Психические заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, а также эпилепсия, травматическая энцефалопатия, психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга, тяжелые формы психопатии, олигофрении и др.) часто сочетаются с алкоголизмом.
Такие сочетания Е. Jellinek (1960) предложил называть вторичным алкоголизмом в отличие от первичного, развивающегося на неотягощенной почве. Этот термин используется в современной зарубежной литературе [Ewing J. А., 1980; Roy А., Linnoi 1 а М., 1986]. В отечественной литературе термин «вторичный алкоголизм» впервые предложил И. И. Лукомский (1971), подразумевая под ним случаи алкоголизма, развивающегося на фоне гетерогенных психических заболеваний.
К сожалению, в современную отечественную научную литературу этот термин не вошел, он был заменен термином «симптоматический алкоголизм» [Шумский Н. Г., 1983] для обозначения различных форм злоупотребления алкоголем у психически больных — от бытового пьянства до алкоголизма с симптомами 111 стадии. Однако и я правильного построения лечебного процесса необходимо различать, в каких случаях нужно лечить в первую очередь психическое заболевание, а в каких — вторичный для данного заболевания алкоголизм. В связи с этим мы предложили пользоваться термином «вторичный алкоголизм» и различать симптоматический и истинный вторичный алкоголизм [Энтин Г. М., 1984, 1985].
К вторичному симптоматическому алкоголизму следует относить злоупотребление алкоголем как симптом, непосредственно связанный с определенной фазой основного заболевания, например, больной пьет, чтобы подавить депрессию, устранить чувство внутреннего напряжения, тревоги, страха, освободиться от идей преследования, отношения. Вторичный симптоматический алкоголизм может также являться следствием дисфорических, гипоманиакальных состояний. Формы потребления алкоголя при вторичном симптоматическом алкоголизме существенно отличаются от таковых при первичном алкоголизме. Алкогольные эксцессы непосредственно связаны с обострением симптоматики основного заболевания. В периоды ремиссии первичное патологическое влечение к алкоголю может отсутствовать, более того, возможно «умеренное» употребление спиртных напитков с сохранением количественного и ситуационного контроля.
В ряде случаев вторичного симптоматического алкоголизма симптоматика основного психического заболевания стерта, соответствует состоянию ремиссии, но становится «пусковым механизмом» тяжелых алкогольных эксцессов с компульсивным влечением к алкоголю, утратой количественного и ситуационного контроля, тяжелым опьянением, антисоциальным поведением в опьянении, похмельным синдромом, крайне злокачественными формами пьянства.
При вторичном истинном алкоголизме симптоматика алкоголизма, возникшая на фоне того или иного психического заболевания, полностью отрывается от основного заболевания и алкоголизм у больного развивается по тем же патогенетическим механизмам, что и первичный алкоголизм.
При вторичном истинном алкоголизме симптоматика заболевания соответствует стадиям первичного алкоголизма — есть все формы патологического влечения к алкоголю, утрата контроля, повышенная толерантность, абстинентный синдром, постоянное и запойное пьянство и даже типичные алкогольные психозы (делирии, галлюцинозы^. Симптоматика основного психического заболевания как бы маскируется алкогольной симптоматикой и отходит на второй план.
Вторичный истинный алкоголизм нередко развивается на фоне постпроцессуального дефектного состояния при малопрогредиентной шизофрении, когда отсутствует продуктивная симптоматика, сохраняется трудоспособность Встречало
ютсй случаи вторичного истинного алкоголизма, развивающегося на фоне эпилепсии с редкими припадками и незначительными изменениями личности, психопатии, травматической энцефалопатии и других органических заболеваний головного мозга, когда алкогольные изменения личности вытесняют симптомы перечисленных заболеваний.
W. S. Balcerzak, N. G. Hoffmann (1985) указывают, что у 50% мужчин и 25% женщин, поступающих в психиатрические больницы, кроме психического заболеваний, имеется нарко- маническая зависимость (чаще алкоголизм) и им необходимо комплексное лечение.
По данным И. Н. Бобровой, А. Р. Мохонько, А. 3. Агалар- заде (1986), алкоголизм сочетается с психическими заболеваниями у значительного числа лиц, совершивших особо опасные действия (убийства, тяжкие телесные повреждения), причем нередко повторно. Авторы отмечают, что алкоголизм в ряде случаев маскирует течение основного психического заболевания, больные состоят на учете в наркологических учреждениях, не получают необходимого лечения по поводу психического заболевания, что создает опасность совершения преступлений.
Лечение вторичного симптоматического алкоголизма должно осуществляться, естественно, в психиатрических амбулаторных и стационарных учреждениях и включать в себя терапию основного психического заболевания. Противоалкогольная терапия включается в комплексное лечение по индивидуальным показаниям. Проводится эта терапия по угасании активной продуктивной симптоматики как в стационаре, так и при поддерживающем лечении. При рецидивах злоупотребления алкоголем, как правило, связанных с обострением симптоматики основного психического заболевания, показана госпитализация.
При лечении вторичного истинного алкоголизма основное внимание уделяется противоалкогольной терапии. Лечение этих больных возможно ие только в пснхнатрических. но и в наркологических учреждениях с использованием активных методов противоалкогольной терапии, поддерживающего (противорецидивного) противоалкогольного лечения.
При решении вопроса о трудоспособности больных вторичным алкоголизмом необходимо учитывать возможность использования пенсии для приобретения спиртных напитков, поэтому инвалидность устанавливать лишь при стойком снижении или утрате трудоспособности. Целесообразно применение в отношении этих больных лишения дееспособности и назначения опекунства над ними.
Амбулаторное лечение этих больных представляет большие трудности, так как они в периоды злоупотребления спиртными напитками не принимают лекарств, предназначенных для лечения основного заболевания, а противоалкогольное лечение затруднено из-за психического состояния.
Лечение алкоголизма у больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Сочетание шизофрении с алкоголизмом составляет актуальную проблему как наркологии, так и психиатрии. В последние годы значительно увели чилась распространенность алкоголизма среди мужчин, больных шизофренией, возникла серьезная потребность в разработке комплексного лечения таких больных с использованием психотропных средств и других методов лечения шизофренического процесса в сочетании с противоалкогольной терапией.
О распространенности алкоголизма среди больных шизофренией свидетельствуют данные А. Г. Гофмана, Е. С. Лошакова (1981), Л. М. Шейнина (1984), считающих, что не менее 10—20% больных шизофренией (мужчин), состоящих на учете, страдают алкоголизмом или находятся в состоянии хронической алкогольной интоксикации. В. Г. Батаев, А. Ю. Демидов, Н. Ю. Гасан-заде (1983) среди 1300 больных шизофренией (520 мужчин и 780 женщин) выявили алкоголизм у 10,5%, в том числе у 22% мужчин и 1,3% женщин.
Существовавшее ранее мнение о том, что алкоголизм «смягчает» шизофренический процесс [Жислин С. Г., 1965], не подтверждается исследованиями последних лет. Напротив, алкогольная интоксикация может утяжелять шизофреническую симптоматику, способствовать более ранней инвалиди- зации, социальной дезадаптации [Шейнин Л. М.,              1984].
У больных шизофренией нередко возникают психотические формы опьянения, что делает их общественно опасными.
Однако А. Г. Гофман и соавт. (1981) указывают, что алкоголизм наиболее часто формируется у больных вялотекущей и приступообразно-прогредиентной шизофренией без глубокого дефекта, реже — при рекуррентной и параноидной шизофрении, главным образом иа инициальном этапе заболевания. При глубоком дефекте, слабоумии алкоголизм не развивается уже потому, что больные не имеют реальной возможности приобретения спиртных напитков. Р. П. Волкова, Н. М. Мамедов (1986) при изучении 33 больных вторичным симптоматическим алкоголизмом и 10 — вторичным истинным алкоголизмом выявили у всех быстрое развитие абстинентного синдрома и высокую толерантность к алкоголю. Алкоголизм в ряде случаев может маскировать шизофрению [Китель Д. Г. и др., 1983].
В. М. Шумаков (1976) приводит данные о том, что в 20% случаев алкогольная интоксикация предшествует началу шизофрении, по данным Л. М. Шейнина (1984), в 50% случаев. При этом в состоянии опьянения обостряется галлюцинатор-
но-бредовая симптоматика, имеется импульсивность, часто бывают расстройства сознания с последующей амнезией. Алкогольное опьянение обнажает процессуальную симптоматику. Наиболее тяжелые формы алкоголизма возникают у больных приступообразной шизофренией, и эти больные чаще совершают общественно опасные действия. Углубление шизофренического дефекта ведет, как правило, к уменьшению потребления алкоголя. Наиболее тяжелые формы алкоголизма возникают у больных при раннем начале шизофренического процесса с гебоидными расстройствами, когда отмечается хаотическое пьянство без дифференцировки на стадии алкоголизма [Беляев Б. С., 1976]. При вялотекущей шизофрении алкоголизм развивается постепенно и можно определить его стадии. На фоне вялотекущей шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, у больных нередко возникают острые психотические состояния по типу алкогольных психозов — делириев, галлюцинозов, параноидов, чаще со смешанной, атипичной симптоматикой [Шейнин Л. М., 1984].
В. А. Руженков (1986) указывает на усиление социальной дезадаптации у больных шизофренией под влиянием злоупотребления алкоголем. Суицидальные тенденции и действия отмечены более чем у 50% больных, для профилактики этих состояний необходимо противоалкогольное лечение. М. А. Ка- чаева, Е. В. Королева (1987) также отмечают склонность к суицидальным действиям женщин, больных шизофренией, осложненной алкоголизмом, для которых характерны маскированные депрессии с истерическими проявлениями, способствующими формированию алкоголизма.
Больные шизофренией, сочетающейся с вторичным симптоматическим алкоголизмом, как правило, многократно госпитализируются в психиатрические больницы в связи с обострением состояния вследствие злоупотребления алкоголем. Лечение таких больных состоит из двух этапов: на первом этапе проводится дезинтоксикационная н антипсихотическая терапия, на втором — собственно антиалкогольная [Шейнин Л. М., 1984].
Купирование острого психотического состояния осуществляется с учетом его структуры. Делирии, галлюцинозы и острые параноиды купируются так же, как и острые алкогольные психозы. При эндоформной структуре психозов (синдром Кандинского—Клерамбо, аффективнобредовые, депрессивно-параноидные, аффективные синдромы, онейронды) показано парентеральное введение нейролептических препаратов с выраженным антипсихотическим и купирующим возбуждение действием — аминазина, левомепрома- зина, галоперидола, трифтазина и других в сочетании со средствами. стимулирующими деятельность сердечно-сосудистой
системы (кордиамин, коразол и др.), сульфатом магния, глюкозой, витаминами, в необходимых случаях — снотворными препаратами (оксибутират натрия, барбамил в клизме или внутримышечно) и др. По показаниям назначают другие нейролептические препараты (тиопроперазин при заторможенности, френолон при апатико-абулических состояниях, этапе- разин при двигательном беспокойстве, тревоге, страхе, хлор- протиксен при повышенной возбудимости, напряженности, тревожно-боязливых аффектах, резерпин при состояниях тревоги, страха у больных пожилого возраста, страдающих сосудистыми заболеваниями). При выраженных депрессивных состояниях назначают амитриптилин, мелипрамин, карбидин, ниаламид, азафен, пиразидол и другие, при явлениях шизофренического дефекта — ноотропы [Бондарев Р. П., Еры- шев О. Ф., 1986].
Если длительное применение (2—3 мес) перечисленных препаратов оказывается неэффективным, то назначают инсулинокоматозную терапию.
Аналогичное антипсихотическое лечение проводится в дебюте или при обострении шизофренического процесса до ликвидации продуктивной психопатологической симптоматики.
Если алкоголем злоупотребляет больной с шизофреническими изменениями личности или выраженным шизофреническим дефектом, но без продуктивной психопатологической симптоматики, то лечение начинается с ликвидации явлений похмелья, нормализации сна, дезинтоксикации. Одновременно назначают определяемые состоянием больного нейролептические препараты и транквилизаторы: при вялости, пассивности, расстройствах мышления — френолон, при снижении интеллектуальной продуктивности и колебаниях настроения — антидепрессанты, при психопатоподобных проявлениях, раздражительности, напряженности — перициазин и др. Параллельно назначают транквилизаторы. Целесообразно сочетать это лечение с гипогликемическими дозами инсулина.
Противоалкогольное лечение больным шизофренией, сочетающейся с вторичным симптоматическим алкоголизмом, необходимо проводить после полной ликвидации продуктивной психопатологической симптоматики. Обязательно проведение соответствующей психотерапевтической работы с больными и разъяснительных бесед с их родственниками для обеспечения правильного поведения больных.
Активное противоалкогольное лечение этим больным, как правило, осуществляют в психиатрических отделениях, лишь в отдельных случаях больных без выраженного дефекта можно переводить для противоалкогольного лечения в наркологические отделения, в том числе и на промпредприятиях.
Р. П. Волкова, Н. М. Мамедов (1986) применяли больным вторичным алкоголизмом иглорефлексотерапию, с помощью которой купировались абстинентный синдром, депрессивное состояние и вырабатывался отрицательный условный рефлекс на алкоголь. Иглорефлексотерапию назначали этим больным и в амбулаторных условиях с целью купирования рецидивов.
Гипносуггестивная терапия больным этой группы осуществляется лишь в порядке исключения, при полном отсутствии продуктивной психопатологической симптоматики, критическом отношении к своему состоянию и при установке на этот вид лечения. Не рекомендуется проводить гипносуггестивную терапию больным, склонным к бредовым интерпретациям, особенно с оформленным бредом воздействия, отношения.
Условнорефлекторные методики у этих больных можно использовать практически без ограничений [Энтин Г. М., Вишнякова Ю. С., 1971], это курсы апоморфинотерапии (малые и средние дозы, а также сочетание больших доз апоморфина с рефлекторными рвотными средствами), эметин, рвотные смеси, никотиновая кислота с тиосульфатом натрия и др. После применения нейролептических препаратов у больных, как правило, снижается рвотный рефлекс, поэтому им следует проводить более длительные курсы лечения и применять большие дозы рвотных средств. В процессе УРТ необходимо добиваться выраженного отвращения к запаху и вкусу алкоголя (не ниже III степени).
Из сенсибилизирующих к алкоголю средств с успехом можно применять метронидазол (трихопол), тинидазол, фуразо- лидон и фурадонин с проведением алкогольных проб.
Тетурам применяют с большой осторожностью, так как использование его длительными курсами, особенно в больших дозах и с проведением алкогольных проб, может привести 'к обострению психопатологической симптоматики. Целесообразнее давать плацебо с имитациями алкогольно-тету- рамовых проб, после чего чередовать плацебо с небольшими дозами тетурама —0,25—0,3 г в день.
Можно назначать внутримышечно 7% раствор тетурама (абрифида) с проведением алкогольных проб (без приема алкоголя внутрь). Имплантация дисульфирам-депо (эспераль, радотер) больным шизофренией, осложненной вторичным симптоматическим алкоголизмом, не показана.
Эти больные должны лечиться в стационаре не менее 2— 3 мес, а в ряде случаев и дольше. Лучший эффект (ремиссии от 6 мес до 2 лет) дает сочетание активной антипсихотической терапии с последующим противоалкогольным лечением, состоящим из курса УРТ и поддерживающего лечения сенсибилизирующими к алкоголю препаратами, которое начинается в стационаре и продолжается в амбулаторных условиях.
Поддерживающее амбулаторное лечение больных шизофренией и вторичным симптоматическим алкогоолизмом представляет собой сложную задачу. Эти больные состоят на основном учете в психоневрологическом диспансере, но должны находиться под совместным наблюдением у психиатра и у нарколога (на профилактическом учете) и получать лечение при совместной консультации этих специалистов.
Поддерживающее лечение психотропными препаратами и другими симптоматическими средствами должно осуществляться систематически, больной должен посещать участкового психиатра первые 2—3 мес не реже 1 раза в неделю, а затем не реже 2 раз в месяц. Целесообразно привлекать этих больных к работе в лечебно-трудовых мастерских психоневрологических диспансеров, так как там за ними можно обеспечить контроль. При ухудшении психического состояния, всегда грозящем рецидивом алкоголизма, необходимо госпитализировать больного, поместить его в дневной стационар или, если есть возможность, провести амбулаторное лечение соответствующими препаратами. Как правило, кратковременная госпитализация (на 2—3 нед) предупреждает рецидив алкоголизма.
Противоалкогольное поддерживающее лечение заключается прежде всего в настойчивом проведении оздоровительных и социальных мероприятий, трудоустройстве больного, изоляции его от «алкогольной среды».
Поддерживающее противоалкогольное лечение осуществляется лишь вне периодов обострения шизофренического процесса. Целесообразно проводить повторные курсы УРТ в амбулаторных условиях: это является превентивной мерой. Больные должны получать повторные курсы лечения сенсибилизирующими к алкоголю средствами, лучше всего чередование тетурама в небольших дозах (или плацебо с никотиновой кислотой), метронидазола, тинидазола, фуразолидона, фурадонина по 10—15 дней приема каждого препарата с небольшими перерывами между курсами.
При возобновлении употребления спиртных напитков больного необходимо госпитализировать при соответствующих показаниях и в принудительном порядке, так как в амбулаторных условиях провести этим больным противоалкогольное лечение, как правило, не удается. Возможность госпитализации в значительной степени удерживает больных от употребления алкоголя и заставляет их аккуратно посещать врача, принимать лечение.
При лечении шизофрении, осложненной вторичным истинным алкоголизмом, основное внимание обращают на противоалкогольную терапию. Дезинтокси- кационную терапию, купирование абстинентных явлений иро- водят так же, как и больным первичным алкоголизмом, но е применением больших доз препаратов и более длительными курсами. После купирования явлений абстиненции у больных может быть обострение или выявление шизофренической симптоматики, особенно при вялотекущем процессе (Шейнин Л. М.. 1984], поэтому показаны соответствующие нейролептические препараты, антидепрессанты, ноотропы.
Путем психотерапевтического воздействия важно создать у больного установку на трезвость. Этих больных, как и больных вторичным симптоматическим алкоголизмом, нежелательно выписывать из стационара, в том числе и психиатрического, не проведя курса активной противоалкогольной терапии. Данным больным допустима гипносуггестивная терапия, показана YPT (после отмены нейролептических препаратов) и сенсибилизирующая к алкоголю терапия. Тетурам больным шизофренией следует назначать с осторожностью — не более 0.3 г в сут и короткими курсами (10 дней).
Больных вторичным истинным алкоголизмом на фоне вялотекущей шизофрении или постпроцессуального состояния без выраженного дефекта можно госпитализировать в общие наркологические отделения (в том числе и на промпредприя- тиях), направлять на амбулаторное лечение в наркологические диспансеры.
Острые алкогольные психозы у больных шизофренией купируются теми же средствами, что и у больных первичным алкоголизмом. После купирования психоза проводится активное противоалкогольное лечение.
Сочетание маниакально-депрессивного психоза и алкоголизма встречается относительно редко, так как маниакально- депрессивным психозом чаще страдают женщины и распространенность этого психического заболевания относительно небольшая [Пападопулос Т. Ф„ Шахматова-Павлова И. В., 1983]. Однако К. O’Sullivan и соавт. (1983) указывают, что злоупотребляют алкоголем 8—36% больных маниакально-депрессивным психозом.
У больных маниакально-депрессивным психозом встречается в основном вторичный симптоматический алкоголизм, т. е. периоды злоупотребления алкоголем совпадают как с маниакальной, так и с депрессивной фазой. И. И. Лу- комский (1968) указывает, что запои чаще наблюдаются в маниакальной фазе, хотя могут возникать и в фазе депрессии. В некоторых случаях влечение к алкоголю не приступообразное, а представляет собой одно нз проявлений ослабления задерживающих влияний, свойственного маниакальным состояниям.
В периоды ремиссий больной может воздерживаться от алкоголя или эпизодически употреблять спиртные напитки
Яри отсутствии патологического влечения к алкоголю, сохранении 'количественного контроля. В этих случаях лечение направлено на купирование проявлений основного заболевания, активное противоалкогольное лечение не обязательно, но в межприступные периоды целесообразно проводить соответствующую психотерапию, длительные курсы лечения препаратами лития, а при учащении употребления спиртных напитков назначать противоалкогольные средства (метронида- зол, тинидазол. нитрофураны).
В случаях вторичного истинного алкоголизма, т. е. сохра-, нения патологического влечении к алкоголю н в межприступные периоды, необходимо активное противоалкогольное и поддерживающее лечение по тем же схемам, что и при приступообразной шизофрении.
Лечение алкоголизма у больных эпилепсией. Сочетание эпилепсии с алкоголизмом встречается довольно часто—по данным Я. К. Авербаха. В. Е. Смирнова (1976), 20% состоящих на учете больных эпилепсией страдают одновременно алкоголизмом. А. И. Болдырев (1967, 1971), И. И. Луком- ский (1971), Р. Г. Голоден (1971), С. П. Позднякова (1981), В. Шамахмудов (1981), A. Pilke, М. Partinen, J. Kovanen (1984) указывают на значительное утяжеление эпилепсии при ее сочетании с алкоголизмом. При этом симптомы алкоголизма развиваются быстро. У больных эпилепсией, как правило, толерантность к алкоголю невысока. Лишь при дисфориях толерантность достигает 1 —1,5 л водки в день, так как больные пытаются купировать дисфоричеокие состояния большим количеством алкоголя [Лукомский И. И., 1971].
Р. Г. Голодец и соавт. (1978), С. П. Позднякова (1981) указывают на учащение припадков в 2—4 раза после начала злоупотребления алкоголем, переход малых припадков в большие, \чащение дисфорий, возникновение сумеречных состояний. В 80% случаев припадки у больных эпилепсией возникают в состоянии похмелья, которое длительнее и тяжелее, чем у больных неосложненным алкоголизмом. При сочетании эпилепсии с алкоголизмом у 8%, больных возникают серии припадков и даже эпилептический статус. Быстро нарастает деградация, сочетающая черты эпилептического слабоумия и алкогольной деградации личности (угодливость, сменяющаяся злобностью, сочетается с беззаботностью, лживостью, утратой активности, цинизмом и др.).
Алкоголизм у больных эпилепсией в большинстве случаев следует рассматривать как вторичный симптоматический, так как алкогольные эксцессы тесно связаны с основной симптоматикой эпилепсии. Хотя многие симптомы (патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром, формы пьянства и др.) соответствуют сформировавшемуся алкоголизму.
активное противоалкогольное и поддерживающее лечений обязательно следует сочетать с противосудорожным лечением и терапией, направленной на купирование психопатологической симптоматики.
При лечении больных эпилепсией, сочетающейся с алкоголизмом, из противосудорожных средств целесообразно использовать препараты, обладающие психо- лептическим действием — карбамазепин (тегретол, финлеп- син) по 0,2—0,3 г 3 раза в день в сочетании с другими противосудорожными препаратами (фенобарбитал, гексамидин, бензонал, дифенин, хлоракон, триметин и др., смеси противосудорожных средств). Одновременно по показаниям назначаются внутривенные вливания растворов сульфата магния, глюкозы, хлорида или глюконата кальция, вводят алоэ, стекловидное тело, лидазу, АТФ и др. Для купирования абстинентного синдрома у этих больных целесообразно использовать 5—15 мл 5% раствора уннтиола внутримышечно ежедневно в течение 5—10 дней в сочетании с противосудорожными средствами. Унитиол не только купирует абстинентные явления, но и оказывает противосудорожное действие.
Антиалкогольное лечение больным эпилепсией, сочетающейся с алкоголизмом, может проводиться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
Гипносуггестивную терапию можно применять практически во всех случаях. Желательно провение индивидуальных сеансов с выработкой отвращения к запаху и вкусу спиртных напитков.
Условнорефлекторные методики следует применять с большой осторожностью, используя преимущественно рефлекторные рвотные средства (эметин, соли тяжелых металлов, рвотные смеси). Апоморфин можно применять лишь при редких припадках, после курса противосудорожной терапии, в небольших дозах—0,1—0,2 мл 1% раствора, так как большие дозы апоморфина могут провоцировать судорожные припадки.
Сенсибилизирующая к алкоголю терапия у больных эпилепсией может применяться значительно шире. По данным Я. К. Авербаха, В. Е. Смирнова (1976), тетурам и метрони- дазол не приводят к усилению пароксизмальной активности у больных эпилепсией. Е. А. Чуркин (1970, 1971) давал больным эпилепсией тетурам по 0,45 г/сут и метронидазол по 1,5 г/сут с проведением алкогольных проб, которые не сопровождались осложнениями. А. Г. Гофман (1967) проводил больным эпилепсией длительное поддерживающее лечение тетурамом и также не наблюдал осложнений. Таким образом, тетурам, метронидазол, а также фуразолидон и фурадо- нин можно с успехом применять для лечения больных эпилепсией, сочетающейся с алкоголизмом. Особенности личности больных эпилепсией (педантичность, аккуратность) позволяют с успехом проводить длительное поддерживающее лечение этими препаратами, а также использовать плацебо («псев- дотетурам»).
Антисудорожную терапию необходимо осуществлять одновременно с противоалкогольным лечением. При дисфориях, колебаниях настроения и других психопатологических расстройствах назначают соответствующие психотропные средства. Результаты лечения лучше при восстановлении трудо-, вых установок больных.
Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся с травматической энцефалопатией и другими органическими поражениями головного мозга. Сочетание алкоголизма с травматической энцефалопатией также встречается весьма часто. По данным В. В. Куликова (1971), травмы головы с потерей сознания выявляются в анамнезе 62% больных алкоголизмом. По нашим данным [Энтин Г. М., 1975], травматическая энцефалопатия имеется у 23,5% больных алкоголизмом, причем в 62,9% этих случаев алкоголизм развивается на фоне травматической энцефалопатии, остальные больные перенесли травмы при уже сформировавшемся алкоголизме.
Р. Г. Голодец, Я. К. Авербах, Н. К. Сухотина (1980), Р. Г. Голодец и соавт. (1986) выявили алкоголизм у 30—35% состоящих на учете больных травматической энцефалопатией и другими органическими поражениями головного мозга. И. Г. Ураков, М. С. Попова (1984) указывают, что черепномозговые травмы перенесли 15—45% больных алкоголизмом.
Отмечаются быстрое формирование и более тяжелое, прогредиентное течение алкоголизма у больных, перенесших черепно-мозговую травму. Им свойственны повышенная раздражительность, дисфорическая окраска настроения, склонность к аффективным вспышкам, нарушения сна. Абстинентный синдром более длительный, с тяжелой симптоматикой, нередко с судорожными явлениями, бывают амнестические формы опьянения [Макеев Г. А., 1984]. Толерантность к алкоголю в ряде случаев значительно снижена. Изменения личности проявляются астенизацией, эмоционально-волевыми нарушениями и мнестико-интеллектуальным снижением. Больным не свойственны алкогольный юмор, благодушие, беззаботность и другие специфические для алкоголизма личностные изменения. Алкогольные психозы отмечаются, по данным Р. Г. Голодец и соавт. (1980). у 10—15% больных. Осложнение алкоголизмом затрудняет обратное развитие симптомов черепно-мозговой травмы [Жа1манбаев Е. К-, 1986].
В отличие от эндогенных психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, отчасти эпилепсия), при которых вторичный алкоголизм чаще бывает симптоматическим, при экзогенных психических заболеваниях в большинстве случаев развивается вторичный истинный алкоголизм, часто вытесняющий симптоматику основного заболевания. Однако терапевтические мероприятия обязательно должны осуществляться с учетом патологической почвы, на которой сформировался алкоголизм.
При лечении этих больных большое внимание уделяют дегидратационной терапии: внутривенно растворы сульфата магния и глюкозы, хлорида или глюконата кальция, гексаметилентетрамина (уротропина), тноловые препараты н др. Обязательно применение седативных средств (бромиды и др.), нейролептиков, антидепрессантов, витаминов, ноотропов и др. Ю. Л. Курако, В. В. Букина, А. В. Перькова (1984) рекомендуют применение больших доз тиамина.
И. Г. Ураков, М. С. Попова, А. И. Цветков (1984) для блокирования судорожной готовности рекомендуют применять в состоянии абстиненции седуксен по 20—40 мг/сут, терален по 5 мг утром и 5—10 мг на ночь.
Г. Я. Лукачер н соавт. (1984) при алкоголизме с повышенным внутричерепным давлением для купирования абстинентных состояний используют трнампур компознтум (таблетки, содержащие 25 мг трнамтерена н 12,5 мг днхлортиазида) по 2 таблетки 2 раза в день, что приводит к быстрому исчезновению абстинентных явлений и уменьшению церебральной гипертензии. Для улучшения метаболизма головного мозга Л. А. Тарнопольская и соавт. (1986) применяли ноотропы.
Активное противоалкогольное лечение выбирается в зависимости от тяжести травматической энцефалопатии. Даже тяжелые, субкомпенсированные формы травматической энцефалопатии являются лишь относительным противопоказанием к активной противоалкогольной терапии. Для выбора методов существенна толерантность к алкоголю: при высокой толерантности с потреблением больших количеств спиртных напитков можно использовать наиболее активные методы — алкогольно-тетурамовые пробы (включая применение тетура- ма парентерально), условнорефлекториые методы с использованием больших доз апоморфнна и рефлекторных рвотных средств и др. При выраженной ннтолерантиости к алкоголю, часто обусловленной, кроме травматической энцефалопатии, сопутствующими соматическими заболеваниями, предпочтительны методы, не вызывающие столь интенсивной вегетосо- судистой н эмоционально-стрессовой реакции: гипносуггестнв- ная терапия, условнорефлекторные методики с использованием небольших доз апоморфнна, эметниа, рефлекторных рвотных средств, никотиновой кислоты н тиосульфата натрия. С успехом можно применять метронндазол, фуразолидон и фурадоннн с проведением алкогольных проб. Эти препараты, а также тетурам в дозах 0,25—0,3 г в день можно применять для длительного поддерживающего лечения.
При поддерживающем лечении больных травматической энцефалопатией, осложненной алкоголизмом, так же как и больных эпилепсией, сочетающейся с алкоголизмом, необходимо иметь в виду возможность появления дисфорий, во время которых часто бывают срывы.
Для предупреждения дисфорий И. Г. Ураков и соавт. (1984) рекомендуют длительное поддерживающее лечение пе- рнциазином (неулептнл) по 10 мг в день в сочетании с ноотропилом. При выраженных дисфориях требуется немедленное активное вмешательство: назначение купирующего лечения, а в ряде случаев — госпитализация как мера предупреждения срыва н рецидива.
Сравнительно небольшую группу составляют больные алкоголизмом, сочетающимся с остаточными явлениями нейроинфекций и других органических заболеваний головного мозга
(5,3% — Г. М. Энтин, 1975) и легким умственным недоразвитием (2,8%). У этих больных алкоголизм прогрессирует быстро, в ряде случаев сохраняется высокая толерантность к алкоголю. При лечении необходимо использовать доступные больным формы психотерапии, из активных методов предпочтительнее УРТ, с помощью которой удается выработать стойкое отвращение к алкоголю. Поддерживающее лечение следует проводить в виде повторных сеансов УРТ. Лечение тету- рамом и другими сенсибилизирующими препаратами (метро- иидазол, иитрофураны) может быть успешным лишь тогда, когда за больными обеспечен постоянный контроль со стороны родственников и исключено влияние собутыльников, которые могут оклоиять их к возобновлению пьянства.
Кроме гетерогенных факторов, вызывающих у больных алкоголизмом психоорганический синдром,'сама алкогольная интоксикация приводит к поражению всех отделов нервной системы, что также проявляется алкогольным психоорганическим синдромом [Соцевич Г. Н., Калина О. М., 1985; Рорре W., Thiimmler U., Lehmann J., 1981]. Этот синдром чаще проявляется у больных, перенесших алкогольные психозы, особенно повторные, травмы головы в состоянии опьянения, употреблявших суррогаты. Алкогольный психоорганическнй синдром проявляется в трех вариантах [Соцевич Г. Н„ Калина О. М., 1985]: а) с преобладанием интеллектуально-мне- стических нарушений; б) с примитивизацией личности и выраженным морально-этическим снижением; в) с парциальным интеллектуальным снижением и астеническим симптомоком- плексом.
При лечении этих больных используют ноотропы (пирацетам. аминалон, пиридитол, нантогам) длительными курсами [Калина О. М., 1979, 1981]. Для коррекции поведения назначают нейролептические препараты (перициазин, тиори- дазин), при выраженных нарушениях поведения — галоперн- дол и левомепромазин в небольших дозах. Противоалкогольное лечение целесообразно (проводить метронидазолом, тини- дазолом, фуразолидоном или фурадонином с алкогольными пробами (40—80 мл 40% спирта или водки в 1—2 приема), возможно использование условнорефлекторных методик н эмоционально-стрессовой гипносуггестивной терапии.
Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Сочетания алкоголизма с атеросклерозом сосудов головного мозга н церебральной формой гипертонической болезни встречаются довольно часто, особенно у больных старшего возраста. Сочетание алкоголизма с церебральными сосудистыми заболеваниями ведет к взаимному утяжелению каждой болезни. Так, если до присоединения сосудистого заболевания симптомы алкоголизма прогрессировали сравнительно медленно, долго сохранялась работоспособность, то после возникновения церебрального сосудистого (процесса алкоголизм становится злокачественно прогредиентным, галопирующим, с тяжелыми формами запойного пьянства, депрессивными и дисфорическнми состояниями, быстрым нарастанием мнестико-интеллектуальных расстройств, вплоть до слабоумия, преждевременным постарением, гипертоническими кризами, эпилептиформными припадками. Нередко при этом возникают острые галлюцинаторно-параноидные психозы с расстройствами сознания, затяжные и хронические психозы с идеями ревности, ущерба, отношения. У таких больных значительно выражены разнообразные неврологические расстройства, поражения внутренних органов, эндокринной системы. В таких случаях необходимо энергичное комплексное лечение, направленное в равной степени против как алкоголизма, так и церебрального сосудистого процесса.
Остры