеся клинические данные о хорошем жизненном прогнозе больных с системными соматическими нарушениями при неврозах могут быть использованы в качестве важного элемента рационально-когнитивной психотерапии при соматоформных вегетативных дисфункциях.
Мнения ученых по этим вопросам противоречивы. Так, одни, по- видимому, сближая понятия «невротическое» и «функциональное», рассматривают невроз в качестве начальной стадии таких заболеваний, другие отмечают, что этот переход происходит далеко не во всех случаях, однако не объясняют причины этого.
Указывают, что невротические состояния нельзя считать предстадией органических заболеваний. В то же время у небольшого числа больных неврозом с функциональными нарушениями внутренних органов наблюдается переход в органические поражения: возможно, в этом случае функция какого-либо органа или системы подвергается постоянному перенапряжению либо воздействию неблагоприятных факторов. Такими условиями могут быть повышенные требования к функции данного органа при недостаточной его способности к приспособительной деятельности, местная травматизация органа, острые инфекционно-воспалительные процессы, наличие в прошлом патологии данного органа, сделавшей его функционально неполноценным.
При исследовании функциональных поражений желудочно-кишечного тракта М. В. Коркина и В. В. Марилов (1983) установили, что только в единичных случаях отмечается переход к органическому заболеванию и формируется язвенная болезнь. В подавляющем же большинстве случаев следует говорить не о функциональной стадии психосоматического процесса, а об особой группе заболеваний, которые протекают на невротическом уровне и проявляются гуморально-вегетативными нарушениями.
Ю. М. Губачев, Е. М. Стабровский (1981) не считают, что развитие невроза исключает возможность его сосуществования с органическими заболеваниями внутренних органов. Сравнительно малую частоту таких сочетаний они связывают с особым характером расстройств вегетативных функций у больных неврозами — вегетативной дистонией, которая делает маловероятным развитие длительной гиперфункции отдельных систем, и с характерными для страдающих неврозами механизмами психологической защиты, приводящими к уменьшению патогенного эмоционально-аффективного напряжения.
Выделяя неврозы как самостоятельную группу психогенно обусловленных расстройств, В. Н. Мясищев (1960), Б. Д. Карвасарский (1990) также не подтверждают их значения в формировании органической соматической патологии.
Обсуждая эти вопросы, нельзя не коснуться кортико-висцеральной теории патогенеза болезней внутренних органов, которая явилась конкретным приложением учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности к клинике внутренних болезней. Ее создатели К. М. Быков и И. Т. Курцин к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних органов, возникающие «при наличии невротического состояния коры головного мозга со всеми характерными для него чертами и особенностями». В этом, пишут они, и состоит разграничительная линия между заболеваниями, относящимися к кортиковисцеральной патологии, и болезнями другой этиологии (инфекции, травмы и пр.).
Как указывает известный физиолог В. Б. Захаржевский (1992), изучавший, в частности, соотношение так называемых «органных неврозов» и психосоматических заболеваний органической природы, подобное абсолютизированиие кортикального контроля висцеральных функций закономерно отразилось на отношении авторов кортико-висцеральной концепции к проблеме психосоматических соотношений. Генез самых разнообразных заболеваний внутренних органов и систем стал напрямую увязываться с первичным нарушением деятельности коры больших полушарий. Подобная трактовка природы психосоматических соотношений не могла не приводить к мысли о фактической беззащитности висцеральных систем от психогенных воздействий. И действительно, во многих работах было показано, что пристеночное пищеварение, базальный тонус сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса, регуляция насосной функции сердца контролируются отнюдь не кортикальными нервными механизмами (Уголев А. М., 1972;Конради Г. П., 1973, и др.). Высокая степень их саморегуляции обеспечивается интраорганными нервными структурами (метасимпатической нервной системой).
Не получил подтверждения тезис кортико-висцеральной патологии о неврозе как основной и наиболее распространенной форме возникновения психосоматических заболеваний ни на экспериментальном материале, ни на клиническом (Карвасарский Б. Д., 1990; Абабков В. А., 1992). Клинические формы неврозов сохраняют свою нозологическую самостоятельность на протяжении десятилетий.
На модели экспериментальных неврозов у животных В. Б. Захар- жевский показал, что у невротизированных животных, несмотря на выраженные расстройства секреторной и моторной функции желудка, эти механизмы остаются интактными, препятствуя образованию язвенных дефектов. Столь же стабильными в условиях невротизации оказались и механизмы коронарной системы, обеспечивающие адекватность кровообращения сердечной мышцы. Еще более поразителен пример буферного барорефлекторного механизма оптимизации уровня артериального давления. Эта система, сохраняя высокую реактивность к центральным посылкам, в то же время надежно препятствует стабилизации патологических сдвигов давления. И неудивительно, что у невротизиранных животных отмечаются лишь транзиторные подъемы давления или его резко возросшая вариативность, но отнюдь не устойчивая гипертензия. Практически не изменяются у них по сравнению с нормой и прессорные реакции, вызванные двусторонним пережатием сонных артерий. Логично предположить, что именно интактность местных саморегуляторных механизмов висцеральных систем препятствует переходу столь характерных для невроза дисфункций в грубую органическую патологию.
Многолетний катамнез (до 25 лет) больных с системными неврозами — сердечно-сосудистым, дыхательным и желудочно-кишечным, — которые находились на обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева (Абабков В. А., 1992), показал, что, как правило, не наблюдается трансформации невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «большие» психосоматические заболевания — ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, бронхиальную астму и язвенную болезнь желудка.
Эти данные вновь ставят вопрос о необходимости четкого разграничения понятий функционального (непсихогенного) как стадии органического заболевания и функционального психогенного (невротического), которое чаще всего таковой не является. Более того, наличие невротических системных расстройств может рассматриваться как прогностически благоприятный признак по отношению к «большим» психосоматическим болезням. Сегодня нет убедительного ответа на вопрос, почему это происходит. Выступает ли невроз как «страхование жизни» вследствие частых обращений пациентов с невротическими расстройствами к врачу уже в ранней стадии болезни и проведения своевременного (в какой-то мере и профилактического) лечения, либо предупреждающее значение приобретают при неврозах специфические психологические компенсаторные механизмы, приводящие к уменьшению эмоционально-аффективного напряжения.
Хотя вопрос о возможности перехода функционально-невротических расстройств внутренних органов в органические соматические заболевания нельзя считать окончательно разрешенным, имеющиеся клинические данные о хорошем жизненном прогнозе больных с системными соматическими нарушениями при неврозах могут быть использованы в качестве важного элемента рационально-когнитивной психотерапии при соматоформных вегетативных дисфункциях.