Оценка неврологических нарушений
Неврологическое обследование - это быстрая оценка двух главных компонентов центральной нервной системы: коры головного мозга и ствола мозга. Проведите это обследование в конце первичной оценки состояния, и проводя исследования второй очереди для выявления изменений неврологического статуса ребенка. При неврологическом обследовании определяется уровень сознания ребенка. В стандартное обследование входят:

• AVPU - педиатрическая шкала оценки реакции
• Шкала комы Глазго (GCS)
• Реакция зрачков на свет

AVPU
Педиатрическая шкала оценки реакции используется для быстрой оценки функции коры головного мозга [10]. По данной шкале определяется уровень сознания ребенка как показатель функции коры головного мозга. Шкала включает четыре уровня:

A	Alert - активное бодрствование	Ребенок бодрствует, активен, и адекватно реагирует на родителей и внешние раздражители. «Адекватная реакция» определяется как реакция ребенка, ожидаемая для данного возраста и окружающей обстановки.
V	Voice - реагирует на голос	Ребенок реагирует только если родители или вы называете его имя или громко говорите.
P	Painful - реагирует на боль	Ребенок реагирует только на болевой раздражитель, такой как сдавливание ногтевого ложа.
U	Unresponsive - без сознания	Ребенок не реагирует на любую стимуляцию.

Причины снижения уровня сознания у детей включают:

• Недостаточная перфузия головного мозга, например при повышении внутричерепного давления
• Травматическое повреждение головного мозга
• Энцефалит, менингит
• Гипогликемия
• Медикаменты и наркотики
• Гипоксемия
• Гиперкарбия

Если у ребенка с заболеванием или травмой имеется изменение уровня сознания, немедленно оцените оксигенацию, вентиляцию, и перфузию.
Обзор шкалы комы Глазго
Шкала комы Глазго (GCS) является наиболее широко используемым методом определения уровня сознания и неврологического статуса ребенка. Состояние ребенка оценивается в баллах по трем группам признаков - открывание глаз (E), речевая (V) и двигательная (M) реакции. В каждой группе учитывается лучшая из выявленных реакций. Общая оценка по GCS получается путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков.
Например: состояние ребенка, который спонтанно открывает глаза (E = 4), полностью ориентирован (V = 5), и правильно следует командам (M = 6) оценивается по GCS на 15 баллов, максимальную сумму. Для ребенка, который не открывает глаза (E = 1), у которого отсутствуют речевые (V = 1) и двигательные (M = 1) реакции, сумма баллов по GCS составит 3, что является минимальной оценкой.
В зависимости от суммы баллов по GCS после первичной реанимации, выделяют три степени тяжести черепно-мозговой травмы:

• Легкую черепно-мозговую травму: GCS 13 - 15
• Средней степени черепно-мозговую травму: GCS 9 - 12
• Тяжелую черепно-мозговую травму: GCS 3 - 8

Оценка по GCS
GCS модифицирована для еще не умеющих говорить или не говорящих детей (Таблица 5: модифицированная для младенцев GCS). Признаки открывания глаз по существу те же, что и для стандартной GCS. Лучшая двигательная реакция (6 баллов) подразумевает, что ребенок выполняет команды, поэтому эта секция была адаптирована для еще не умеющих говорить или не говорящих детей. Также для оценки адекватного возрасту ответа адаптированы речевые реакции.
Важно: используя шкалу комы Глазго или ее педиатрическую модификацию, отдельно запишите количество баллов для каждой группы признаков.
Таблица 5. GCS [11] для взрослых и модифицированная GCS для младенцев и детей*

Реакция	Взрослый	Ребенок	Младенец	Баллы
Открывание глаз	Спонтанное	Спонтанное	Спонтанное	4
	На речь	На речь	На речь	3
	На боль	На боль	На боль	2
	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	1
Речевая реакция	Речь нормальная, ориентация не нарушена	Речь нормальная, ориентация не нарушена	Лепет	5
	Участвует в беседе, но речь спутанная	Участвует в беседе, но речь спутанная	Раздражительность, крик	4
	Бессвязные слова	Бессвязные слова	Крик в ответ на боль	3
	Нечленораздельные звуки	Нечленораздельные звуки	Стон в ответ на боль	2
	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	1
Двигательная реакция**	Выполняет инструкции	Выполняет инструкции	Самопроизвольные и намеренные движения	6
	Локализует область болевого раздражения	Локализует область болевого раздражения	Отдергивание в ответ на прикосновение	5
	Отдергивание в ответ на боль	Отдергивание в ответ на боль	Отдергивание в ответ на боль	4
	Патологическое сгибание в ответ на боль	Патологическое сгибание в ответ на боль	Поза декортикации (патологическое сгибание) в ответ на боль	3
	Патологическое разгибание в ответ на боль	Патологическое разгибание в ответ на боль	Поза децеребрации (патологическое разгибание) в ответ на боль	2
	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	1
Сумма баллов				3 - 15
*С изменениями из: Davis RJ, et al. Head and spinal cord injury. In: Rogers MC, ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. Baltimore, Md: Williams amp; Wilkins; 1987. James H, Anas N, Perkin RM. Brain Insults in Infants and Children. New York, NY: Grune amp; Stratton; 1985. Morray JP, et al. Coma scale for use in brain-injured children. Crit Care Med. 1984;12:1018. Воспроизводится с разрешения из: Hazinski MF. Neurologic disorders. In: Hazinski MF ed. Nursing Care of the Critically Ill Child. 2nd ed. St Louis, Mo: Mosby Year Book: 1992. **Если пациент интубирован, без сознания, или не говорящий, самой важной частью шкалы является оценка двигательных реакций. Исследователь должен внимательно оценить этот компонент.

Преимущества и недостатки GCS
Преимущества GCS это ее объективность, воспроизводимость и простота. Изменение результата оценки по GCS, по меньшей мере, на 2 балла от одного обследования к другому, указывает на клинически значимые изменения неврологического статуса. Также оценка по GCS имеет прогностическую ценность для окончательного неврологического результата у детей с черепно-мозговой травмой.
У оценки по GCS есть некоторые потенциальные недостатки. Применение GCS одобрено у взрослых, а педиатрическая модификация GCS одобрена только для детей с черепно-мозговой травмой [12]. Однако она широко используется у детей с нетравматическими причинами комы, например вследствие метаболических нарушений, отравления, или инфекции. Несомненно, что конечные результаты при низкой оценке по GCS у ребенка с черепно-мозговой травмой и, например, при низкой оценке по GCS при передозировке медикаментов будут различны.
Реакция зрачков на свет
Реакция зрачков на свет используется как показатель функции ствола мозга. В норме зрачки суживаются на свету и расширяются в темноте. Если зрачки не суживаются при прямой световой стимуляции (например, луч фонарика, направленный в глаза), вы должны заподозрить повреждение ствола мозга. Как правило, размер зрачков одинаков, однако небольшая неравномерность нормальна. Нарушения размера зрачка или реакции на свет могут встречаться в результате травмы глаза или в других условиях, например при повышении внутричерепного давления.
Во время неврологического осмотра, оцените следующие показатели и запишите результаты для каждого глаза:

• Диаметр зрачков (в миллиметрах)
• Одинаковость размера зрачков
• Сужение зрачков на свет (т. е. амплитуда и скорость реакции зрачков на свет)

Акроним PERRL - Pupils Equal Round Reactive to Light (зрачки одинаковые круглые реагируют на свет) описывает нормальную реакцию зрачков на свет.