Оцените по 7-балльной шкале степень беспокойства, доставляемого вам каждой из перечисленных в перечне причин:

1. —очень слабое беспокойство;
2. — слабое беспокойство;
3. — сила беспокойства несколько ниже средней;
4. — сила беспокойства средняя;
5. — сила беспокойства несколько выше средней;
6. — сильное беспокойство;
7. — очень сильное беспокойство.

Вашим ответом будет выбор одного из баллов — 1 2,3,4, 5, 6 или 7. Запишите его в свободную клетку. Не пропускайте ни одного пункта анкеты. Пожалуйста, не переправляйте одну цифру на другую на том же месте. Для исправления перечеркните ненужную и запишите справа новую. Напишите свою фамилию в верхней части листа для ответов. Вместо фамилии можете написать любой псевдоним

№	Причины беспокойства	Балл
1	Неприятные соседи
2	Забота о состоянии здоровья кого-либо из членов семьи
3	Раскаяние по поводу прошлых решений
4	Раздумья о смысле жизни
5	Беспокойство, вызванное внутриличностным конфликтами (противоречивыми желаниями, стремлениями, обязанностями перед людьми)
6	Перегруженность делами
7	Проблемы с подчиненными
8	Проблемы в общении с сотрудниками [коллегами) на работе
9	Столкновения с начальством
10	Беспокойство о надежности места работы
11	Проблемы с местом работы из-за своей половой принадлежности
12	Неудовлетворенность своей работой
13	Чувство одиночества
14	Трудности в выборе жизненного пути
15	Финансовая ненадежность положения семьи (или собственного положения)
16	Трудности с возможностью выразить себя
17	Физический недуг (какое-либо расстройство организма, телесный дефект)
18	Неудовлетворенность внешним видом
19	Заботы о своем здоровье (в целом)
20	Недостаточность отдыха
21	Сексуальные проблемы
22	Проблемы с сексуальным партнером
23	Нехватка времени для семьи
24	Проблемы с родителями
25	Проблемы с детьми
26	Перегруженность семейными обязанностями
27	Неудовлетворенность отношениями с друзьями и приятелями
28	Трудности в отношениях со сверстниками противоположного пола
29	Недостаток активности, энергии
30	Растущие цены
31	Проблемы с покупками
32	Проблемы с транспортом
33	Осуждение и дискриминация со стороны других
34	Беспокойство по поводу обстановки в стране

Назовите другие причины беспокойства, не вошедшие в этот перечень,
и оцените их силу: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендуемая литература
Куликов Л. В. Руководство к методикам диагностики психических с стояний, чувств и психологической устойчивости личности. Оп сание методик, инструкции по применению. СПб., 2003.