Синдром мальабсорбции представляет собой комплекс расстройств нарушения всасывания питательных веществ в тонкой кишке, причинами которого являются генетически-детерминированные заболевания. К
наследственно-обусловленным заболеваниям с синдромом мальабсорбции относят целиакию (глютеновую энтеропатию) и муковисцидоз (кистозный фиброз) [Каширская Н.Ю., 2001; Шептулин А.А., 2001; Фролькис А.В., 2003; Рысс Е.С., 2005; Буторова Л.И., 2011].
Целиакия является одним из наиболее распространенных генетически- детерминированных заболеваний [Парфенов А.И., 2003; Rawashdeh M.O. et al., 1996; Gandolfi L. et al., 2000; Sood A. et al., 2001; Shahbazkhani B. et al., 2003; Barada K. et al., 2010] и характеризуется развитием аутоиммунных процессов с преимущественным поражением слизистой оболочки ЖКТ при взаимодействии нерасщепленных пептидов злаковых культур и
иммунокомпетентных клеток. Установлена достоверная связь развития заболевания с двумя аллельными вариантами главного комплекса гистосовместимости DQ2 и DQ8, рецепторы которых образуют более сильную связь с пептидами глиадина, обладающими иммуногенными свойствами [Аруин Л.И., 1998; Парфенов А.И., 2007; Dicke W.K., 1953; To- si R. et al., 1983].
Другим заболеванием, сопровождающимся синдромом мальабсорбции, является муковисцидоз (кистозный фиброз), который относится к моногенному аутосомно-рецессивному заболеванию, обусловленому
мутациями гена трансмембранного регуляторного белка, и характеризуется поражением экзокринных желез жизненно важных органов, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Социальная значимость
заболевания обусловлена его фатальностью, однако благодаря успехам терапии неуклонно растет число больных муковисцидозом подросткового, юношеского возраста и взрослых, что свидетельствует о постепенной трансформации из фатального заболевания детского возраста в хроническую
патологию взрослых [Гембицкая Т.Е., 1987; Каширская Н.Ю., 2001;
Knowles M.R. et al., 1983; Matsui H. et al., 1998]. Патогенетические механизмы синдрома мальабсорбции многообразны, в условиях генетического дефекта при наследственных заболеваниях развивается дефицит массы тела, вызывая сложные сопряженные нарушения функций организма и хронизацию патологического процесса [Рысс Е.С., 2005; Буторова Л.И., 2011].
Несмотря на определенный прогресс в изучении механизмов патогенеза целиакии и муковисцидоза, морфофункциональные взаимосвязи различных отделов пищеварительного тракта и функциональная
двигательная активность при данной патологии остаются недостаточно изученными. Полагают, что комплексная терапия с учетом выявленных морфофункциональных особенностей органов пищеварения при
наследственно-обусловленных заболеваниях будет способствовать регрессии патологического процесса. В последнее время посвященные этой проблеме немногочисленные опубликованные работы делают актуальным исследование, направленное на выявление и анализ двигательных расстройств, закономерно развивающихся у больных в рамках генетического дефекта и сочетанной патологии органов пищеварения, и совершенствование терапевтической тактики. Изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.
Целью исследования явилось усовершенствовать диагностические и лечебные мероприятия у больных наследственными заболеваниями с синдромом мальабсорбции.
В исследование были включены 2 группы пациентов, из них 67 пациентов с целиакией и 19 пациентов с муковисцидозом. В первую группу вошли пациенты с целиакией. Диагноз целиакии установлен на основании критериев диагностики. Средний возраст больных целиакией составил 31,6±11,5 лет (от 18 до 60 лет), среди них мужчин было 27 (40,3 %), женщин - 40 (59,7 %). У пациентов были выявлены одна из аллелей или комбинация аллелей гетеродимеров DQ2.5 (A1 0501 B1 0201), DQ2.2 (A1 0201 B1 0202), DQ8 (A1 0301 B1 0302) в цис- или транс-положениях.
Манифестация целиакии в детском возрасте наблюдалась у 34 (50,8 %) пациентов, в возрасте от 18 до 29 лет - у 11 (16,4 %) больных, в возрасте от 30 до 39 лет - у 12 (17,9 %), в возрасте от 40 до 49 лет - у 6 (8,9 %), в возрасте от 50 до 59 лет - у 4 (6,0 %) пациентов. В зависимости от клинического течения заболевания больные целиакией были распределены на следующие группы: с преобладанием диареи (55,2 %); с преобладанием запоров (28,4 %); с преобладанием внекишечных проявлений без гастроэнтерологических симптомов (13,4 %); с бессимптомным течением (3,0 %). Среди обследованных в течение длительного периода находились на агютеновой диете 31 (46,3 %) пациент и 22 (32,8 %) пациента не были привержены этой диете.
Вторую группу составили 19 пациентов с установленным на основании вышеперечисленных критериев диагнозом «муковисцидоз». Средний возраст больных муковисцидозом составил 29,1±9,8 лет (от 18 до 55 лет), среди них 9 (47,4%) мужчин и 10 (52,6%) женщин. Манифестация муковисцидоза в детском возрасте наблюдалась у всех обследованных, хотя сроки постановки диагноза варьировали от младшего детского возраста до 20-29 лет. Поражение бронхолегочной системы и верхних дыхательных путей было у 5 пациентов, смешанная форма - у 14 пациентов. Среди идентифицированных мутаций доминировала мутация delF508 в гомозиготном или гетерозиготном положении.
Анализ субъективного обследования показал, что больные целиакией предъявляли разнообразные жалобы гастроинтестинального и внегастроинтестинального характера. Среди обследованных каждый третий (35,8 %) пациент предъявлял жалобы на боли в собственно эпигастральной области, которые в зависимости от времени появления после приема пищи относились к ранним, поздним или голодным. Функциональные изменения сфинктерного аппарата верхних отделов желудочно-кишечного тракта - кардиального и пилорического жома у 22 (32,8 %) пациентов проявлялись жалобами на отрыжку воздухом, горечью, съеденной пищей и изжогу. Симптомы кишечной диспепсии были разнообразными. Больные целиакией отмечали жалобы на диарею до 4 раз в сутки (50,7 %), запоры до 2-3 дней (22,4 %) и изменение консистенции и формы кала 1, 2, 5 и 6 типов согласно Бристольской шкале форм кала, урчание и вздутие живота (56,7 %), неустойчивый стул (6,0 %). Абдоминальные боли у больных целиакией имели разную локализацию. У 17 (25,4 %) пациентов наблюдались боли в околопупочной области, у 9 (13,4 %) - боли внизу живота и в подвздошных областях, у 8 (11,9 %) - боли в правом подреберье, у 6 (9,0 %) - боли в левом подреберье. Однако, несмотря на соблюдение аглютеновой диеты, абдоминальные боли сохранялись у 42,2 % больных целиакией, при этом согласно числовой шкале боли их интенсивность была менее выраженной.
К внегастроинтестинальным симптомам относились кожные высыпания (22,4 %), кожный зуд (6,0 %), выпадение волос (25,4 %), отсутствие роста волос (1,5 %). Астеновегетативная симптоматика пациентов сопровождалась быстрой утомляемостью (50,7 %), повышенной раздражительностью (35,8 %). Боли в костях и артралгии (18 %) наблюдались у пациентов, имеющих снижение уровня кальция в сыворотке крови.
Детальное изучение клинических проявлений муковисцидоза показало, что наряду с жалобами, обусловленными патологией дыхательной системы, больные отмечали расстройства, обусловленные нарушением пищеварительной системы. Так, со стороны дыхательной системы ведущими были постоянный кашель с мокротой различного характера (100 %), одышка экспираторного характера при значительной физической нагрузке (47,4 %), сердцебиение (26,3 %), повышение температуры тела до фебрильных цифр во время и вне обострения бронхолегочного процесса (84,21 %). К наиболее частым жалобам, обусловленным желудочной диспепсией, отнесены жалобы на ранние, поздние и голодные боли в эпигастральной области, которые предъявляли 47,4 % пациентов, боли в правом подреберье - 26,3 %, отрыжка воздухом встречалась у 73,7% больных и изжога - 36,8% пациентов, отрыжка съеденной пищей - у 31,6 % больных. Диарея со стулом 5 и 6 типов по Бристольской шкале наблюдалась у 52,6 % пациентов, констипации со стулом 2 и 3 типов у 26,3 % больных, вздутие и урчание живота - у 42,1 % пациентов. Большинство обследованных обеих групп предъявляли жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость и снижение аппетита (50,7 %-79,0 %), что расценивалось как неспецифические астеновегетативные признаки синдрома мальабсорбции [Уголев А.М., 1967; Гембицкая Т.Е., 1987; Успенская И.Д., 2007; Орешко Л.С., 2008].
При изучении нутриционного статуса у пациентов с целиакией ИМТ варьировал от нормальных значений (у 65,7 %) до значений ниже нормы (у
22,4 %) и выше нормы (у 24,0 %), низкие значения КЖСТ выявлены у 41,8% пациентов, низкие значения окружности плеча - у 46,3 %.
Следует отметить, что у пациентов, имеющих нормальные значения ИМТ, процентное содержание жировой массы варьировало в пределах нормы, при этом у 27 пациентов количество безжировой массы было ниже референтного значения и 17 пациентов имели нормальное значение безжировой массы. У 15 пациентов с низким ИМТ значения ЖМ и БЖМ также находились ниже нормы. У 16 пациентов с повышенным ИМТ наблюдалось и повышение ЖМ и БЖМ.
ИМТ у больных муковисцидозом варьировал от низких значений до значений выше нормы. У 14 (73,7 %) пациентов ИМТ соответствовал нормальным значениям, у 4 (21,0 %) пациентов - ниже нормы, и лишь у одного (5,3 %) пациента - выше нормы. У пациентов, имеющих нормальный ИМТ, количество БЖМ и и размеры ОП были сниженными. Пациенты с низким ИМТ имели низкие значения ЖМ и БЖМ, КЖСТ и ОП. Полученные данные нутриционного статуса обследованных обеих групп
свидетельствовали о недостаточности питания по типу алиментарного маразма с дефицитом количества жировой ткани в организме и соматического пула белков в следствие мальабсорбции с одной стороны, с другой - об избыточной массе тела и ожирении.
По результатам лабораторного исследования крови у больных целиакией у 16 (23,9 %) пациентов отмечали признаки гипохромной анемии легкой степени выраженности. У пациентов с низкими значениями гемоглобина в биохимическом анализе крови выявлено снижение уровня железа сыворотки крови. У 14 (13,4 %) пациентов выявлено повышение общего билирубина сыворотки крови, у 8 (11,9 %) - повышение
конъюгированного билирубина, что свидетельствовало о нарушении гепатоцеллюлярной циркуляции билирубина. У 12 больных (18 %) уровень общего кальция в сыворотке крови был низким.
По результатам анализа крови у больных муковисцидозом наблюдались у 11 (57,9%) пациентов признаки воспалительных изменений (увеличение СОЭ и умеренный лейкоцитоз до 11,6 • 10⁹/л) и у 3-х (15,8 %) пациентов - признаки гипохромной анемии легкой степени тяжести (снижение уровня гемоглобина до 96-102 г/л и эритроцитов до 3,6­
3,8 • 10 /л). У пациентов с низкими значениями гемоглобина в биохимическом анализе крови выявлено снижение уровня железа сыворотки крови (до 4,7-5,5 мкмоль/л у женщин). У 7 (36,8 %) пациентов обнаружено повышение уровня гемоглобина (выше 160 г/л у мужчин и 140 г/л у женщин), которое носило вторичный характер и расценивалось как признак компенсаторной реакции на дыхательную недостаточность. У 5 (26,3 %) пациентов, имеющих тяжелые мутации (delF508), обнаружено снижение уровня общего кальция до 1,7-2,0 ммоль/л (при норме 2,2-2,7 ммоль/л).
Анализируя данные лабораторного исследования, вышеуказанные изменения показателей крови у обследованных расценены как диагностически значимые критерии синдрома мальабсорбции.
По результатам копрологического исследования у обследованных с разными нозологическими формами выявлены признаки нарушения переваривания пищевых структур с различными типами: энтеральным
(креаторея, стеаторея, амилорея), пилородуоденальным (креаторея) и цекальным (неперевариваемая растительная клетчатка и йодофильная флора).
Результаты проведенного эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных целиакией показали, что целиакия протекает с воспалительными (98,5 %), эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (20,6 %), субатрофическими и атрофическими изменениями (62,3 %) и функциональными нарушениями в виде недостаточности кардиального (59,7 %) и пилорического жома (16,4 %) на фоне повышенной секреторной функции желудка. Эндоскопические признаки вышеуказанных изменений протекали на фоне гиперхлоргидрии, оцениваемой с помощью хромогастроскопии, и инфицированности Н.р., выявленной с применением HelPil-test.
Эндоскопическая картина у больных муковисцидозом
характеризовалась признаками воспаления слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК (100 %), функциональными нарушениями - недостаточностью кардиального (78,9 %) и пилорического жомов (15,8 %), грыжи пищеводного отверстия (21 %) на фоне повышенной
кислотопродукции желудка и обсемененности H/р. Эндоскопические признаки, свидетельствующие об атрофии слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, у больных муковисцидозом не наблюдались, и были выявлены только у больных целиакией.
При гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки ДПК у пациентов с целиакией диагностированы разной степени выраженности и активности воспалительные изменения с эрозированием слизистой оболочки согласно классификациям хронического дуоденита по R. Whitehead (1990) и М.Р. Конореву (2003), и все стадии гистоморфологических изменений слизистой оболочки ДПК согласно классификации M.N. Marsh (1992). У пациентов, соблюдавших аглютеновую диету, чаще диагностировалась инфильтративная стадия, в то время как у пациентов, не соблюдающих эту диету, диагностировалась деструктивная стадия. Линейные параметры характеризовались снижением толщины слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки до 525 мкм, высоты ворсинок до 300 мкм в сочетании с их деформацией. У пациентов, приверженных аглютеновому питанию, значения высоты и ширины ворсинок оставались в пределах референтных значений.
В гистоморфологической картине больных муковисцидозом структурных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, характерных для перестройки слизистой оболочки согласно стадиям M.N. Marsh, не выявлено. Обращало на себя внимание очаговое скопление слизи на поверхности биоптата и увеличение количества бокаловидных клеток в слизистой оболочке и бруннеровых желез в подслизистом слое у больных, имеющих в клинической симптоматике констипации [Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 2003; Голофеевский В.Ю., 2005].
По результатам УЗИ органов брюшной полости наиболее частыми ультрасонографическими признаками патологии органов брюшной полости у больных целиакией явились изменения желчного пузыря в виде деформации и перегибов (64,2 %). Также наблюдались признаки «билиарного сладжа» и конкременты желчного пузыря (7,5 %).
У больных муковисцидозом признаки повреждения поджелудочной железы в виде кистозно-фиброзных изменений ее паренхимы (повышение эхогенности поджелудочной железы, наличие кист) встречались у 100 % пациентов. Признаками поражения печени были повышение эхогенности печени (52,63 %), увеличение размеров печени (31,57 %), расширение воротной вены (21,05 %), спленомегалия (21,05 %) и являлись косвенными признаками цирроза. Обнаруженные деформация стенки желчного пузыря (31,57 %), конкременты (15,79 %), «билиарный сладж» (5,26 %), нефункционирующий желчный пузырь (5,26 %) свидетельствовали о дисфункциональных расстройствах желчного пузыря и коллоидной нестабильности желчи [Каширская Н.Ю., 2001; Hodson M. et al., 2007].
По данным компьютерной томографии органов грудной клетки у всех больных муковисцидозом диагностированы изменения бронхолегочной системы: распространенные бронхоэктазы - у 10 (52,6 %) пациентов, бронхоэктазы нижних и средних долей - у 3-х (15,8 %), бронхоэктазы нижних долей - у 2-х (10,5 %), бронхоэктазы верхних долей - у 2-х (10,5 %) пациентов, признаки обструктивного бронхита - у 5 (26,3 %) пациентов, диффузный пневмосклероз - у 5 (26,3 %), аденопатия средостения - у 3-х (15,8 %), фиброателектаз сегментов легкого - у 2-х (10,5 %) пациентов. При исследовании ФВД у обследованных выявлены нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу у пациентов с признаками обструктивного бронхита и распространенными бронхоэктазами или смешанному типу у пациентов с признаками диффузного пневмосклероза. У пациентов наблюдалось как снижение значений ОФВ₁ (менее 75 %), так и в пределах нормальных значений (выше 85 %). Выявлены снижение ОФВ₁/ФЖЕЛ, ЖЕЛ (менее 85 %).
В процессе изучения сократительной активности гастродуоденального комплекса с учетом относительной электрической активности (Pi/Ps), коэффициента ритмичности (Kritm) и коэффициента соотношения электрической активности (P_i/P_i+₁) каждого отдела у пациентов с наследственными заболеваниями были получены следующие результаты периферической электрогастроэнтерографии. Двигательная активность различных отделов ЖКТ характеризовалась изменением биоэлектрических показателей гастродуоденального комплекса в обе фазы в виде нарушений моторики по гипертоническому типу в первую фазу и гипотоническому типу в постпрандиальный период. Это подтверждалось повышением Pi/Ps на частотах желудка и ДПК в тощаковую фазу исследования, снижением Pi/Ps, Kritm и повышением Pi/P_i+₁ желудок/ДПК после пищевой стимуляции.
Со стороны нижних отделов ЖКТ были выявлены изменения биоэлектрических показателей, характеризующих моторно-эвакуаторную активность. Снижение Pi/Ps, Kritm на частотах тощей, подвздошной и толстой кишки отражало рефлекторное согласование сокращений перистальтической волны с ее констриктивным и дилатационным компонентом. Данное изменение рассматривалось как формирование перистальтической волны - ее части с дилатационным компонентом в постпрандиальный период. Повышение P_i/P_i+₁ подвздошная/толстая кишка расценивалось как дискинезия подвздошной кишки по гипертоническому типу и критерий изменения пропульсивности подвздошной кишки.
По результатам биоэлектрического ответа на стандартную пищевую стимуляцию у больных целиакией и муковисцидозом установлены различные типы нарушения моторики желудка:
• 1-й тип с избыточным ответом («раздраженный желудок») характеризовался повышенными показателями электрической активности Pi, Pi/Ps, Kritm натощак и повышенными значениями этих показателей более чем в 2 раза после стандартной пищевой стимуляции;
• 2-й тип с недостаточным ответом гастродуоденального комплекса («ленивый желудок») характеризовался нормальными показателями электрической активности желудка Pi, Pi/Ps, Kritm и Ai натощак и пониженными значениями их в постпрандиальную фазу;
• 3-й тип с неадекватным ответом гастродуоденального комплекса («астеничный желудок») имел высокий уровень показателей электрической активности желудка натощак и снижением их во вторую фазу исследования.
У больных целиакией преобладали 1-й и 3-й типы нарушений моторики желудка, у больных муковисцидозом - 2-й и 3-й типы. Причем, патологические ответы желудка и двенадцатиперстной кишки на пищевую стимуляцию наблюдались чаще у больных с верифицированными признаками недостаточности питания при сравнении с таковыми больных, у которых показатели нутриционного статуса соответствовали нормальным значениям. Таким образом, имеющиеся нарушения моторно-эвакуаторной деятельности верхних отделов пищеварительного тракта способствовали развитию синдрома мальабсорбции.
У больных целиакией по данным вейвлет-анализа при оценке работы нижнего пищеводного и пилорического сфинктеров диагностированы признаки ГЭР и ДГР натощак и после пищевой стимуляции. У 39 (58,2 %) пациентов обнаружены ГЭР натощак, у 38 (56,7%) пациентов - после пищевой стимуляции. У 16 (23,9 %) больных выявлены ДГР натощак, у 11 (16,4 %) - после приема пищи. Частота ГЭР до и после приема пищи не имела достоверных различий, в то время как ДГР устранялись после пищевой стимуляции (р<0,05). У больных муковисцидозом по результатам вейвлет­анализа диагностированы признаки ГЭР (у 9 пациентов натощак и у 4-х пациентов после пищевой стимуляции) и ДГР (у 6 пациентов натощак и 4 после пищевой стимуляции). По данным вейвлет-анализа установлены пиковые повышения амплитуды Ai на частотах тощей, подвздошной и толстой кишки в базальную и постпрандиальную фазы исследования, характеризующие спастическое состояние и диагностического значения не имели.
Изучение взаимосвязи двигательной активности и секреторной функции желудка у больных целиакией показало достоверное различие показателей перистальтической деятельности в зависимости от секреторной функции желудка. Установлено, что избыточная секреция желудка замедляет перистальтическую деятельность. Низкая перистальтическая деятельность у пациентов с избыточной продукцией соляной кислоты обусловлена рефлекторным подавлением антродуоденального регулирующего механизма [Горшков В.А., 2005].
Выявлена корреляционная зависимость между показателями электрической активности тонкой кишки и стадиями гистоморфологических изменений слизистой оболочки ДПК. Было установлено снижение уровня относительной электрической мощности Pi/Ps двенадцатиперстной кишки у пациентов с деструктивной стадией (р = 0,012). Гипотоническое состояние ДПК, характеризующееся низкими значениями Pi/Ps ДПК, способствует увеличению времени контакта компонентов кислого пищевого химуса со слизистой оболочкой одноименного отдела и не обеспечивает эффективный гидролиз пищи, что в свою очередь вызывает повышенную чувствительность слизистой оболочки с развитием воспаления и изменением ультраструктуры слизистой оболочки ДПК [Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 2003].
При изучении эффективности влияния аглютеновой диеты на двигательную активность пищеварительного тракта было установлено позитивное влияние аглютеновой диеты на моторную деятельность тонкой кишки. Так, у больных, соблюдающих аглютеновую диету, базальные значения показателей коэффициента ритмичности Kritm ДПК (1,50 [1,17; 1,86]) и подвздошной кишки (3,60 [2,90; 5,65]) были достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов без аглютенового рациона питания (ДПК - 1,17 [1,03; 1,44]; подвздошная кишка - 2,73 [2,20; 3,87]).
При оценке постпрандиального ответа ДПК в зависимости от наличия УЗИ-признаков изменений желчного пузыря было выявлено, что у 74,4 % пациентов с целиакией, имеющих УЗИ-признаки деформации и перегибов желчного пузыря, регистрировали патологический (избыточный, недостаточный или неадекватный) ответ двенадцатиперстной кишки, в то время как у 58,3 % больных, не имеющих УЗИ-признаки наблюдался нормальный адекватный ответ (рис. 3). По данным вейвлет-анализа у пациентов, имеющих дисфункциональные расстройства билиарной системы, регистрировались ДГР в обе фазы исследования, что диктовало необходимость включения в лечебные мероприятия препаратов, направленных на нормализацию моторики и улучшение функции желчного пузыря и желчеотделение. Таким образом, в лечебные мероприятия, направленные на нормализацию моторики, необходимо включать и мероприятия, улучшающие функцию желчного пузыря и желчеотделения.
Анализ взаимосвязи показателей нутриционного статуса (ИМТ, ОП, БЖМ) и ФВД (ОФВ₁) у больных муковисцидозом выявил прямую корреляционную связь между этими показателями. Чем ниже были значения нутриционных показателей у обследованных, тем ниже оказались значения ОФВ₁. Установленная корреляционная связь между показателями нутриционного статуса и вентиляционной функции легких свидетельствует о негативном влиянии синдрома мальабсорбции и недостаточности питания по типу алиментарного маразма на вентиляционную функцию легких у больных муковисцидозом. Значения ИМТ и ОП ниже нормы и дефицит БЖМ можно рассматривать как клинические критерии неблагоприятного течения заболевания.
Полученные данные ПЭГЭГ о нарушениях двигательной активности различных отделов пищеварительного тракта у больных целиакией и муковисцидозом указывали на необходимость их коррекции.
Диетотерапия является важным компонентом в лечении больных целиакией. Однако, несмотря на приверженность диете, не всегда удается добиться клинической ремиссии. Учитывая, что у больных целиакией наблюдаются различной степени нарушения моторно-эвакуаторной деятельности, способствующие поддержанию воспалительного процесса и нарушению всасывания нутриентов, с целью коррекции моторно- эвакуаторных нарушений предложено использование в комплексной терапии препарата прокинетического действия итоприда гидрохлорида. Эффективность использования препарата прокинетического действия была изучена у 10 больных целиакией, имеющих нарушения моторно- эвакуаторной деятельности ЖКТ. Критерием выбора препарата явилось отсутствие глютена в составе и фармакологические свойства, обеспечивающие влияние на парасимпатическую систему за счет антагонизма с допаминовыми рецепторами и ингибирования активности ацетилхолинэстеразы. После проводимой терапии у больных наблюдалась достоверная регрессия гастроинтестинальных клинических проявлений: уменьшились симптомы желудочной и кишечной диспепсии, пациенты с запорами отмечали положительную динамику к окончанию курса (р < 0,05). Объективной оценкой положительного влияния проводимой терапии явились результаты ПЭГЭГ. Интегральным показателем, отражающим изменения величин Pi/Ps, Kritm, Pi/P_i+1, чувствительным к влиянию фармакотерапии, оказался ответ желудка и ДПК. После курса терапии наблюдалась нормализация постпрандиальной реакции желудка и ДПК. Установленное достоверное снижение коэффициента ритмичности Kritm желудка (до терапии - 12,5 [11,9; 13,9] натощак и 16,6 [15,4; 19,2] после пищевой стимуляции; после терапии - 6,7 [4,73; 8,01] натощак и 8,35 [7,6; 9,02] после пищевой стимуляции) и коэффициента соотношения P_i /P_i+₁ желудок/ДПК после пищевой стимуляции (до терапии - 22,2 [15; 29,3], после терапии - 15,35 [14,2; 23,7]) относительно их исходного уровня после терапии считалось положительной динамикой. Повышение показателей коэффициента ритмичности Kritm и коэффициента соотношения P_i/P_i+₁ тощей и толстой кишки на фоне проводимой терапии свидетельствовало об увеличении сократительной способности, приводящей к нормализации координированности и пропульсивной перистальтики этих отделов. По данным вейвлет-анализа у больных после терапии гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов не зарегистрировано.
В комплексной терапии 9 больным муковисцидозом, имеющим нарушение моторики и деятельности сфинктеров, на фоне базисной терапии для купирования симптомов желудочной и кишечной диспепсий и нормализации моторики также использовали итоприда гидрохлорид в стандартной дозе в течение 14 дней. Клиническую эффективность оценивали по данным субъективного обследования и ПЭГЭГ. У больных после проводимой терапии наблюдалась регрессия гастроинтестинальных клинических проявлений и нормализация частоты стула (р < 0,05). По результатам ПЭГЭГ отмечались значимое снижение (р < 0,05) величины биоэлектрического показателя Pi/P_i+₁ желудок/ДПК после пищевой стимуляции (до терапии -18,4 [16,65; 20,1]; после терапии - 12,9 [12,1; 14,5]), отсутствие по вейвлет-анализу ГЭР и ДГР в обе фазы исследования, нормализация постпрандиальной реакции желудка и ДПК.
В заключение следует отметить, что, внедрение в широкую клиническую практику специальных инструментальных методов
исследования моторно-эвакуаторной функции различных отделов
желудочно-кишечного тракта способствует своевременному выявлению двигательных дисфункций желудочно-кишечного тракта, адекватному выбору лекарственных препаратов, нормализующих гастроинтестинальную моторику, что позволяет улучшить результаты лечения больных с наследственно-обусловленными заболеваниями.