Медицинская информатика изучает закономерности информационных процессов, включающих в себя сбор и передачу, накопление, хранение, поиск, выдачу и доведение до потребителя медицинских сведений. В условиях научнотехнического прогресса информатика приобретает значение важного экономического ресурса [26, 27]. Рациональная организация управления информационными процессами позволяет принимать адекватные обстановке решения, объективно оценивать эффект их влияния на изучаемые явления. При изучении закономерностей информационных процессов обычно рассматривают три аспекта: технологию, прогноз развития и управление процессом, в связи с чем, по- видимому, пришло время пересмотреть традиционные классические подходы к оформлению клинических и патологоанатомических диагнозов.
При изучении заболеваемости и смертности населения было необходимо создать инструмент для измерения этих массовых явлений. Элементом, подлежащим количественному исследованию, стали так называемые нозологические единицы — болезни и травмы, обозначенные согласованными терминами. Эффективность сбора данных и создания любого информационного массива (фонда, базы данных) оценивается полнотой, точностью, оперативностью, стоимостью и трудоемкостью обработки первичного документа. В связи с этим прежде всего должен быть рассмотрен вопрос, насколько данные истории болезни, протокола патологоанатомического вскрытия и медицинского свидетельства о смерти могут быть индексированы, т.е. однообразно закодированы средствами информационного языка во всех медицинских учреждениях страны и мира. Отметим, что полнота и точность индексирования — это основа информатики. Точность индексирования документов, в том числе и патологоанатомических, связана с унифицированным использованием согласованных определений различных видов патологии и соответствующих им ключевых слов («унитермов»). Эти термины должны содержаться в перечне «поисковых образов», т.е. в специальных номенклатурах и словарях.
Указанное требование дает возможность учитывать любой элемент (клинический, лабораторный, морфологический, патологический, диагностический и т.д.) в изучаемой медицинской системе. Однако выполнение требований индексации по действующим медицинским документам пока трудно осуществимо. Так, например, формы протоколов вскрытий и патологогистологических исследований не содержат рубрики для кодирования нозологических единиц в диагнозах и гистологических заключениях. Однако в форме протокола патологоанатомического вскрытия имеется копия медицинского свидетельства о смерти, доступная для шифровки. Этим достигается устранение разночтения в оформлении патологоанатомических диагнозов и свидетельств о причинах смерти, что долгое время имело повсеместное распространение в работе патологоанатомов [5].

В свете требований информатики имеющаяся в распоряжении клинициста и врача-патологоанатома документация потребует проведения дальнейшей адаптации к компьютерной обработке. Эта проблема остро встает и в связи со сложившейся практикой различных подходов к оформлению клинических и патологоанатомических диагнозов, заполнению медицинского свидетельства о смерти представителями разных медицинских школ. Остается важным четкое разграничение понятий «номенклатура» — перечень установленных признаков или диагнозов и «классификация» — группировка обнаруженных признаков для достижения определенной цели — создания диагноза, его конструкции, лечения, прогноза, затрат на медицинскую помощь и др.
При оформлении диагноза в патогенетической форме используется патогенетическая и хронологическая последовательность возникновения патологических процессов, отражается их перечень. Такие диагнозы необходимы для обучения специалистов. Рассмотрим, например, следующий диагноз: стенозирую- щий атеросклероз коронарных артерий, тромбоз коронарной артерии, острый инфаркт миокарда. Основным заболеванием в таком варианте диагноза становится первое указанное патологическое состояние, т.е атеросклероз коронарных артерий, а не инфаркт миокарда, требующий первоочередного внимания, срочного лечения и наибольших материальных затрат. Однако продолжает широко бытовать мнение, что основным заболеванием в подобных случаях всегда должен быть первоисточник болезни [41, 42].
На этот взгляд в свое время негативно реагировал И.В. Давыдовский, писавший, что когда нет причины смерти, выставляется «бездоказательный» и трафаретный диагноз — «артериосклероз», «который не только портит статистику, но вводит в заблуждение; создается ложное впечатление: если бы не атеросклероз, то человек жил бы да жил» [20].
Широкий учет атеросклероза в диагнозе как нозологической единицы, а не как возрастного патологического процесса в случаях ишемических изменений органов приводит к дезинформации, так как при этом нивелируется структура заболеваемости и смертности населения.
С учетом сказанного патологоанатомический диагноз, ставший уточненным заключительным диагнозом, как и вытекающее из него медицинское свидетельство о смерти, должен быть оформлен так, чтобы имелась возможность их однообразно индексировать с использованием согласованного информационного языка. Такие же требования предъявляются к заключительным клиническим диагнозам, подлежащим статистическому учету.
Следовательно, клинические и патологоанатомические диагнозы должны отвечать следующим требованиям:
  • однозначности (каждое обозначение болезни, патологических изменений, причины смерти должно иметь только один смысл, одно толкование и единообразную лексическую запись);
  • достаточной семантической силы {способности точно и полно отражать смысл диагноза, причины смерти);
  • открытости (возможности, при необходимости, корректировки языка).

В качестве лексических единиц информации (сигнала) используют отдельные слова, словосочетания, цифровые коды и шифры [5].
Очень важно сохранять структуру информационного языка на всех уровнях анализа, т.е. строго учитывать отношения подчиненности между родом и видом, целым и частью.
Все это находит отражение в классификациях болезней, травм и причин смерти, являющихся группировкой рубрик для достижения определенных целей. К сожалению, это требование полностью не выполняется многими авторами учебников и учебных пособий, иногда номенклатура подменяет классификацию болезней, из-за чего происходит подмена тезиса и создаются препятствия для взаимопонимания между специалистами различного медицинского профиля.
В медицинских классификациях, имеющих определенную подчиненность, в качестве единицы измерения используются исторически сложившиеся названия нозологических единиц, травм, синдромов, патологических состояний. Например, «интрамуральный инфаркт миокарда стенки левого желудочка» включается в видовое понятие «инфаркт миокарда», а «инфаркт миокарда» затем — в более широкое родовое понятие •— «ишемическая болезнь сердца», которое входит в класс — «болезни органов кровообращения».
Во всех информационных классификациях требуется четкое отделение вида патологии (нозологическая единица) от группы, рода и класса, объединяющих несколько нозологических единиц по общим этиологическим и патогенетическим признакам. Иными словами, подчиняющее понятие называют родом (группой), а непосредственно ему подчиненное — видом. Соблюдение этой иерархии очень важно для сбора информации. Между родом и видом устанавливается сильная или слабая связь.
Использование родовых понятий вместо видовых, т.е. конкретных нозологических единиц, требующих проведения определенных медицинских мероприятий и влекущих за собой разные экономические затраты, обесценивает информацию о заболеваемости и смертности населения. Поэтому упрощенный подход к оформлению патологоанатомического диагноза с учетом только сведений о патогенезе заболевания в настоящее время недостаточен и ошибочен, так как отдельное звено этого процесса в ряде случаев приобретает важное клиническое значение, существенно изменяет состояние больного, требуя принятия новых решений, отличных от лечения первичного звена и соответствующих новых экономических затрат. Укажем, что использование таких родовых (групповых) понятий, как «ишемическая болезнь сердца», «цереброваскулярная болезнь», «хронические обструктивные болезни легких» и др., имеет целью получение только обобщенной информации о заболеваемости и смертности населения.
Согласно требованиям информатики в клиническом и патологоанатомическом диагнозах и других документах для кодировки и учета должны использоваться только видовые понятия, обозначенные согласованными терминами и соответствующие конкретной нозологической единице, травме, синдрому, патологическому состоянию.

Поэтому в ряде случаев в диагнозе необходимо выставлять на первое место ведущую в данный момент нозологическую единицу, имеющуюся в номенклатуре болезней, а не начальное звено патогенеза заболевания.
Начиная с момента первичного контакта больного с медицинским работником (медицинским учреждением), основным заболеванием в широком понимании следует считать тот патологический процесс, который в данный момент и в данных условиях послужил причиной обращения за медицинской помощью либо представлял наибольшую угрозу для жизни, здоровья или трудоспособности              индивидуума,              требовал проведения первоочередных              лечебно
профилактических мероприятий, а также сам или через его осложнения явился причиной смерти [4].
Основным заболеванием (состоянием), по МКБ-10, при анализе заболеваемости по единичной причине является состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование, диагностированное в конце эпизода обращения за медицинской помощью.
При наличии у больного более одного заболевания при прочих равных условиях выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов. Отметим, что ограничение анализа разработки по единичному состоянию влечет за собой потерю части имеющейся информации. Поэтому рекомендуется по возможности проводить кодирование и анализ заболеваемости по множественным причинам. Это следует делать по местным правилам, как рекомендуется в МКБ-10.
Возможность анализа заболеваемости и причин смерти по множественным причинам была впервые реализована в нашей стране в 1971 г. после внедрения экспертом ВОЗ Г.Г. Автандиловым в патологоанатомическую практику понятия «комбинированное основное заболевание», допускающего одновременное кодирование двух нозологических единиц [2]. Это предложение неоднократно обсуждалось при подготовке Международной классификации болезней 9-го пересмотра и нашло частичное отражение уже в МКБ-10, требующей учета в ряде случаев двух нозологических единиц. Однако органы статистики нашей страны до настоящего времени по техническим причинам продолжают учитывать только одно основное заболевание или одну первоначальную причину смерти. В некоторых странах, учитывая требования страховой медицины, уже получают более полную информацию о заболеваемости и смертности населения на базе рекомендаций МКБ-10.
Кроме основного заболевания (состояния), у больных часто имеются другие состояния — заболевания, которые сосуществуют или возникают в ходе данного эпизода оказания медицинской помощи и нередко оказывают влияние на лечение пациента. Болезни, имевшиеся ранее у больного, но отсутствующие на момент последнего эпизода оказания медицинской помощи, отражать в диагнозе не следует.
Важной особенностью действующей МКБ-10 (в отличие от 9-го пересмотра) является признание возможности кодирования не только одной нозологической единицы, а также двух сосуществующих заболеваний, в том числе и входящих в комбинированное основное заболевание, а также сочетаний любых
травм, отравлений и других неблагоприятных воздействий с происшествиями, условиями и обстоятельствами, признанных в качестве причины, имеющей дополнительный код.
В МКБ имеются некоторые рубрики для тех случаев, когда две нозологические единицы или одно состояние и связанный с ним вторичный процесс могут быть представлены одним кодом. Такие комбинированные рубрики используются с предлогом «с» или в качестве прилагательных [29—31].
Диагноз основного заболевания всегда должен начинаться с ключевого слова — названия нозологической единицы (травмы, при невозможности диагностировать нозологическую единицу — синдрома, патологического состояния), имеющегося в номенклатуре болезней и доступного для шифровки по МКБ. После этого базового, ключевого слова в клиническом или патологоанатомическом диагнозах перечисляют форму основного заболевания и другие особенности течения болезни. В случае летального исхода основным заболеванием выставляется первоначальная причина смерти, а не начальное звено патогенеза заболевания. Однако такой вид построения диагноза, необходимый для удовлетворения медико-социальных проблем, несмотря на требования МКБ-10, признается не всеми клиницистами и патологоанатомами [41, 43].
Словарь, предназначенный для индексирования нозологических единиц, называют информационно-поисковым тезаурусом [27]. Из-за отсутствия полной Международной номенклатуры болезней и травм на русском языке в настоящее время эту роль выполняет том III («Алфавитный указатель») Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра [31, 32]. В 1-м разделе этого алфавитного указателя приведены названия болезней, синдромов, травм, симптомов, являющихся причиной обращения за медицинской помощью; раздел 2-й — указатель внешних причин травм (описание обстоятельств получения травмы); раздел 3-й — таблица лекарственных средств или химических веществ, вызывающих отравления либо другие неблагоприятные реакции.
Следовательно, клинический и патологоанатомический диагнозы должны отражать этиологию, патогенез, особенности морфогенеза, органо- и системо- патологию и по возможности — клинико-лабораторные и иные данные о заболевании или травме.
Правильно оформленный диагноз болезни используют при заполнении медицинской карты больного (истории болезни, амбулаторной карты), медицинских справок, выписок, протокола патологоанатомического вскрытия и медицинского свидетельства о смерти. Нарушение связи между этими документами по терминологии и структуре, иногда встречающееся в практике, недопустимо, юридически неправомерно и может рассматриваться в ряде конфликтных ситуаций как подлог.
Уточнение структуры заболеваемости и причин смертности, являющееся одной из важнейших задач лечебно-профилактических учреждений и патологоанатомической службы, может быть успешно решено только на основе согласованных в международном и национальном планах концепций и методик сбора сведений о заболеваемости и причинах смерти населения, вытекающих из
структуры и содержания клинических и патологоанатомических диагнозов и связанных с ними юридических документов. Медицинские диагнозы в настоящее время получили социальную значимость (правовые, юридические, страховые, экономические, демографические проблемы).
Другими словами, диагноз не может оставаться чисто медицинским понятием и должен учитывать и социальные требования.
Второй важный вопрос связан с организацией работы по принятию мер, предупреждающих наступление смерти больного. Для этой цели проводят прерывание цепи болезненных процессов с оказанием соответствующей помощи на определенном этапе развития патологического процесса. Перемещение ключевых слов по патогенетической цепи в ряде случаев обеспечивает разное нозологическое толкование данной патологии у конкретного больного, так как в таком ошибочном диагнозе устанавливается обычно только последовательность патологических изменений, а не выделяется нозологическая единица, являющаяся основным заболеванием, или же приводится только комплекс найденных клинических и морфологических признаков патологии.
Первоначальная причина смерти (обязательно оформляемая названием нозологической единицы) определяется как болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд процессов, непосредственно приведших к смерти.
Непосредственная причина смерти при наличии первоначальной указывается в рубрике осложнений и представляет собой смертельное осложнение. Именно поэтому является ошибочным выделение более чем одного смертельного осложнения из всей группы осложнений.
Обеспечение применения принципов формулировки первоначальной и непосредственной причин смерти возлагается на врача, подписывающего медицинское свидетельство о смерти [22—24, 30, 31—33, 35]. К сожалению, ошибочные подходы к оформлению причин смерти встречаются на практике довольно часто.
При сохранении патогенетической последовательности, столь важной при анализе летального исхода, в диагнозах в ряде случаев должно доминировать определенное звено из цепи причинно-следственных отношений в патогенезе заболевания, ставшее основным заболеванием. В ходе заболевания многие патологические процессы приобретают значение самостоятельных нозологических единиц, требующих новых подходов и затрат в отличие от пред существующей патологии, хотя в патогенетической цепи развития событий они ранее рассматривались в качестве осложнений (инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга, кровоизлияние в мозг и т.д.).
Отметим также правильность использования словосочетаний в диагнозах, выражающих логические ударения на определенных терминах. С позиций информатики, например, понятия «туберкулезный менингит» и «менингит туберкулезный» не равнозначны. В первом случае наблюдение подчинено родовому понятию «туберкулез», во втором — «менингиты», в связи с чем требуется двойное кодирование. То же можно сказать и при оформлении диагнозов такого типа: «гипертоническая болезнь: кровоизлияние в мозг» или «кровоизлияние в мозг при гипертонической болезни». В первом случае подлежит индексирова
нию, статистическому учету и финансированию гипертоническая болезнь (терапевтическая помощь), во втором — кровоизлияние в мозг (неврологическая помощь) и т.д.
Таким образом, в аспектах информатики в любом диагнозе запись каждой нозологической единицы следует начинать с ее обозначения в МКБ-10 (или соответствующего общепринятого отечественного термина), используя для ускорения работы алфавитный перечень или другие согласованные в стране классификации. Далее после двоеточия должны следовать клинические и морфологические проявления патологии, записываемые в патогенетическом (или хронологическом) порядке.
В процессе лечения характер основного заболевания может меняться, однако для кодировки и статистического анализа должен быть представлен только заключительный клинический диагноз. Особенно важно учитывать это требование при летальных исходах, так как представленный заключительный клинический диагноз будет сравниваться с патологоанатомическим, с решением вопроса о совпадении или расхождении диагнозов [6, 23, 24].
Эквивалентом основного заболевания в определенных случаях может быть смертельное осложнение, например, при ятрогенной патологии (см. главу 8). В практике судебно-медицинской экспертизы диагностируется акт насилия, вызвавший смертельную травму.
Применение указанных принципов медицинской информатики, к сожалению, получает возражения со стороны некоторых патологоанатомов [41], которые продолжают считать, что не следует ставить «дальнейший прогресс одной из важнейших теоретических медицинских дисциплин в зависимость от удобств и требований статистики и информатики» [42], а не от углубленных научных исследований структурных основ и патогенеза болезней человека. Здесь в проведенной дискуссии и в анализе ее итогов, к сожалению, просматривается типичная подмена тезиса двух целей и задач патологии — как науки, устанавливающей виды болезней, и науки, разрабатывающей способы сбора информации об этих явлениях.
Увеличивающаяся с каждым годом работа врача-патологоанатома по прижизненной и посмертной морфологической диагностике заболеваний требует серьезного информационного обеспечения и широкого применения компьютерных технологий.
Для шифровки (кодирования) морфологии новообразований в МКБ-9 были впервые опубликованы материалы об адаптации МКБ для онкологии [33, 38], согласно которым регистрируются топика опухоли, ее гистологическая форма и поведение. Созданы автоматические системы, использующие только 90 наименований злокачественных новообразований. Вопросы информационной оценки других патологических процессов и нозологических единиц, по данным гистологического исследования, разработаны пока недостаточно.
В заключение отметим, что современная медицинская информатика успешно развивается с использованием международных и национальных стандартов для шифровки болезней и травм, включая и 10-й пересмотр МКБ. По этим рубрикам (кодам) будут однообразно представляться в ВОЗ сведения о заболе
ваемости и причинах смерти населения всех стран мира. В свете требований современной медицинской информатики должна перестраиваться и патологическая анатомия как теоретическая и практическая база медицины. Отметим, что такой подход успешно осуществлен в последнем руководстве «Патология» [36].