Задача врача при проведении диагностического процесса — установить наличие, характер и особенности течения болезни или травмы и точно обозначить их общепринятыми терминами, т.е. сформулировать диагноз согласно действующим требованиям. Диагностический процесс включает в себя сбор анамнеза, объективное обследование больного и др., в итоге — формулировку диагноза, в соответствии с которым в последующем проводится лечение. Следует подчеркнуть, что при правильно проведенной диагностике заболевания неверное оформление диагноза обесценивает всю предшествующую работу врача по выяснению сущности болезни и нередко ведет к ошибкам в лечении.
При распознавании болезней взаимодействует два фактора — субъективный, связанный с подготовкой врача, и объективный — с набором признаков заболевания, установленных при исследовании больного.
Отметим вначале некоторые субъективные факторы, которые могут привести к неправильной клинической диагностике [47]:
  • Незнание предмета
  • Недостаточное обследование больного вследствие
  • плохих привычек;
  • недостаточных возможностей;
  • плохой техники обследования больного;
  • недостатка времени;
  • тяжелого состояния больного.

Ошибки в суждении врача вследствие
  • недостаточно конструктивного мышления;
  • установки на безошибочность своего диагноза;
  • предвзятости мнения;
  • самолюбия и тщеславия;
  • нелогичности выводов;
  • нерешительности характера;
  • стремления ставить особо «интересные диагнозы»; других черт характера врача, таких как склонность к пессимизму или излишнему оптимизму.

Есть также и «врачи-путаники», которые даже в ясных случаях не в состоянии поставить простой диагноз. Имеются также врачи, которые не довольствуются единственным диагнозом, а всегда вносят в историю болезни целый ряд новых диагнозов. Противоположность им составляют врачи, которые не выходят за пределы типичных диагнозов и для которых все случаи всегда ясны. Для больного одинаково опасны все такие типы врачей.
Следовательно, характерологические особенности личности врача играют при постановке диагноза иногда столь же важную роль, как и знание медицин
ской специальности. Эти примеры показывают значение возможного субъективизма врача, который влияет на проведение дифференциальной диагностики.
Схематически процесс диагностики начинается с наблюдения, проведения аналогий, а затем через вероятностный диагноз ведет к установлению диагноза достоверного, подтвержденного результатами углубленных исследований.
Точность клинической диагностики определенной нозологической единицы связана с учетом следующих трех общих предпосылок [47]:
  1. Одна и та же причина заболевания (определенная этиология) всегда выявляется при инфекционных, паразитарных и профессиональных болезнях. Клиническая картина инфекционных заболеваний связана с особенностями взаимодействия микро- и макроорганизма. Поэтому один и тот же возбудитель может вызывать различные клинические проявления, которые должны учитываться при проведении дифференциальной диагностики.

В то же время сходные клинические признаки могут быть обусловлены различными возбудителями.
  1. Не во всех случаях можно установить причину той или иной нозологической единицы, поскольку болезнь вызывается взаимодействием различных факторов и механизмов (полиэтиологические заболевания). Для выделения отдельной нозологической единицы также важно выявление единого механизма (патогенеза) ее развития.
  2. При современном состоянии знаний о болезнях пока нельзя строить дифференциальную диагностику, исходя исключительно из учета этиологической или патогенетической природы заболевания. Врач иногда вынужден отойти от этого принципа и перейти к чисто описательному синд-ромологическому диагнозу, если врачебный опыт указывает на многократное повторение одинаковых клинических явлений при определенных патологоанатомических данных. Синдромологическая терапия полезна также в начальных стадиях болезни, когда еще не выявлен этиологический фактор.

Еще более важен учет объективных факторов, которые могут оказать влияние на характер диагностического процесса.
При возрастающем значении техники в диагностической медицине стали частыми врачебные ошибки технического порядка. Врачи иногда бывают слишком доверчивы к лабораторным и инструментальным данным о больном, переоценивают или неправильно истолковывают их значение. Лабораторноинструментальные данные, которые не совпадают с клинической картиной болезни, требуют повторной проверки, прежде чем придавать им решающее значение при постановке диагноза.
В числе общих правил постановки клинического диагноза необходим учет ряда следующих условий:
  • Важность учета положительных признаков. Наибольшее значение при постановке диагноза придают положительным и только в исключительных случаях — отрицательным признакам. Последние требуют более углубленных доказательств. Особенно важно соблюдение этого правила при трактовке результатов как цитологических, так и срочных биопсийных исследований.
  • Частота болезней. Основным правилом должно быть следующее диагностическое положение: «Частые болезни часты, редкие болезни — редки». В случаях равнозначных альтернатив при выборе диагноза предпочтение следует отдавать наиболее часто встречающемуся заболеванию, особенно с учетом эпидемиологической обстановки. Целесообразно учитывать также показатели заболеваемости и смертности населения в данном регионе.
  • Зависимость от времени года. Имеются сезонные заболевания, которые имеют столь тесную связь с временами года, что при постановке диагноза им следует отдавать предпочтение перед другими нозологическими единицами.
  • Значение конституции больного иногда бывает важным критерием (астенический или гиперстенический тип).
  • Влияние возраста и пола — факторы, которые всегда должны учитываться при диагностике заболеваний.
  • Жизненные привычки требуют обязательного учета (например, алкоголизм, курение).
  • Профессия — важный фактор, влияющий на дифференциальную диагностику близких по симптоматике заболеваний.
  • Болезни, взаимно исключающие или сопутствующие друг другу. Например, коарктация аорты не может сочетаться с артериальной гипотонией, в то же время диабетическая микроангиопатия является постоянным спутником сахарного диабета.

При проведении дифференциальной диагностики болезней подчеркивается важность синтеза врачебных действий: подробный сбор анамнеза, клиническое мышление и оценка всех полученных данных при исследовании больного.
Известно, что клиническая картина некоторых заболеваний и их осложнений весьма сходна и принимает «маски» других нозологических единиц. В ряде случаев врач не использует все доступные ему для диагностики возможности или не имеет их, а иногда и неточно трактует наблюдаемые проявления болезни. В то же время диагностические возможности врача всегда ограничены уровнем развития медицины и здравоохранения. Поэтому в среднем более чем у 15 % больных заключительные клинические диагнозы, как показывают аутопсии, являются ошибочными, и эти цифры не снижаются, несмотря на прогресс медицины. Это одна из главных причин повышения роли патологоанатомических вскрытий на современном этапе развития здравоохранения и необходимости повышения их числа [21]. Основное заболевание при жизни пациента не распознается клиницистом примерно у 15—20 % больных, умерших в стационарах нашей страны. Близкие цифры характерны и для стационаров других стран: например, для ведущих госпиталей США и Великобритании они составляют 10—30 % [21]. Для многопрофильных скоропомощных стационаров число расхождений диагнозов даже теоретически не может быть ниже 10 %, что обусловлено возможностями современной медицины. Качество диагностики разных заболеваний не одинаково. Некоторые заболевания, в том числе болезни мочеполовой системы, органов дыхания и новообразования, диагностируются хуже. Так, в стационарах Москвы число расхождений диагнозов при болезнях мочеполовой системы достигает 35—40 %, органов дыхания — 25—30 %, при
новообразованиях — 15—20 % [21]. В США ежегодно неточно диагностируется до 30 тыс. новообразований и около 100 тыс. других заболеваний [48— 50].
Для каждого региона страны и лечебного учреждения имеется своеобразный «профиль клинических ошибок», зависящий не только от современной «разрешающей возможности» клинической диагностики в данный момент, но и от уровня организации здравоохранения и профессиональной компетенции врачебного персонала данного региона или медицинского учреждения [6, 10]. Совершенствование медицинской помощи требует постоянного повышения квалификации врачей, для чего в нашей стране функционирует система непрерывного последипломного образования медиков.
Однако, несмотря на растущее техническое оснащение медицинских учреждений, повышение квалификации врачей и успехи медицинской науки, количество больных, пострадавших от дефектов медицинской помощи, во всех странах нарастает, что требует дифференцированного анализа как ошибок диагностики, так и, особенно, ятрогенной патологии и их правовой оценки [13, 39, 50].