ной эпилепсии до сих пор остается спорным. Раньше алкогольную эпилепсию выделяли как самостоятельное заболевание (В. М. Бехтерев и В. Я. Анфимов, И. В. Стре.тьчук, С. Г. Жислин). В последние годы алкогольной эпилепсией называли судорожный синдром, непосредственно связанный с алкогольной интоксикацией и исчезающий при длительном воздержании от алкоголя. Некоторые авторы считают, что термин «алкогольная эпилепсия» вообще не следует употреблять, а нужно говорить об алкогольных судорожных проявлениях. Однако А. И. Болдырев (1971, 1984) четко разграничивает понятия «алкогольный эпилептический синдром» и «алкогольная эпилепсия». К алкогольному эпилептическому синдрому он относит судорожные припадки, возникающие у больных алкоголизмом в состоянии опьянения, абстиненции, во время алкогольных психозов, т. е. непосредственно связанные с алкогольной интоксикацией, а алкогольной эпилепсией называют только те случаи, при которых ведущей становится эпилептическая симптоматика, припадки возникают и без приема алкоголя, имеются специфические для эпилепсии изменения психики. А. И. Болдырев выявил алкогольную эпилепсию у 7,5% всех больных эпилепсией (мужчин и женщин) старше 30 лет.
Алкогольный эпилептический синдром чаще бывает у больных алкоголизмом, перенесших травму черепа или страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга. Припадки обычно возникают в абстиненции, хотя могут быть и на высоте опьянения, а также утром после тяжелых запоев [Вой- цеховский В. О., 1985].
Для судорожных припадков у больных алкоголизмом в состоянии абстиненции характерны отсутствие ауры, менее интенсивная фаза тонических и более интенсивная фаза кло- нических судорог, отсутствие непроизвольного мочеиспускания. Редко наблюдаются малые припадки, приступы типа диэнцефальных кризов, в единичных случаях бывают эпилептический статус, явления амбулаторного автоматизма, сумеречные расстройства сознания. Более типичны для больных алкоголизмом с судорожным синдромом депрессивно-дисфо- рические расстройства настроения в состоянии абстиненции вплоть до приступов беспричинной тоски, беспокойства, ярости.
Лечение больных алкоголизмом с эпилептическим синдромом заключается в энергичной симптоматической и дез- интоксикационной терапии с обязательным применением 25% раствора сульфата магния по 5—10 мл внутримышечно или внутривенно на 10—15 мл 40% раствора глюкозы, а также диуретина по 0,25—0,5 г 3 раза в день с амидопирином по 0,25 г. При единичных и редких припадках (не чаще 1—2 при
падков в год) такого лечения достаточно, и с прекращением употребления спиртных напитков припадки не возобновляются.
При частых припадках и тогда, когда они не прекращаются и в период противоалкогольного лечения, т. е. при сочетании алкоголизма с органическим поражением мозга, назначают противосудорожные средства. Лечение проводится теми же средствами, что и лечение больных эпилепсией.
В стационаре наиболее целесообразно применение противосудорожной смеси М. Я. Серейского, хотя ее можно использовать и в амбулаторных условиях. Ее состав: фенобарбитала 0,05 (0,07—0,1—0,15) г, бромизовала 0,2 (0,3) г, кофеина 0,015 (0,02) г, папаверина гидрохлорида 0,03 (0,04) г или тифена 0,05 (0,06) г, глюконата кальция 0,5 (1,0) г—по 30 порошков. По 1 порошку 2—3 раза в день.
Поскольку смесь М. Я. Серейского, особенно содержащая большие дозы фенобарбитала (0,1—0,15 г), может вызвать сонливость, апатию, подавленность, в амбулаторных условиях лучше использовать смесь такого состава: фенобарбитала и дифенина по 0,05 г, бромизовала 0,1 г, гексамидина 0,15 г, бромкамфоры 0,4 г, глюконата кальция 0,5 г. Ее назначают по 1 порошку 2—3 раза в день в течение 3—4 нед с последующим поддерживающим лечением.
Если фенобарбиталом, гексамидином и дифенином купировать припадки не удается, то назначают бензонал по 0.1 — 0,3 г 2—3 раза в день. Если судорожные припадки сопровождаются приступами психомоторного возбуждения, кратковременными сумеречными состояниями сознания, то показан хлоракон по 1 г 2—3 раза в день с постепенным повышением доз. При малых припадках назначают триметин по 0,1—0,2 г 2—3 раза в день
При частых припадках, по 5—8 в день, больным повторно вводят раствор сульфата магния, хлорида или глюконата кальция, 2—4 мл 0,5% раствора седуксена внутримышечно, делают клизмы с хлоралгидратом, внутримышечно вводят барбамил и внутривенно — гексанал или тиопентал-натрий. Аналогичные мероприятия проводятся при эпилептическом статусе. В этих случаях вводят внутривенно медленно 2—4 мл 0,5% раствора седуксена на 20 мл 40% раствора глюкозы. Одновременно дают внутрь или вводят в клизме 100—200 мл 30—40% раствора этилового спирта.
Активное противоалкогольное лечение можно начинать через 2- 3 нед после последнего припадка. Применение условнорефлекторных методик с небольшими дозами апомор- фина (0,1—0,2 мл 1% раствора), эметина или рефлекторных рвотных средств допустимо лишь больным с редкими судорожными припадками. .Печение тетурамом и нитрофуранами с алкогольными пробами этим больным, как правило, проти вопоказано Без ограничений можно использовать гипносуг- гестивную терапию, никотиновую кислоту с тиосульфатом натрия, отвар чебреца, метронидазол, тинидазол. В качестве поддерживающего лечения можно назначать небольшие дозы тетурама (0,15—0,3 г/сут), нитрофураны. Желательны повторные электроэнцефалографические исследования для контроля за динамикой судорожной активности головного мозга.
Лечение депрессивных состояний и невротических расстройств у больных алкоголизмом. Депрессивные состояния встречаются у больных алкоголизмом довольно часто. По данным К. O’. Sullivan и сотр. (1983), выраженные аффективные нарушения имеются у 5—9% больных алкоголизмом. W. Fleischhacker, К. Kryspin-Exner (1986) считают наиболее характерными для больных алкоголизмом депрессивный, амнестический и дисфорический синдромы, реже отмечают маниакальный и параноидный. При длительном воздержании от алкоголя все эти психопатологические проявления исчезают.
Признаками депрессивного состояния являются расстройства сна, снижение аппетита с похуданием, апатия, ажитация или заторможенность, потеря интереса к обычным занятиям, ухудшение концентрации внимания, размышления о смерти и суицидальные тенденции. Депрессивные состояния обусловлены, как правило, семейными и служебными неприятностями. Опасность этих состояний заключается в том. что больные в опьянении или похмелье могут совершать суицидальные попытки по совершенно неадекватному незначительному поводу На частоту суицидальных попыток у больных алкоголизмом указывают В. П. Коваленко (1980), Т. А. Климушева и соавт. (1980), И. М. Елисеев (1980, 1981), А. М. Красильников (1983), Е. Г. Трайнина (1985). По данным этих авторов, алкоголизм занимает первое место среди причин, приводящих к суицидальным действиям, причем эти действия у больных алкоголизмом импульсивные и совершаются в состоянии депрессии.
Значительно реже алкоголизм сочетается с различными формами эндогенных депрессий. В частности, циклическими депрессивными состояниями обусловлено упоминавшееся выше запойное пьянство по типу «истинной дипсомании». Приступ начинается внезапно с тоски, тревоги, раздражительности, сопровождающихся непреодолимым влечением к алкоголю. В первые дни запоя больные поглощают огромные количества алкоголя — до 2 л водки, употребляют суррогаты, ничего не едят. С 4—5-го дня запоя толерантность к алкоголю снижается, но запой длится иногда до 2 нед и более, заканчивается резкой слабостью, общим тяжелым состоянием.
Больные испытывают отвращение к алкоголю. В межзапойный период (иногда до нескольких месяцев) больные также испытывают отвращение к алкоголю. Хотя такие приступы встречаются в настоящее время редко, начало запоя с депрессии характерно для III стадии алкоголизма в форме периодических (циклических) запоев.
В связи с возможностью суицидальных попыток выраженные депрессивные состояния являются прямым показанием к госпитализации больных.
Лечение депрессивных состояний у больных алкоголизмом должно быть комплексным, с обязательным проведением психотерапии, использованием антидепрессантов в сочетании с психостимуляторами, нейролептическими препаратами, транквилизаторами.
При субдепрессивных и легких депрессивных состояниях наряду с общеукрепляющими и дезинтоксикационными средствами применяют ноотропы, транквилизаторы и антидепрессанты с седативным эффектом. Наиболее показаны в этих случаях азафен и сиднофен [Тресков В. Г., Сухотина Н. К., Шевелева О. С., 1984]. Азафен назначают по 0,025—0,05 г/сут с последующим повышением доз до оптимальных—0,15— 0,2 г/сут (0,05 г 3—4 раза в день). Сиднофен отличается от азафена более выраженным стимулирующим эффектом, поэтому показан при астенодепрессивных состояниях, назначается в первую половину дня по 0,005—0,01 г 2 раза в день.
Одновременно назначают седативные средства (микстуры с пустырником, валерианой, пассифлорой, бромом, кофеином, бромкамфора, беллатаминал, беллоид, отвар чебреца), на ночь — антигистаминные препараты (лучше тавсгил), ноотропы (пирацетам, фенибут, пантогам, пиридитол, ацефен). Из транквилизаторов лучше назначать феназепам, амизил, меби- кар, оксилидин, грандаксин, гиндарин, а также препараты бензодиазепинового ряда (сибазон, хлозепид) — на короткие сроки ввиду опасности привыкания к ним.
При более выраженных и длительных тревожно-депрессивных состояниях с ипохондрическими и дисфорическими компонентами показано сочетание антидепрессантов и нейролептических препаратов. Из антидепрессантов наряду с ами- триптилином и близкими к нему по действию препаратами (герфонал, фторацизин) применяют антидепрессанты с выраженным стимулирующим свойством — инказан и цефедрин. Психотропные препараты в 'комплексном лечении подбирают индивидуально, это амитриптилин в сочетании с левомепро- мазином, алимемазином, перициазином (при тревожно-депрессивных состояниях), хлорпротиксеном (состояниях тревоги), тиоридазином (при тревожно-депрессивных и астеподепрес- сивных состояниях), резерпином (у пожилых больных, осо- 2(gt;7 бенно при повышении артериального давления, состояниях тревоги), карбидином (при депрессивно-ипохондрических и депрессивно-дисфорических расстройствах).
Антидепрессанты, нейролептические препараты, транквилизаторы и их комбинации применяют длительными курсами— 2—4 мес и более. Начинается терапия, как правило, в стационаре, продолжается в амбулаторных условиях, как элемент поддерживающего (противорецидивного) лечения.
При очень затяжных депрессивных и астенодепрессивных синдромах назначаются многомесячные курсы лечения препаратами лития по описанной выше методике.
Лечение депрессивных состояний у больных алкоголизмом должно проводиться настойчиво, так как оно предупреждает рецидивы алкоголизма, практически неизбежные без такого лечения [Jacob М. S., Sellers Е. М., 1978].
Больные, страдающие «истинной дипсоманией», подлежат стационарному лечению, так как прервать запой в амбулаторных условиях, как правило, не удается. После купирования запоя назначают антидепрессанты (азафен, пиразидол) в сочетании с транквилизаторами, а также бромиды, раствор сульфата магния с глюкозой внутривенно. И. В. Стрельчук (1973) рекомендует внутривенное введение 1—2 мл 1% раствора аденозинтрифосфорной кислоты на 10—15 мл 40% раствора глюкозы, 5—8 ежедневных вливаний, гипогликемические дозы инсулина (5—20 ЕД) в течение 3—4 нед. После такого лечения обязательно проводят курс активной противоалкогольной терапии
Невротические расстройства, как упоминалось выше, весьма часты в клинике алкоголизма и возникают как в периоды злоупотребления алкоголем и абстиненции, так и во время ремиссий. По данным J. D Beasley (1986), из 12488 больных неврозами 21%, кроме того, страдали алкоголизмом.
Наиболее часто встречаются различные астенические и астеноневротические проявления (беспокойство, непоседливость, раздражительность, сменяющиеся вялостью, утомляемостью. разбитостью, нарушения сна. вегетативные расстройства) При этих состояниях наряду с общеукрепляющими средствами, витаминами применяют небольшие дозы транквилизаторов (мепробамат, триоксазин, хлордиазепоксид, сиба- зон, амизил, оксилидин и др ) или нейролептиков с мягким седативным действием (тиоридазин, хлорпротиксен и др.).
Нередко бывают психопатоподобные проявления в форме приступов раздражительности, гневливости, брутальной злобности, иногда с агрессивными действиями. При таких состояниях показаны перициазин, сибазон, хлорпротиксен [Ива- нец Н. Н., Игонин А._ Л., 1975] сравнительно длительными курсами.
Истерические состояния также нередко возникают у больных алкоголизмом и проявляются в приступах безудержных рыданий, театральном поведении, в том числе с демонстративными суицидальными угрозами и попытками. Такие состояния бывают, как правило, в опьянении или вне опьянения, но при выраженном влечении к алкоголю. Эти состояния купируются сравнительно высокими дозами перициазина, сибазона, хлордиазепоксида, алимемазина и других нейролептиков и транквилизаторов.
Значительно реже у больных алкоголизмом бывают ипо- хондрически-фобические расстройства, обычно в форме кардиофобий, нередко обусловленных сердечно-сосудистыми нарушениями в состоянии похмелья. При лечении этих расстройств необходимо использование различных форм психотерапии, в том числе гипносуггестивной терапии и аутогенной тренировки в сочетании с транквилизаторами (сибазон, хлор- диазепоксид. амизил) и нейролептиками мягкого действия (тиоридазин, алимемазин и др.).
Нередко невротические состояния предшествуют алкоголизму [Классен И. А., 1986]. Из методов активной противоалкогольной терапии этим больным наиболее показана гип- носуггестивная терапия, особенно индивидуальные гипносуг- гестивные сеансы.