При всякой попытке разобрать­ся в явлениях эпидемиологического порядка неизбежно должен возникнуть вопрос об источнике инфекции (заразного начала).
Если мы сможем найти какой-то обобщающий ответ на этот вопрос, то мы приобретем очень ценное теоретическое положение, которое позволит нам на всем протяжении курса подходить к изучаемым явлениям с опре­деленным и постоянным критерием. Такие положения носят название научных законов (или правил).
Но правильное, исчерпывающее решение этого вопроса имеет и громад­ное практическое значение. Точное знание источника инфек­ции сразу правильно ориентирует все наши практические мероприятия, указывая рациональное расположение отдельных приемов противоэпидеми­ческой работы.
К сожалению, надо сказать, что мы не всегда встречаем в литературе четкую принципиальную формулировку ответа на поставленный нами во­прос. Хотя за последние десятилетия значительно укрепились и распростра­нились правильные представления в этой области, однако все еще нередко приходится встречаться с распространенным взглядом, что источником ин­фекции будто бы является окружающая нас среда и отдельные элементы, составляющие ее,-—воздух, вода, пищевые продукты и т. п. Однако нетрудно понять всю ошибочность подобного взгляда.
Под источником (или первоисточником) инфекции следует понимать тот объект, который служит местом естественного пребывания и размножения возбудителей, в кото­ром идет процесс естественного накопления заразного начала и из которого возбудитель может тем или иным путем заражать здоровых людей. Такому источнику заразного начала, взятому во всей его совокупности, некоторые авторы в современной литературе дают название «естественного резервуара» инфекции. Надо строго отличать источник (пер­воисточник или резервуар) заразного начала от переносчика, передатчика или фактора, способного при тех или иных условиях обеспечить передачу заразного начала от источника здоровому организму.
Нетрудно понять, что различные элементы окружающей нас среды, как, например, воздух, вода, пищевые продукты и т. п., сами по себе не являются местом постоянного пребывания и размножения в них возбуди­телей гриппа, брюшного тифа, малярии, чумы, трахомы, чесотки и пр. Ясно, что они могут играть роль лишь факторов передачи заразного начала, да и то лишь после того, как сами подвергнутся заражению, или загряз­нению, со стороны источника инфекции.
Представление об отдельных элементах внешней среды или обо всей внешней среде в целом как об источнике заразы является пережитком
в современном сознании людей старых миазматических представлений о при­роде массовых (заразных) болезней и объясняется отсутствием единого, цельного и последовательного научного мировоззрения.
Правильный ответ на вопрос об источнике инфекции весьма облегчается изложенным в предыдущей главе учением об историческом развитии возбу­дителей инфекционных болезней человека и животных. Мы видели, что в ре­зультате определенного исторического развития некоторые виды организ­мов приобрели свойства паразитов человеческого (или животного) организма. Отсюда понятно, что единственной естественной средой, которая служит местом постоянного пребывания и развития паразитов и представляет наилучшие условия для их существования, является живой организм их биологического хозяина.
Инфекционное заболевание представляет собой естественное проявле­ние патогенного действия паразита на организм. Поэтому можно было бы сказать, что естественным источником инфекции должен быть больной че­ловек. Этот по существу вполне правильный вывод требует лишь некоторого уточнения в соответствии с нашими современными знаниями. Во-первых, известно, что состояние инфекции или зараженности не всегда тотчас же и обязательно сопровождается заболеванием, а поэтому приходится считаться и с состоянием носительства возбудителей заразных болезней здоровым человеком. Во-вторых, современная патология инфекционных болезней человека насчитывает немало форм, при которых возбудители наряду с че­ловеком или даже преимущетвенно перед ним паразитируют в организме различных высших животных (зоонозные болезни).
Внося эти две поправки, мы можем первый закон эпидеми­ологии формулировать так: источником заразного начала является зараженный (больной и иногда здоровый) организм человека или (при зоонозах) животного.
Паразитическая природа возбудителей заразных болезней вряд ли может подвергаться какому-нибудь серьезному сомнению. Но тогда она является и серьезнейшим доводом в пользу только что изложенного поло­жения. Паразитическая природа возбудителей определяет их отношение к различным элементам внешней среды. Выше уже было отмечено, что ни один из элементов внешней среды не может быть первоисточником и постоян­ным естественным носителем заразного начала. Но можно сказать и гораздо больше. Все наши знания в этой области дают основание считать внешнюю среду для патогенных микробов чуждой средой, в которой паразит не может найти благоприятных для своего существования условий. Это положение, давно установленное многочисленными наблюдениями, и формулируется гигиенической наукой в виде определения, что внешняя среда «самоочи­щается» от возбудителей заразных болезней, попадающих сюда с выделе­ниями людей и животных.
О чем далее говорит весь опыт микробиологии и паразитологии? На­помним, что достигнутая всей современной лабораторной техникой возмож­ность искусственного культивирования патогенных микробов основана на следующих приемах: 1) выращивание микробов в термостате, т. е. при оптимальной температуре, которая совпадает с температурой тела тепло­кровных животных (37—38°); 2) выращивание микробов на специальных питательных средах, многие из которых по своему составу должны возможно полнее воспроизводить условия питания микроба в живом организме (свер­нутая кровяная сыворотка животных, пептонная вода для холерного виб­риона, желчь для микробов тифозно-паратифозной группы, среды с чело­веческой асцитической жидкостью, со свежими органами животных ит. и.); 3) выращивание возбудителей в стерильной среде, т. е. вне конкуренции других микробов.
Все эти приемы можно охарактеризовать только как стремление ими­тировать естественные условия пребывания возбудителя в живом организме.
Наряду с этим нельзя не вспомнить, что даже при современном высо­ком уровне микробиологической техники все же значительное число даже бактериальных возбудителей заразных болезней человека так и не выра­щены до сих пор на искусственных средах (например, возбудители прока­зы, сифилиса и др.).
Совершенно понятно, что эти виды настолько специализировались в своих паразитических свойствах, что для них недостаточно даже самой тонкой имитации условий организма их естественного биологического хозяина.
Еще более ярким подтверждением сказанного являются данные той отрасли микробиологии, которой в последнее время присвоено название вирусологии. Изучаемые этой дисциплиной патогенные вирусы паразити­руют внутриклеточно и только в этом состоянии они способны к размноже­нию. Даже переживание их вне организма обеспечивается тем, что они про­должают оставаться включенными в обрывки клеток организма своего хозяина. Лишь немногие из них, быть может, обладают некоторой способ­ностью к непродолжительному переживанию во внешней среде благодаря наличию у них каких-то приспособительных защитных механизмов. По­этому основным методом «культивирования» вирусов служит не выращива­ние их на искусственных питательных средах, к которому они оказываются неспособными, а сохранение их в живом организме восприимчивого живот­ного (экспериментальное заражение) или размножение их в живых клетках растущей тканевой культуры.
К числу наиболее распространенных ошибок, которые нередко можно встретить даже в современных руководствах, относятся, например, следую­щие: холера эндемична в Индии потому, что холерный вибрион живет в ре­ках Индии, а местные условия климата содействуют его размножению; воз­будители актиномикоза живут на колосьях злаков, а от колосьев заражаются животные и люди; возбудители столбняка, а также газовой гангрены и боту­лизма живут в почве. Рассматривая такие конкретные примеры, весьма легко увидеть грубую ошибочность приведенных положений.
Холерный вибрион действительно может быть выделен из воды любой реки, если расположенные по ее берегам населенные пункты охвачены хо­лерной эпидемией и река загрязняется отбросами этих населенных мест. Но зараженность реки в таких случаях является не первопричиной эпиде­мии, а следствием ее. И если холерный вибрион лучше многих других воз­будителей заразных болезней способен к выживанию в воде, для чего есть достаточные основания в самой истории его происхождения и развития, то все же его паразитическая природа предрешает его судьбу и в этих усло­виях: пребывание холерного вибриона в естественном водоеме неминуемо заканчивается очищением водоема от этого необычного для него обитателя.
Заражение актиномикозом действительно иногда возникает в резуль­тате повреждений слизистой рта, наносимых остями колосьев и стеблями злаков, инфицированных спорами лучистого грибка. Однако очаги актино­микоза определяются по наличию в них скота, больного этой болезнью. Да и самое понятие «жизни» или «развития» лучистого грибка имеет вполне конкретное значение. Мы знаем о жизни его в организме животного, где грибок имеет характер крупных колоний — зерен, развивающихся в гнойно расплавленных тканях (рис. 18). Другая форма его жизни наблюдается при выращивании грибка на питательных средах (рис. 19). Последнее удается не легко, требует специального состава питательной среды, обычно с добав­лением сыворотки крови животного, а также определенного температурного оптимума, т. е. условий, отсутствующих во внешней среде. Никакой же
формы развития грибка на злаках мы не знаем. Наконец, работы Райта до­казали, что грибок актиномикоза есть паразит теплокровных животных. Таким образом, растительные кормовые продукты играют лишь роль пас­сивного переносчика заразного начала от пораженного животного (гной из фистулезных отверстий на месте поражения) здоровому.
Явное извращение действительного положения дела представляет встре­чающееся в большинстве руководств по микро­биологии, хирургии и пр. утверждение, что ба­циллы столбняка «живут в почве». Однако там же можно прочесть, что столбнячный микроб — ана­эроб, что его температурный оптимум —обычная температура термостата (т. е. температура тела теплокровного животного) и что при температуре ниже 19° он вообще уже не способен к развитию; фактически в почве, особенно в странах с уме­ренным климатом, лишь в виде исключения мо­жет встречаться сочетание тех условий, при ко­торых столбнячный микроб мог бы «жить», т. е. размножаться. Наши сведения об отношении этого микроба к почве твердо убеждают в том, что
он действительно очень часто встречается здесь в виде спор, притом преиму­щественно в систематически унавоживаемой почве. Известно, что споры у бактерий представляют собой исторически выработавшееся приспособле­ние, обеспечивающее сохранение вида в неблагоприятных условиях. Из этого сопоставления ясно, что почва —среда, неблагоприятная для разви­тия столбнячной палочки.
Действительным же источником столбнячной инфекции, т. е. местом естественного пребывания и размножения столбнячных возбудителей, является кишечник травоядных животных, где только и известно наличие вегетативных форм этого микроба в природе. При выведении столбнячных бацилл из кишечника во внешнюю, т. е. неблагоприятную, среду под воз­действием кислорода воздуха происходит превращение вегетативных форм микроба в споры,которые благодаря своей высокой стойкости и накопляют­ся в почве при внесении в нее зараженного навоза в качестве удобрения.
Сказанное здесь отнюдь не противоречит сообщениям некоторых авто­ров, наблюдавших при известных условиях явление размножения столб-
нячных бацилл в пробах почвы. Необходимость полного отсутствия кисло­рода, узкие пределы температуры, допускающие рост столбнячного микроба, и высокая требовательность последнего в отношении питательных веществ допускают прорастание спор в естественных условиях лишь в виде исклю­чения. Эти условия совершенно несравнимы с условиями, которые этот мик­роб находит для своей жизнедеятельности в кишечнике теплокровного орга­низма (животного или человека). Факт прорастания спор, если он имеет место в естественных условиях, в почве может играть роль лишь необяза­тельного инцидента, способного в ограниченной степени содействовать сохранению в почве попавших туда бацилл.
Совершенно к такому же выводу мы пришли бы, если бы занялись во­просом об источнике распространения возбудителей газовой гангрены, ботулизма и пр.
Приведенные здесь примеры не отрицают, конечно, того обстоятельства, что отдельные элементы (факторы) внешней среды в распространении инфекций могут играть иногда очень большую роль.
Таким образом, мы убеждаемся, что закон об источнике инфекции на­ходит себе подтверждение во всех случаях и не знает исключений. Это делает его очень надежным оружием нашей эпидемиологической теории.
Следует отметить, что принятое нами положение об источнике инфекции в более или менее сходных формулировках принимается многими автори­тетными эпидемиологами. К сожалению, однако, до недавнего времени это положение не поднималось до уровня научного закона, чего оно вполне заслуживает, и в большинстве случаев оно тонет в эклектических и проти­воречивых формулировках.
Каково практическое значение сделанного нами вывода для эпидемио­логии? Оно огромно, так как открывает широкие перспективы для даль­нейшего развития теоретической и практической эпидемиологической мысли: с одной стороны, приняв, что источником инфекции является зараженный организм, мы устанавливаем этим ведущее начало эпидемического процесса; с другой стороны, вся система практических противоэпидемических меро­приятий также ориентируется на источник инфекции как на исходный фак­тор для всего процесса.
Таким образом, конечная задача эпидемиологической науки —полная ликвидация заразной болезни •— естественно сочетается с полным уничто­жением соответствующего вида возбудителя.
Конечно, на самых ранних стадиях образования паразитического вида из ранее существовавшего свободно живущего, или сапрофитического, орга­низма можно представить себе лишенные строгой закономерности и более связанные с элементом случайности отдельные факты использования высо­коразвитого организма (человека или животного) более примитивными обра­зованиями (например, грибы, плесени и т. п.) для поселения на нем в ка­честве факультативного паразита. Однако на этой стадии развития еще не приходится говорить ни о сложившемся уже виде специфического воз­будителя, ни о вызываемой им определенной болезни. Вероятно, некоторой иллюстрацией такого состояния могут служить появляющиеся в литера­туре описания отдельных случаев поражения людей развивающимися у них на коже обычно непатогенными грибками. Такие случаи встречаются чаще в практике тропической медицины, чему содействует ряд объективных условий соответствующей обстановки жизни людей в тропиках (обилие подходящих для этого растительных форм, сравнительная примитивность образа жизни людей и их тесное общение с природой, близость температур­ных условий среды и температуры поверхности тела человека и т. д.).
Если представить себе в дополнение к сказанному наличие интенсивно действующего механизма передачи, который обеспечил бы перенос упомя­нутого факультативного паразита от первого зараженного им индивидуума на окружающих его лид и далее повторял бы систематически этот акт среди населения, то этим было бы положено начало процессу возникновения но­вой инфекционной болезни и ее возбудителя. При отсутствии же необхо­димого для этого механизма передачи указанное явление остается индиви­дуальным и изолированным, целиком подверженным элементу случайности, а потому здесь не находит себе места и проявление общей закономерности, характеризующей природу источника инфекции.
Другой характерный пример такого случайного паразитизма, неспо­собного превратиться в закономерно существующую инфекционную бо­лезнь в связи с отсутствием необходимого для этого механизма передачи, представляет раневой миаз, или редко встречающееся развитие личинок обыкновенной мухи в открытой ране человека, остающейся без надлежа­щего ухода.