Из многочисленных методов психотерапии неврозов, имеющих в большой мере каузальную или симптоматическую направленность, обычно требующих специальной подготовки врача, а также других условий для ее проведения (специальное помещение, необходимая длительность сеансов и пр.), представленных в специальных монографиях по психотерапии (Карвасарский Б. Д., 2007, и др.), в работе ВОП более адекватны для лечения больных неврозами релаксационные методы, когнитивно-поведенческая психотерапия, рациональная психотерапия и различные виды внушения (суггестивная психотерапия).
В противоположность рациональной психотерапии, использующей логическую способность пациента проводить сопоставления, анализ, делать выводы, другой адекватный для широкой врачебной практики метод психотерапии — внушение (суггестия). Внушение в состоянии бодрствования наблюдается в той или иной мере при каждой беседе врача с больным, при любом общении, но может выступать и в качестве самостоятельного психотерапевтического воздействия.
Эффект внушения тем выше, чем выше в глазах пациента авторитет врача, производящего внушение. Степень внушения определяется также особенностями личности больного, выраженностью «магического» настроя, веры в возможность влияния одних людей на других с помощью психических (психологических) воздействий.
При лечении неврозов помимо прямого внушения используется косвенное внушение, являющееся основой опосредующей и потенцирующей «косвенной психотерапии», разновидностью которой является плацебо-терапия.
С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия. Последняя представляет собой процесс группового воздействия, направленный на изменение межличностных отношений и имеющий своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье либо их компенсацию.
Наряду с методами психотерапии широкое распространение при лечении неврозов получили фармакологические, в особенности психотропные, средства. Выбор психотропного препарата основывается на характере ведущего синдрома, типа и этапа невротического состояния. В целом, при остро возникающих, эмоционально насыщенных и мало связанных с личностью больного невротических проявлениях можно достичь больших терапевтических результатов, чем при вялотекущих, менее эффективно заряженных, длительных невротических состояниях, при которых отмечается «сплав» невротического состояния с личностью больного, его отношениями, установками, тенденциями.
Из всех основных групп психофармакологических средств: нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, психостимуляторов — при неврозах наиболее широкое применение получили транквилизаторы, в основном производные бензодиазепина: диазепам (седуксен, ре- ланиум, сибазон), хлордиазепоксид (валиум, элениум), нитразепам (эуноктин, радедорм), оксазепам (тазепам, нозепам), медазепам (рудо- тель, мезапам), лоразепам (атипан), феназепам, тофизопам (грандак- син), клоназепам, альпразолам. В лечебной практике используются также анксиолитики и седативные препараты, не являющиеся производными бензодиазепина, такие как амизил (бенактизин), мебикар, фенибут, атаракс, афобазол. Под влиянием транквилизаторов в первую очередь уменьшаются эмоциональная возбудимость и аффективная насыщенность невротических переживаний, нарушения засыпания и вегетативные дисфункции, затем депрессивные расстройства, повышенная истощаемость, раздражительность.
Помимо транквилизаторов при неврозах используются средства психостимулирующего, нейролептического действия (так называемые малые нейролептики: тиоридазин (меллерил, сонапакс, терален) и антидепрессивного действия (антидепрессанты-седатики: амитриптилин, анафранил, леривон, ремерон). Традиционно при неврозах применяются лекарственные препараты общеукрепляющего (фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин, глюкоза, инсулин, витамины), седативного (бромиды, валериана), стимулирующего (женьшень, пантокрин, китайский лимонник, элеутерококк, алоэ) действия, вегетативные «гармонизаторы» (беллоид, белла- спон, пирроксан). Арсенал этих средств постоянно пополняется: при неврозах широко применяются церебролизин, ноотропы — амина- лон, пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол).
Факторами лечебного эффекта физических средств является их действие, направленное на нормализацию нейродинамики, устранение нейровегетативных и нейросоматических дисфункций.
Одним из методов рефлекторной физической терапии является иглоукалывание. Применение его при неврозах, заболеваниях, характеризующихся выраженной неустойчивостью основных нервных процессов и вегетативных функций, вполне оправданно. Особенность метода — строгая локальность, возможность непосредственного воздействия на нервные окончания и разные уровни нервной системы. Выбор точек и сочетания их строго индивидуализируются. Применяются точки отдаленно-рефлекторного действия, оказывающие регулирующее влияние на функциональное состояние нервной системы в целом;точки метамерно-сегментарного действия, особенно широко использующиеся при нейровегетативных и нейросоматических расстройствах, а также точки локального действия, которые рассматриваются как симптоматические. С целью воздействия на нейродинамику лечение больных неврозами во всех случаях целесообразно начинать с применения иглоукалывания в точки общего действия. Затем, учитывая особенности клинических проявлений заболевания, с 3-4-го сеанса присоединяются воздействия на точки сегментарного и локального действия. Таким образом, при неврозах в процессе иглоукалывания обычно участвуют точки всех трех категорий.
Прежде чем перейти к изложению особенностей различных видов симптоматической терапии (медикаментозной, физиотерапии) при отдельных невротических синдромах, следует акцентировать внимание на том, что все эти виды терапии оказываются эффективными, если они проводятся в системе каузальной психотерапии, выступающей в качестве метода, определяющего непосредственный и в особенности отдаленный исход при неврозах.
Обсессивно-фобический синдром. Больным с навязчивыми страхами, напряженностью и тревогой показаны препараты бензо- диазепинового ряда, наиболее эффективными из которых являются клоназепам, альпразолам, диазепам (седуксен), феназепам. При выраженном тревожно-фобическом синдроме более эффективно введение диазепама (седуксена, сибазона) парентерально. Сравнительно менее эффективны психотропные средства (как и в целом медикаментозная терапия) при отвлеченных навязчивых переживаниях. Терапевтического эффекта при фобиях и обсессиях можно добиться, применяя средние дозы малых нейролептиков с транквилизирующим действием (сонапакс, эглонил). При нозофобиях и страхах с ритуальными действиями, при тяжелых обсессиях (контрастные представления, страх загрязнения, навязчивые движения) используют сочетания диазепама или феназепама с амитриптилином и сочетания транквилизаторов с нейролептиками. При выраженных вегетативных проявлениях назначают вегетативные «гармонизаторы», седативные средства, физиотерапию, иглорефлексотерапию.
Синдром невротической депрессии. При невротических депрессиях показаны антидепрессанты, транквилизаторы и психостимулирующие препараты. В случае астено-депрессивного синдрома следует назначать диазепам, феназепам, грандаксин;тревожно-депрессивно- го — амитриптилин, феназепам, диазепам, сонапакс;при нарушениях сна — нитразепам;при невротической депрессии в структуре истерических затяжных неврозов рекомендуются малые нейролептики, а также их комбинации с антидепрессантами-седатиками (амитриптилин, ремерон, леривон, коаксил). Назначение антидепрессантов с выраженным стимулирующим действием (ципрамил, флюоксетин, сер- тралин) в этом случае может способствовать наряду со снижением депрессивных расстройств усилению истерической симптоматики.
Ипохондрический синдром. Показаны средства общеукрепляющего действия, транквилизаторы, антидепрессанты в небольших дозировках (мелипрамин), психостимулирующие средства, ноотропы. Рекомендуется также трудотерапия, ЛФК, физиотерапия. При асте- но-ипохондрическом синдроме полезны транквилизаторы с активирующим и стимулирующим эффектом, отдельные антидепрессанты (пароксетин, ципрамил, флюоксетин, сертралин). При лечении ипохондрических фобий используют средства, рекомендованные для терапии фобического синдрома (главным образом транквилизаторы); при включениях в структуру ипохондрического синдрома дистими- ческих проявлений также полезны антидепрессанты.
Астенический синдром. Соматотерапия проводится дифференцированно с учетом характера астении. При гиперстенических проявлениях используют прежде всего седативные и транквилизирующие средства: бромиды, настойку валерианы, ландыша, хлордиазепоксид, а также терален и другие малые нейролептики в небольших дозах. При гипостении показаны легкие стимуляторы (женьшень, китайский лимонник, элеутерококк). При собственно астенических проявлениях, более характерных для затяжных форм неврозов, проводят общеукрепляющее лечение витаминами, биостимуляторами (алоэ, милдронат, АТФ), ноотропами (аминалон, пирацетам, пири- дитол), а при выраженной астении — инсулинотерапией малыми дозами. При гипостенических расстройствах могут быть применены транквилизаторы, обладающие активирующим действием: гран- даксин, сибазон. При выраженных вегетативных дисфункциях в структуре астенического синдрома рекомендуют беллоид, бел- ласпон, назначают иглорефлексотерапию, общий электрофорез брома, гальванизацию по Бургиньону. В комплексе лечебных мероприятий используют массаж, ЛФК.
Вегетативные и диэнцефальные расстройства. Лечение направлено на уменьшение степени вегетативных дисфункций в межпароксизмальном периоде и купирование вегетативных пароксизмов. Первая задача решается с учетом преобладания исходного тонуса вегетативной нервной системы. Так, при повышенном тонусе симпа- тико-адреналовой системы и одновременной недостаточности компенсаторных проявлений со стороны парасимпатического отдела рекомендуется сочетание симпатолитических (никотиновая кислота, анаприлин и др.) и холиномиметических (препараты калия, небольшие дозы инсулина) средств. При преобладании тонуса вагоин- сулярной системы применяют холинолитические средства либо центрального, либо периферического действия (в зависимости от уровня поражения): амизил, препараты белладонны. При относительной недостаточности симпатико-адреналовой системы показаны препараты кальция, аскорбиновая кислота, витамины группы В.
В тех случаях, когда имеются нарушения функции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, применяют средства, воздействующие на оба ее отдела (беллоид, бел- ласпон и др.). Из физиотерапевтических методов рекомендуется ин- траназальный электрофорез хлорида кальция для снижения тонуса симпатико-адреналовой системы и димедрола — при нарушениях парасимпатического тонуса.
При кризах симпатико-адреналового характера показан электрофорез эуфиллина на воротниковую область, а при явлениях симпати- ко-адреналовой недостаточности — адреналина. Для купирования симпатико-адреналовых кризов назначают препараты, обладающие адренолитическим действием (пирроксан), вагоинсулярных — дифа- цил, апрофен. Широко используют для этих целей антигистаминные средства (димедрол, супрастин), а также транквилизаторы бензодиа- зепинового ряда. Наиболее эффективны для купирования вегетатив- но-диэнцефальных кризов диазепам и клоназепам. Не обладая ни адре- нолитическим, ни холинолитическим действием, диазепам блокирует патологические импульсы, исходящие из подбугровой области, на уровне глубоких отделов мозга. Рекомендуются также различные «диэнцефальные» смеси (Громов С. А., 1978), включающие в разных сочетаниях адренолитические средства (аминазин, пирроксан), анти- гистаминные (димедрол, супрастин), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид) и др. Некоторым больным неврозами при плохой переносимости препаратов назначать эти сочетания нужно в минимальных дозировках.
Терапия невротических расстройств сердечно-сосудистой системы проводится с учетом направленности вегетативного тонуса, зависящего от типа психопатологических нарушений. Для тревожного синдрома характерно усиление симпатико-адреналовых влияний, для ипохондрического и депрессивного — парасимпатических. Состояние вегетативного тонуса при фобическом синдроме характеризуется активацией обоих отделов вегетативной нервной системы с развитием гиперамфотонии.
Основной группой препаратов, используемых для лечения тахи- кардиального варианта сердечно-сосудистых расстройств, протекающих с увеличением частоты сердечных сокращений и повышением артериального давления, являются Р-адреноблокаторы, оптимизирующие работу сердца. Они эффективны также как антиангинальные средства, так как накопление молочной кислоты в результате гипер- катехолемии выступает ведущим фактором в генезе кардиалгии. Для «базисной» терапии рекомендуются Р-адреноблокаторы преимущественно кардиоселективного действия (корданум).
Из неселективных препаратов предпочтительнее тразикор, вис- кен. При значительной тахикардии и пароксизмальных вегетативных нарушениях целесообразно применение анаприлина.
Для снижения симпатического тонуса из препаратов преимущественно вегетотропного действия используются грандаксин, периферические холинолитики (беллоид, белласпон), дигидроэргота- мин, обладающий периферическим адренолитическим действием, альфа-адреноблокаторы (пирроксан).
При гипокинетических сердечно-сосудистых расстройствах, в основе которых лежит усиление парасимпатических влияний, рекомендуются сосудореактивные препараты антиоксидантного действия: этимизол в сочетании с лигандами бензодиазепиновых рецепторов (никотинамид). При лечении гипокинетического синдрома эффективно использование нонахлазина, обладающего кардиостимулирующим эффектом, который достигается стимуляцией Р-адренострук- тур миокарда.
Возможно применение сосудорасширяющих препаратов, улучшающих периферическое кровообращение. К ним относятся миотроп- ные препараты (папаверин, дибазол), периферические вазодилатато- ры (миноксидил), кальциевые антагонисты (коринфар, финоптин), препараты никотиновой кислоты, а также средства, улучшающие реологические свойства крови (трентал).
Для снижения активности парасимпатического отдела применяют м-холинолитики (амизил), препараты кальция (глюконат, лактат), бутироксан.
При терапии гиперамфотонии широкое распространение нашли ганглиоблокаторы (ганглерон), применяемые короткими курсами до 10-15 дней. Эффективен тропафен, соединяющий в себе качества а-адреноблокатора и атропиноподобные свойства и применяемый парентерально (внутримышечно или подкожно).
Не следует без надобности назначать пациентам с невротическими сердечно-сосудистыми расстройствами локальные физиотерапевтические процедуры на область сердца в силу их нередкого побочного ятрогенного влияния на больных.
Л. А. Ульянова (1980) указывает на терапевтическую эффективность при указанных расстройствах сероводородных и йодобромных ванн, а также ультразвуковой ингаляции седативных средств.
Невротические расстройства дыхания обычно специального фармако- и физиотерапевтического лечения не требуют. Проводится комплекс дифференцированных лечебных воздействий, направленных как на личность больного в целом, так и на отдельные звенья патологического процесса, который включает в себя:

1. личностно-ориентированную психотерапию;
2. устранение общеневротических симптомов с помощью традиционных средств;
3. AT-органотренировку по специальной методике;
4. режим молчания или ограничения речи, рекомендуемые некоторым больным;
5. постановку речевого дыхания и темпа речи;дыхательную гимнастику с акцентом на наиболее полном выдохе;
6. обучение специальному приему преодоления возникающего ощущения «нехватки воздуха»;
7. устранение ЛОР-патологии, нарушающей функцию внешнего дыхания.

Важным лечебным фактором является овладение больными специальным приемом преодоления ощущения «нехватки воздуха», суть которого заключается в том, что при возникновении симптомов одышки больной не стремится тотчас же вдыхать воздух ртом, а, напротив, вначале делает как можно полнее активный выдох через рот, за счет сокращения мышц брюшной стенки, более полного сжатия грудной клетки приведением плеч и легкого наклона туловища вперед. После активного полного выдоха следует пауза 2-3 с, и только затем больной плавно производит вдох через нос за счет распрямления туловища, слегка притормаживает волевым усилием желание вдохнуть форсированно и глубоко. Этот прием, продемонстрированный вначале врачом, быстро усваивается первичными больными.
Больным во время приступа ларингоспазма, возникающего в связи с волнениями или поперхиваниями, рекомендуется наклониться вперед ниже пояса и в этом положении, задержав дыхание на несколько секунд, расслабиться, успокоиться и только после этого совершать легкие дыхательные движения, несмотря на возможное императивное желание дышать более интенсивно.
При проведении гетеротренинга, когда наметился сдвиг к улучшению состояния больных, вводится формула внушения свободного, легкого дыхания. Если у пациента в ответ на это не отмечается болезненной фиксации на акте дыхания, ухудшающей его, в гетеро- и аутотренинг вводят упражнения дыхательной гимнастики.
Невротические желудочно-кишечные расстройства. Включение в комплексную терапию таких больных наряду с психотерапией и фармакологических средств приобретает как прямую (биологическую), так и косвенную (психотерапевтическую) роль. Больным нужно подробно объяснять механизм действия того или иного препарата, точно указывать время его приема (до или после еды, с обозначением временных промежутков). При рвоте показаны умеренная щадящая диета, прием пищи небольшими порциями, спазмолитические средства, эглонил и церукал. Для быстрого купирования приступа невротической рвоты весьма эффективны одновременные однократные внутримышечные введения 5 мл 5%-ного раствора барбамила и 1-2 мл 10%-ного раствора кофеин-бензоата натрия. При неврогенной рвоте типа срыгивания, в основе которой, как правило, лежит стойкое угнетение первой (нервно-рефлекторной) фазы пищеварения, с успехом может применяться разгрузочная диетотерапия. При нарушениях кислотообразующей функции желудка рекомендуется ряд препаратов. В случае понижения кислотообразующей функции целесообразно использовать абомин, содержащий протеолитические ферменты. Плантаглюцид, содержащий смесь полисахаридов, назначают внутрь в виде гранул по 0,5-1 чайной ложке на четверть стакана теплой воды 2-3 раза в день в течение 3-4 недель. При значительном повышении кислотообразующей функции желудка используют хо- линолитики в индивидуально подобранных дозах (атропин, мета- цин, платифиллин, Н2-блокаторы гистамина — циметидин, гистодил, ранитидин и др.). При спастических расстройствах органов пищеварения показаны галидор, спазмалгон, датискан, феникаберан. В случае ахилии и сопутствующей кишечной диспепсии показаны ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм, селизим и др.).
В качестве дополнительной терапии могут быть использованы средства, относящиеся к фитотерапии. В состав лекарственных сборов включают растения, обладающие различными свойствами. К болеутоляющим растениям относят мяту, аир, анис, спорыш, лен, чистотел. Седативный эффект имеют аир, валериана, душица, календула, пустырник, тысячелистник, фенхель. В ряде случаев целесообразно назначение лечебных минеральных вод. При сниженной секреторной функции желудка рекомендуются более минерализованные воды, содержащие хлориды и сульфаты. При повышенной секреторной функции желудка применяют минеральные воды с малой или средней минерализацией. При невротических расстройствах желудочно-кишечного тракта показана также иглорефлексотерапия.
Лечение невротических расстройств мочевыделения может быть эффективным только в том случае, если оно направлено на устранение общеневротических расстройств, нормализацию рефлекторной деятельности почек и мочевого пузыря, коррекцию нарушенных отношений личности.
Устранение первой группы расстройств достигается традиционными средствами: медикаментами (преимущественно транквилизаторами) и AT по общепринятым методикам;второй — посредством рациональной психотерапии, гипносуггестии, АТ-органотрениров- ки, иглорефлексотерапии, функциональных тренировок; третьей — проведением личностно-ориентированной психотерапии.
Пациенты с «мочевой застенчивостью», испытывающие затруднения при мочеиспускании в присутствии посторонних, должны знать, что чрезмерное напряжение мышц брюшного пресса и промежности, производимое ими, приводит к обратному желаемому результату — затруднению или же вовсе прекращению мочеиспускания, что «надо быть рассеянным, чтобы хорошо помочиться» (Raymond F., 1903).
Эффективность гипносуггестии при лечении невротических расстройств мочевыделения отмечалась многими авторами. П. Дюбуа (1912), разработавший метод рациональной психотерапии, противник внушения и гипноза, вынужден был признать, что «это как раз та исключительная область, в которой я не прочь прибегнуть к гипнозу». Формулы внушения, в том числе «вооруженного», опосредованного, должны быть составлены таким образом, чтобы определить ритм и объем потребляемой жидкости и выделяемой мочи, побуждаемые соответствующими ощущениями. Так, например, при функциональной полиурии необходимо в первую очередь дезавуировать чувство жажды, определяющее полидипсию: «С каждым сеансом (с каждым приемом лекарства) жажда уменьшается, уходит!» — и указать количество стаканов воды, выпиваемых в определенные часы суток. Эффективны сеансы суггестии, проводимые высокоэмоционально (эмоционально-стрессовая психотерапия по В. Е. Рожнову (1982)).
При проведении аутогенной органотренировки необходимо со- вместо с пациентами подобрать лечебные формулы намерения, цели. При соответствующих вариантах нарушений мочевыделения они могут выглядеть ориентировочно так: «Я свободно, раскованно, уверенно чувствую себя вне дома (в транспорте, в кино, в любом месте)! Позывы мочиться возникают только дома (и на работе) при полном мочевом пузыре». «Я свободно, раскованно, расслабленно чувствую себя в общественном туалете: до посторонних мне нет дела, мочусь свободно, как будто я один». Во время сеансов органотренировки, добившись успешного выполнения 5-го стандартного упражнения по И. Шульцу (явственное ощущение тепла в области солнечного сплетения разливается по всему животу), следует вызывать ощущение расслабленности, покоя, легкого тепла внизу живота в области мочевого пузыря.
Необходимо вновь подчеркнуть, что методы симптомоцентрированной психотерапии могут обеспечить при невротических расстройствах мочевыделения устойчивый лечебный эффект лишь при их сочетании с каузальной психотерапией.