Патология — наука, изучающая проявления нарушенной жизнедеятельности организмов (наука о страданиях, повреждениях — таково значение этого термина), получила интенсивное развитие, когда клинические проявления болезней стали сопоставляться не только с результатами вскрытия тел умерших, но и с данными микроскопического, особенно прижизненного исследования органов и тканей и с данными различных экспериментов на животных.
Клин и коанатомический подход к анализу этиологии и патогенеза болезней способствовал развитию самостоятельной науки — патологической анатомии, занимающейся изучением морфологической основы болезней и травм. Патологоанатомическое исследование трупов умерших больных прежде всего служит клинике. Патологоанатомический диагноз является заключительным, так как синтезирует в себе все имеющиеся у больного патологические изменения в клинико-анатомическом аспекте.
При морфологической диагностике, проводимой патологоанатомом, как и при клинической, взаимодействует два фактора — субъективный и объективный. Перечень субъективных факторов рассмотрен ранее и присущ как клиницисту, так и врачу-патологоанатому.
Нозологическая единица устанавливается патологоанатомом с учетом данных истории болезни о клинике, этиологии, патогенезе заболевания и в основном на базе обнаруженных при патологоанатомическом исследовании морфологических изменений органов, тканей, клеток и субклеточных структур. Ход дифференциальной диагностики в широком плане как у клинициста, так и у морфолога связан с выявлением ведущих патологических симптомов (призна
ков), проявляющихся с различной интенсивностью и частотой с разными взаимосвязями между собой.
Врач-патологоанатом прежде всего устанавливает вид преобладающих морфологических изменений, которые дают возможность отнести их к определенному типу общепатологических или специфических процессов. Это позволяет выбрать дальнейшее направление хода исследования и создать рабочую гипотезу о его нозологической принадлежности.
В отношении оценки тяжести морфологического процесса общепринятых представлений пока нет. В повседневной практике обычно выделяют довольно субъективно ее степень: слабо, умеренно и сильно выраженную. Это лишает возможности проводить однотипную регистрацию интенсивности процесса. Следовательно, одного описания патологии часто оказывается недостаточно, поскольку для полной характерастики выраженности морфологических изменений требуется еще комплекс количественных данных. «Для признания того или иного явления патологическим, — подчеркивал И.В. Давыдовский, — необходимо учесть структуру явления, время, место, пространственные отношения, т.е. как качественную, так и количественную сторону его» [17].
Успешное развитие патологической анатомии связывают с новыми методическими возможностями совершенствования диагностики болезней (электронная микроскопия, гистохимия, иммуногистохимия, авторадиография, компьютерная микроскопия и др.), упуская иногда из виду методологическую сущность познания, основанную на необходимости применения количественных подходов к анализу, для повышения точности, надежности и достоверности анализа явлений [3].
Решению морфологических проблем, связанных с количественной характеристикой патологических изменений, в последнее время стало уделяться больше внимания в связи с общей тенденцией развития наук с применением математических подходов. Успешно развивается количественная патологическая анатомия — наука, основывающаяся на данных математического исследования объективно учтенных морфологических изменений в органах и системах [6].
Развивается медицинская морфометрия — часть метрологии (науки об измерениях), которая занимается математическим анализом групповых свойств объективно учтенных морфологических объектов и их взаимосвязей в здоровом и больном организме человека. В частности, на этой основе созданы и применяются для диагностики компьютерные анализаторы изображений гистологических и цитологических препаратов, позволяющие получать комплекс морфометрических и денситометрических данных об изучаемых микроскопических объектах с целью совершенствования микроскопической диагностики. В последние годы успешно развиваются компьютерная микроскопия и телепатология, позволяющая уточнять морфологическую диагностику на больших дистанциях, используя телекоммуникационные связи [6].
Распознавание патологических изменений и нозологических единиц по данным морфологического исследования сводится к установлению отклонений от анатомического, гистологического, цитологического, ультраструктурного
стереотипа. Эти отклонения проявляются или в увеличении, или в уменьшении числа, размеров, объема элементов, в исчезновении или, напротив, появлении новых структур в разных сочетаниях, в изменениях цвета, формы, морфологии и функциональных свойств тканевых элементов и т.д.
Осмысливание этих изменений дает основу для построения диагностической гипотезы. Целям однообразной регистрации патологических изменений служит подробное описание — «словесная фотография» процесса, дополненная в ряде случаев его морфометрической характеристикой, фото- и видеодокументацией.
Следующий этап диагностики — анализ результатов наблюдений, выделение главных клинических, лабораторных и морфологических симптомов, их выраженности, тесноты связи и взаимодействия, а также определение причинно-следственных отношений. Это позволяет сопоставить полученную картину с известными врачу аналогами и определить нозологическую принадлежность.
Врач-патологоанатом на основе данных морфологического исследования с учетом всех доступных клинических и лабораторных данных устанавливает диагноз болезни — нозологическую единицу, соответствующую общепринятой номенклатуре и МКБ. Этот диагноз болезни затем уточняется особенностями течения заболевания, а также последствиями неблагоприятных влияний среды у данного больного, т.е. высказывается суждение о диагнозе больного.
Таким образом, обобщая приведенные данные, можно считать, что неправильная диагностика болезней, кроме недоучета комплекса объективных факторов, во многом обусловливается субъективными качествами специалиста, в числе которых — незнание проблемы, плохая школа, недостаточное конструктивное мышление и нарушение законов логики.
Следует подчеркнуть, что правильное оформление клинического и патологоанатомического диагнозов у конкретного больного требует хорошего врачебного аналитико-синтетического и логического мышления. В связи с этим позволим себе кратко напомнить основные положения логики.