Когда мы говорим о патологическом процессе в индивидуальном организме, или об инфек­ционном заболевании, то имеем в виду ряд реактивных процессов (повы­шение температуры, сыпь, местные патологические изменения и т. п.), которые развиваются в результате воздействия специфического возбудителя на организм. При всем постоянстве (сходстве) реакций, которыми человек (или другой биологический вид) отвечает на одно и то же воздействие, мы встречаемся и с известными индивидуальными различиями.
Постоянство реакций на воздействие одного и того же спе­цифического возбудителя находит выражение в известном симптомокомплексе болезненных явлений, позволяющем клиническим методом диагностировать отдельные болезни как самостоятельные нозологические формы. Таким образом, характер клинической картины инфекционной болезни также дока­зывает специфичность возбудителя при инфекционном про­цессе. Если сравнить значительное количество случаев одной и той же болез­ни, то мы увидим, что преобладать будут более или менее сходные случаи заболеваний, которые вследствие этого мы и называем типичными. Но наряду с ними, с одной стороны, будет некоторое количество более тяжело протекающих случаев, часть которых при большинстве болезней может даже заканчиваться летально, а с другой стороны, будут и случаи нетипично легкого течения. Такие различия в течении отдельных случаев одной и той же инфекционной болезни у различных индивидуумов должны объясняться преимущественно теми индивидуальными различиями в степени чувстви­тельности, или устойчивости, которые присущи отдельным организмам.
Указанные индивидуальные различия имеют большое значение в клинике. Значение этого явления в эпидемиологии будет рас­смотрено ниже. В больших массах человеческого населения соотношение групп людей с равной степенью восприимчивости более или менее постоянно. И подобно тому, как в клинической картине той или иной болезни имеются характерные для нее проявления вроде сыпи, увеличения селезенки, харак­тера температурной кривой и пр., так ипоказатель летально­сти является достаточно характерным признаком каждой болезни. Напри­мер, летальность при гриппе менее 1%, а при бешенстве равна 100% и т. д. Конечно, речь идет о летальности среди однородных по возрасту и другим признакам групп населения, а также при одинаковых условиях лечения, ухода за больными и прочих факторов, способных влиять на естественное течение и исход данной болезни.
Однако отдельные инфекционные болезни по степени клинического раз­нообразия, или полиморфизма, их проявления у различных инди­видуумов не одинаковы. Рядом с болезнями, отличающимися край­ним полиморфизмом, проявляющимся в широчайшем разнообразии клини­ческого течения от тяжелейших, смертельно заканчивающихся случаев до легчайших форм (амбулаторные, стертые и бессимптомные формы), суще­ствуют и болезни с характерным, мало различающимся в отдельных случаях течением. Примерами болезней с полиморфной клиникой могут служить холера, скарлатина, дифтерия, полиомиелит. Напротив, корь, натуральная оспа (у непривитых), брюшной тиф, бешенство отличаются единообразием клинических проявлений, а также отсутствием стертых и бессимптомно про­текающих случаев. Эта очень важная закономерность, имеющая большое теоретическое и практическое значение для клиники и эпидемиологии, слабо изучена и мало привлекает к себе внимание специалистов.
При болезнях с резко выраженным клиническим полиморфизмом лег­чайшие случаи инфекции могут протекать без всяких выраженных наруше­ний состояния здоровья и даже субъективно не воспринимаются как болез­ненное состояние. В таких случаях появляется известное основание для признания «невосприимчивости» к подобным болезням у большей или мень­шей части населения. Однако такая трактовка этого вопроса была возможна лишь несколько десятков лет назад, когда это явление не было еще изучено и природа его воспринималась и трактовалась чисто эмпирически.
В самом деле, наблюдая ход эпидемий при некоторых особенно легко распространяющихся болезнях, уже давно было замечено, что такими болез­нями при самых благоприятных условиях для их распространения и при отсутствии иммунных лиц заболевает лишь определенный и притом постоян­ный процент людей, подвергавшихся явной опасности заражения. Так, оказывается, что если корью при таких условиях заболевает 100%, то скар­латиной лишь 35—40%, дифтерией (при полном отсутствии иммунизации)
всего 15—20%, а менингитом или полиомиелитом менее 1%. Однако ныне известно, что все оставшиеся при таких условиях «здоровыми» лида не только заражаются, т. е. содержат в своем организме соответствующего возбудителя, но и приобретают после этого иммунитет к соответствующей болезни. Об этом состоянии, носящем название бациллоносительства, или заразоносительства, будет сказано подробнее в следующей главе. Наиболее полно оно изучено при дифтерии. .
Описанное явление в его современном представлении не позволяет так просто, как это делалось в конце XIX и начале XX столетия, определять ■состояние не выраженного клиническими проявлениями течения инфекции как «невосприимчивость». По крайней мере понятие «невосприимчивости» следует разделить на «невосприимчивость к клиническому проявлению инфекции» и «невосприимчивость к заражению», или к «восприятию возбу­дителя». Для первой формы лучше было бы найти более точное определение, например, вместо слова «(не)восприимчивость» говорить «(нечувствитель­ность»^[1]. Практически это состояние в науке представлено учением о зара- зоносительстве (бациллоносительстве). Вторая форма представляет в ло­гическом смысле истинную невосприимчивость, однако в аспекте индиви­дуальной невосприимчивости к возбудителю, в отношении которого су­ществует видовая восприимчивость данного вида высшего организма, это понятие явилось бы абстрактным. В самом деле, вне состояния иммунитета (см. следующий раздел этой же главы) наличие индивидуальной невоспри­имчивости к инфекции, к которой существует видовая восприимчивость, никакими убедительными данными не обоснована. Подобные утверждения обычно делаются на основании наблюдений над тем, что иногда люди, под­вергшиеся опасности заражения, не заболевают. Такие заключения носят чисто эмпирический характер, так как доказательства действительно со­стоявшегося заражения не приводятся, а при многих болезнях заражение осуществляется настолько сложными механизмами, что не всякая кажущая­ся возможность заражения действительно приводит к такому результату. На основании сказанного надо считать, что каждый индивидуум, представ­ляющий восприимчивый к данной инфекции вид, при осуществившемся полноценном заражении не может оказаться к ней невосприимчивым. Для большей ясности здесь следует добавить, что, когда мы говорим о «полно­ценном заражении», то под этим следует понимать, что возбудитель посту­пил в тот именно орган или тем способом, которые соответствуют его при­роде, причем, если для успешного осуществления данной инфекции тре­буется определенное количество возбудителей, то и это условие соблюдено.
■ Указанное выше явление, когда при состоявшемся заражении часть заразившихся людей не заболевает, а переносит скрытую инфекцию или состояние заразоносительства, имеет большое клиническое, а еще больше эпидемиологическое значение. Поэтому представляется вполне оправдан­ным стремление выразить в числовых показателях частоту проявления кли­нически выраженной болезни при тех немногих инфекциях, при которых явление не всеобщей заболеваемости при состоявшемся заражении наблю­дается. По мнению автора, эту способность людей заболевать удобнее всего выражать в процентах к числу заведомо заразившихся, что и было показа­но выше для ряда инфекционных болезней.
Отметим, что одним из первых, обративших внимание на указанное явление, был ученый де Руддер, предложивший в начале нашего века назвать это явление ныне устаревшим термином «контагиозный индекс» и выражать его десятичной дробью, исходя из показателя 1,0 при тех ин­фекциях, при которых каждый случай заражения сопровождается кли­нически выраженным заболеванием (например, корь). Таким образом, «контагиозный индекс», по де Руддеру, для скарлатины выразится показа­телем 0,35—0,4, для менингита менее 0,01 и т. д.
Клиницисты и патологи значительно больше внимания уделяют так называемой общей (неспецифической) резистентности применительно к инфекционным болезням. Несмотря на недостаточную определенность и объективную характеристику этого понятия, нетрудно найти примеры того, что общее состояние организма может оказать известное влияние на индивидуальное течение инфекционной болезни, а иногда и на так назы­ваемое «предрасположение» к ней, т. е. на более или менее легкую забо­леваемость в случае встречи с возбудителем. Классическим примером этого может служить туберкулез, для развития которого иногда имеет решающее значение общее состояние организма; как известно, для лечения туберку­леза с успехом пользуются неспецифическим лечебным режимом (питание, общий режим, укрепляющие процедуры и т. п.). Можно указать также на наблюдающееся иногда особенно тяжелое течение дизентерии или пневмо­нии у истощенных детей, стариков, душевнобольных, у лиц, перенесших какое-либо другое тяжелое заболевание. Вероятно, к этой же категории от­носятся случаи более тяжелого течения болезни при вторичных и смешан­ных инфекциях, например обострение течения туберкулеза после заболе­вания корью, тяжелое течение дифтерии, присоединяющейся к скарлатине, не раз наблюдавшееся исключительно тяжелое течение внутрибольничных эпидемий холеры, токсикоинфекций, развивающихся среди больных брюш­ным, сыпным и возвратным тифом.
Возможно, что состояние общей резистентности иногда играет роль при инфекциях, вызываемых условнопатогенными возбудителями (кроме раневых инфекций, при которых решающим условием для проявления па­тогенности их возбудителя является изменение его локализации).
Эпидемиологическое значение разбираемого фактора может проявлять­ся только косвенно, через изменения клинического течения инфекционного процесса, способные повлиять на поведение источника инфекции.
Однако наряду с указанными примерами можно привести и другие: так, заболевание чумой, сибирской язвой, брюшным, сыпным и возвратным тифами, гриппом, столбняком и множеством других инфекционных болез­ней при отсутствии специфического иммунитета наступает при любом со­стоянии организма, если только заражение действительно осуществилось. Во время эпидемической волны гриппа в 1936 г. нашими сотрудниками были проведены наблюдения над студентами Института физической культуры в Москве, являющимися образцом физического развития и закалки. Однако заболеваемость среди них оказалась ничуть не ниже, чем среди остального населения. Старое эмпирическое определение сыпного тифа как «голодного» тифа давно разъяснено, в результате чего он превратился во «вшивый» тиф. Таким образом объясняется прочная, но лишь косвенная связь сыпного тифа в его историческом прошлом с нищетой и голодом.
В остальных случаях значение неспецифической резистентности еще не выяснено. Однако бесспорно, что значение ее совершенно не сравнимо с тем значением, которое имеет специфическая невосприимчивость, или иммунитет.
В некоторых случаях говорят об ареактивности организма, подвергшегося заражению определенным возбудителем. Как было выше ска­зано, картина инфекционной болезни складывается из ряда реакций и изме­нений, наступающих в организме в ответ на специфические раздражения, оказываемые возбудителем главным образом путем образования им токси­нов. Если представить себе такое состояние организма, при котором он был бы лишен способности давать ответные реакции на получаемые им раздра­жения, то следствием этого явилось бы отсутствие некоторых клинических проявлений болезни. Нечто подобное иногда удается наблюдать у ново­рожденных детей, особенно у недоношенных, с недостаточно развитыми нервной и другими системами, при прививке им оспенной вакцины и некото­рых других инфекционных процессах. В связи с этим применение активной иммунизации детям обычно начинается с 3—6-месячного возраста. О сходных состояниях ареактивности при некоторых инфекциях у взрослых при состоянии глубокого упадка питания делались сообщения в форме описа­ния, например, безлихорадочного течения пневмонии у глубоких стариков, атипичного течения дизентерии и даже сыпного тифа при тяжелых состоя­ниях дистрофии у голодающих и т. п. Совершенная неизученность пато­генеза таких состояний ограничивает возможность оценки их значения, а крайняя их редкость и специальные условия их возникновения не дают оснований к признанию их существенной эпидемиологической роли.
Наконец, в этом разделе представляется уместным рассмотреть вопрос о значении количества заразного материала для тече­ния инфекционного процесса.
Вопрос о количестве, или «дозе», микробов, введение которых в организм обеспечивает развитие заболевания, еще весьма недостаточно разработан. Имеющиеся данные относятся лишь к очень ограниченному числу инфекционных болезней, и совершенно неправильно было бы результаты отдельных наблюдений возводить в общий закон для всех случаев. Без­условно, встречаются такие случаи, когда для заражения достаточно нич­тожной дозы заразного материала. Так, по-видимому, для заражения чумой человеческого организма достаточно минимальной дозы возбудителей; очевидно, для заражения корью также достаточно самой ничтожной дозы вируса, что воспринимается многими как якобы большая «летучесть» ко­ревого вируса по сравнению с другими инфекциями дыхательных путей. При водных эпидемиях брюшного тифа наблюдаются массовые заражения, несмотря на то что многократно производимые бактериологические иссле­дования воды могут не обнаруживать в ней брюшнотифозных микробов. Одним микробом-пневмококком можно с успехом заразить мышь и одной бактерией туберкулеза — морскую свинку. Наряду с этим известны лишь немногочисленные опыты, свидетельствующие о том, что при очень малых дозах некоторых возбудителей заражения не наступает. Так, пользуясь методом так называемой экспериментальной эпидемиологии, Топлей, а так­же Вебстер (Т. ШеЬз1ег) успешно заражали мышей микробами мышиного тифа лишь при более высокой дозе, минимальные же дозы заболевания не вызывали. О значении этого момента в человеческой заболеваемости бес­спорных данных нет и существуют лишь косвенные догадки.
Однако тверже установленным надо считать другое положение. При заражении более массивными дозами вируса заболевание разви­вается после более короткого инкубационного пери­ода и наоборот. Так, по нашим данным, при пассировании на морских свинках вируса сыпного тифа наблюдалась в среднем 6-дневная инкубация, если заражение производилось 0,25 г вирулентного мозга, и 9-дневная — при введении 0,001 г мозга (С. Л. Шнитман). При этом следует отметить, что и продолжительность лихорадки при более длинном инкубационном периоде (т. е. при малой дозе вируса) оказывалась короче на 1—2 суток. Известно также из наблюдений клиницистов над столбняком, брюшным тифом, боту­лизмом и другими инфекциями, что при более коротком инкубационном периоде заболевание протекает тяжелее. Можно предполагать, что длинный инкубационный период позволяет инфицированному организму выработать частичный иммунитет, в результате чего развивающаяся инфекция проте­кает легче.