Диалектическое соединение объективных и субъективных данных анализа, основанного на предшествующем врачебном опыте, в диагностическом процессе должно базироваться на строгом выполнении требований логики. Логический анализ болезненных проявлений, их этиологии, патогенеза и танатогенеза требует использования однотипных понятий, суждений и умозаключений [5].
Практика часто показывает, что ошибочный клинический или патологоанатомический диагноз связан не только со скудностью объективных данных, сходством морфологических проявлений или представительностью исследуемого материала, но в равной мере и с неправильным, непоследовательным, неполным использованием законов логики мышления. Позволим себе более подробно остановиться на этом вопросе, так как логические законы составляют нормы мышления, лежат в основе всех умозаключений и доказательств. В этих законах выражены необходимые и достаточные условия, при которых мыслительный процесс, в частности дифференциально-диагностический, согласуется с реальной действительностью и способствует познанию истины, т.е. решению основной научно-практической медицинской задачи.
Требование логического закона — закона тождества — заключается в том, что понятие о предмете исследования (например, о нозологической единице, патологическом процессе и т.д.) должно быть точно определено, т.е. иметь согласованную дефиницию и сохранять свою однозначность на протяжении всех рассуждений или выводов. Подмена понятия, тезиса, отражающих обсуждаемое явление в его существенных признаках, является частой причиной бесплодных дискуссий. Например, если участники клинико-анатомических конференций в своих сообщениях не дают четких определений основного заболевания, его осложнений, особенностей развития патологических процессов, недостаточно точно используют требования МКБ, международных гистологических классификаций и соответствующих методических рекомендаций, обычно трудно достичь взаимопонимания, а также наладить согласованный учет характера анализируемых заболеваний и причин смерти больных.
Сущность закона противоречия состоит в недопустимости двух противоположных утверждений об одном и том же явлении, патологическом процессе, болезни. Ошибки подобного рода допускаются, к примеру, в случае, когда при обосновании диагноза один врач основывается на наборе диагностических признаков, характеризующих одно заболевание, а другой по этим же признакам диагностирует совершенно другую нозологическую единицу. Эти ошибки часто связаны с недостаточной информативностью, «весом» отдельных проявлений болезни, особенностей их взаимосвязей и требуют обычно привлечения дополнительных методов исследования, дающих новые факты. Недостаток информативных признаков позволяет давать только предположительные заключения, высказывать только мнения. Большие противоречия по этой причине возника
ют и при отборе первоначальной причины смерти из патогенетической и тана- тогенетической цепи.
Закон исключения третьего заключается в том, что два противоречивых высказывания об одном и том же предмете одновременно и относительно друг друга не могут быть вместе истинными или ложными. В этом случае из двух суждений выбирают одно — истинное, так как третьего, промежуточного суждения, которое также должно быть истинным, не существует. Например, одна и та же нозологическая единица или патологический процесс в определенных условиях может быть или основным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением других заболеваний.
Закон достаточного основания весьма важен при проведении дифференциально-диагностического процесса. Любое заключение должно быть обосновано другими положениями, истинность которых доказана ранее. К сожалению, закон достаточного основания часто нарушается не только в практической, но и в научной работе. Ссылаясь на данные литературы, имеющие различно обоснованные выводы и рекомендации, врачи принимают их иногда как равноценные, хорошо доказанные и строят на них собственные выводы. Однако углубленный анализ этих первоисточников часто свидетельствует о недостаточной достоверности отдельных выводов и степени аргументации каждого положения, что в конечном итоге и приводит специалиста, использующего эти данные в качестве базисных для собственных доказательств, также к ошибочному заключению или диагнозу. Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться источником противоречий в некоторых современных представлениях о патогенезе и морфогенезе ряда заболеваний, а также затруднений, связанных иногда с воспроизводимостью одного и того же патологоанатомического диагноза, степени выраженности патологического процесса разными специалистами.
Обратим внимание еще на одну важную сторону деятельности врача. При проведении исследования больного следует учитывать возможность возникновения нескольких видов ошибок:
  • связанных с неправильной методикой сбора и обработки материала;
  • отсутствием точности (пороки первичной регистрации);
  • связанных со снижением внимания исследователя;
  • типичности (неправильный, «скошенный» отбор материала);
  • представительности изучаемого явления в связи с неправильно созданной выборкой.

Практика биологических и медицинских исследований выработала три основных порога вероятности безошибочных заключений (доверительной вероятности): обычный — не ниже 0,95, повышенной ответственности — 0,99 и высокой ответственности — 0,999. Любые выводы из исследований в области медицины должны иметь достоверность не ниже 0,95 (обычная достоверность). Это значит, что, согласно положениям, разработанным теорией вероятности, в 95 случаях из 100 можно получить ожидаемые результаты и только в 5 наблюдениях имеется риск ошибиться (возможность ошибки достигает 5 %).

К сожалению, без применения количественных подходов исследования, полагаясь на опыт, с достаточной уверенностью решить эти проблемы не всегда удается.
Важный для исследования и дифференциальной диагностики логический прием, заключающийся в установлении сходства или различия, называется
сравнением.
Понятия о заболеваниях с точки зрения логики могут быть сравнимыми и несравнимыми, совместимыми, равнозначными, подчиненными, перекрещивающимися, несовместимыми, соподчиненными, противоположными и противоречащими.
Сравнение позволяет объединять явления и объекты исследования в определенные группы, обозначать их одним названием, создавая обобщенное понятие о явлении (как это сделано в родовых понятиях — «цереброваскулярные болезни»). Обобщение позволяет распространять полученное понятие на все явления данной группы. В такой последовательности идет углубление диагностического процесса от общего к частному, создаются понятия о нозологических единицах. Совокупность явлений, имеющих общие признаки, на которые распространяется определенное понятие, составляет класс (например, «болезни сердечно-сосудистой системы»). Полученные понятия могут быть родовыми (например, «ише-мические болезни сердца»), а также видовыми (например, «инфаркт миокарда»), поэтому широко используемый в практике диагноз «ишемическая болезнь сердца (ИБС): инфаркт миокарда» нелогичен и ведет нередко к искажению информации о причинах болезни и смерти.
Метод сходства применяется в тех случаях, когда заболевание или патологический процесс возникает в различных условиях, но при наличии одного общего для всех явлений предшествующего обстоятельства, которое и является их причиной.
Метод, различия заключается в том, что если при одних и тех же условиях наличие какого-либо обстоятельства вызывает, а его отсутствие устраняет исследуемое явление, то это обстоятельство должно рассматриваться в качестве его причины.
Соединенный метод сходства и различия позволяет более четко выявить причину патологических изменений или звеньев патогенеза. Основное положение метода заключается в том, что причиной изучаемого явления считают наличие общего обстоятельства, при котором развивался патологический процесс при условии, что он не возникает при отсутствии этого обстоятельства.
Метод сопутствующих изменений основан на изучении видоизменений патогенеза заболеваний, связанных с переменой обстоятельств, условий, которые принимаются в качестве его причины или следствия.
Метод остатков применяется при изучении заболеваний, часть патогенеза которых уже расшифрована, а другая выявляется только при действии однотипных причин. Если из сложного явления, вызываемого рядом обстоятельств, исключить известную часть, зависящую от уже установленных ранее, то остаток этого явления — следствие известных обстоятельств.

Поспешность обобщения связана с выводами, основанными на первых положительных результатах, полученных на анализе малой по объему и непредставительной выборки. Известно, что первые положительные (или отрицательные) результаты в серии наблюдений еще ни о чем не свидетельствуют, так как через несколько испытаний могут появиться другие наблюдения. Нельзя сравнивать, например, процентные показатели без учета их вероятной ошибки, потому что видимое различие в наблюдаемой частоте изучаемого признака в разных группах может оказаться статистически несущественным. Обобщение без достаточных оснований имеет место в случаях, когда автор делает выводы на основе изучения неоднородного или непредставительного набора признаков и т.д., обрабатывает результаты наблюдений неадекватными статистическими методиками: например, использует критерии Стьюдента при отсутствии нормального распределения, как это иногда бывает при изучении редких событий {например, частоты митозов). Следует иметь в виду, что нередко возникает потребность иметь предварительную оценку исследуемого материала посредством статистической обработки небольшой выборки (пилотное исследование) с тем, чтобы корректировать ход дальнейшей работы; однако эти предварительные данные ни в коей мере нельзя использовать для формулировки выводов и заключений.
Подмена причинной связи внешним порядком обусловлена тем, что наблюдающаяся во времени последовательность событий ошибочно принимается за причинно-следственную связь, хотя сущность явлений при более глубоком исследовании имеет другой характер. Эта ошибка часто обусловлена догматическим пониманием патогенетической цепи явлений, из которой следует выделить причину смерти больного.
Подмена условного безусловным связана с упрощенным подходом к анализу причинных отношений между изучаемыми явлениями. Известно, что действие причины расширяется при взаимодействии ряда факторов в определенных условиях, которые автор иногда не учитывает или недооценивает, в связи с чем какие-то факторы считаются безусловно связанными с изучаемым заболеванием.
Сущность умозаключений по аналогии заключается в использовании вероятностного вывода о сходстве изучаемого процесса и интересующего нас признака с другими явлениями, имеющими эти же существенные признаки. Необходимо подчеркнуть, что аналогия — наиболее распространенный (если не универсальный) для врача диагностический прием. Этот метод широко применяется при верификации заболеваний и патологических процессов с помощью так называемой простой или строгой аналогии.
При простой аналогии по сходству двух признаков делают заключение о сходстве их и по другим свойствам, подводя данное явление под один вид или род.
Распространенная аналогия основана на том, что по сходству явлений судят о сходстве вызвавших их причин или, наоборот, по сходству причин — о сходстве их действий.

Строгая аналогия дает возможность делать заключение о сходстве двух явлений в одном признаке по их сходству с другими, зависящими от первого.
Нестрогая аналогия — суждение о сходстве, о котором еще не известно, связан ли он с первым или нет. Допустимо также умозаключение, основанное на переходе от группы сходных явлений к единичным, и наоборот.
При диагностике следует иметь в виду три правила заключений по аналогии:
  • необходимо тщательно изучить сходство и различие существенных признаков изучаемых патологических процессов, нозологических единиц;
  • определить наибольшее количество разнообразных существенных признаков в сравниваемых объектах;
  • выявить характер связей сходных признаков с переносимыми по аналогии свойствами объекта.

Аналогия связана с методом моделирования, применяющимся в экспериментальной патологии и диагностике.
Под моделированием понимают разновидность научной аналогии, при которой одно из явлений (модель) исследуется в качестве имитации другого (оригинал) и полученные сведения о модели переносятся на исследуемое явление.
Модель не тождественна изучаемому явлению — она только определенный аналог, на котором изучают отдельные стороны морфологии и функции процесса. Модели могут быть мысленными и вещественными (физическими, биологическими, математическими). Математические модели патологических процессов получают на основе данных количественных исследований [3, 6].
Распознавание особенностей этиологии и патогенеза, а также диагностика болезней связаны прежде всего с выдвижением ряда гипотез, т.е. предположений, объясняющих изучаемые явления, хотя достоверность предположения еще не доказана.
Термин «гипотеза» применяется и для обозначения логического процесса, ведущего к построению предположения и его проверке. Для превращения гипотезы в доказанное положение (теорию) ее вывод должен отвечать одному из следующих требований: доступность предполагаемой причины процесса непосредственному наблюдению; экспериментальное и достоверное подтверждение выводимых из гипотезы следствий; возможность дедуктивного выведения гипотезы из достоверных посылок.
Истинность логического основания (факты и законы развития) и соблюдение правил логики позволяют прогнозировать дальнейшее развитие изучаемого патологического процесса.
Прогнозирование — это сложный процесс, конечной целью которого является создание модели, отражающей возможное дальнейшее развитие заболевания у данного больного.
Анализ многочисленных публикаций по различным проблемам патологической анатомии показывает весьма широкий спектр способов представления полученных авторами результатов и методов доказательств выводов, вытекающих из исследования. Однако установить степень достоверности каждого положения можно не всегда из-за отдельных нарушений указанных выше логиче
ских приемов доказательств, а также отсутствия исходных, математически хорошо обоснованных данных.
Доказательством считается логическое рассуждение, в процессе которого подтверждается или опровергается истинность положений с помощью других положений, уже проверенных практикой. Процесс доказательства включает в себя переход от вероятностного суждения к достоверному и поэтому часто требует применения математических методов анализа. При проведении доказательств весьма важна оценка степени обоснованности посылок, т.е. исходных данных, достоверность которых в ряде случаев может оказаться неравнозначной и потребует максимальной объективизации.
Доказательство как специальный логический метод обоснования истинности включает в себя доказываемый тезис, аргументы (доводы) и доказательное рассуждение.
В медицинской практике часто наблюдаются ошибки в аргументации. Это ложность основания, т.е. исходных данных, их недостаточная истинность (например, малая выборка наблюдений, субъективные методы оценки, ссылка на мнение авторитета и т.д.), отсутствие логической связи между основаниями (отсутствие данных о степени корреляционной связи) и тезисом. Бывают ошибки предвосхищения основания, когда аргументация базируется на положении, еще нуждающемся в доказательствах.
Ошибки в демонстрации сводятся к трем видам: «мнимому следствию», «прыжку в доказательстве» и «нарушению правил умозаключения». Ошибка первого вида проявляется в невозможности вывести доказываемый тезис (например, диагноз) из приведенного основания (симптомов, синдрома). Очень часто допускается «прыжок в доказательстве», который возникает из-за недоучета («перепрыгивания») промежуточных звеньев в цепи доказательств, — высказывание тезиса непосредственно за основанием без объяснения всей подчиненности явлений (объяснение патологического процесса в органе, например, на основании одних изменений в ультраструктурах клетки без учета патологии на уровне клетки, ткани, органа, их функциональных единиц и выраженности компенсаторных процессов и т.д.).
Доказательное рассуждение — строгая логическая цепь, в которой малейший необоснованный скачок, обычно связанный с мнением, а не с хорошо доказанным фактором, приводит клиницистов и патологов к ошибочным выводам или преднамеренной передвижке понятий. Недоучет этого требования лежит в основе многих противоречивых рекомендаций и суждений о пато- и морфогенезе различных процессов, вытекающих из изучения непредставительного, недостаточного по объему, не подвергнутого квалифицированному и математическому анализу материала.
В некоторых работах отмечается нарушение логики умозаключений — допускается употребление двусмысленных определений (различная трактовка сушности отдельных нозологических единиц разными авторами), неоднозначно понимаемых в тезисе и аргументе, неоднозначная оценка причинноследственных отношений, например, при выделении причин смерти. Логиче
ская ошибка, допущенная по незнанию, приводит врача к паралогизму, а преднамеренная логическая передержка — к софизму.
Приведенные краткие сведения в достаточной мере подчеркивают важность выполнения всех требований законов логики в практической деятельности клинициста и врача-патологоанатома.