Оцените по 7-балльной шкале степень беспокойства, доставляемого вам каждой из перечисленных в перечне причин:
  1. —очень слабое беспокойство;
  2. — слабое беспокойство;
  3. — сила беспокойства несколько ниже средней;
  4. — сила беспокойства средняя;
  5. — сила беспокойства несколько выше средней;
  6. — сильное беспокойство;
  7. — очень сильное беспокойство.

Вашим ответом будет выбор одного из баллов — 1 2,3,4, 5, 6 или 7. Запишите его в свободную клетку. Не пропускайте ни одного пункта анкеты. Пожалуйста, не переправляйте одну цифру на другую на том же месте. Для исправления перечеркните ненужную и запишите справа новую. Напишите свою фамилию в верхней части листа для ответов. Вместо фамилии можете написать любой псевдоним
№ Причины беспокойства Балл
1 Неприятные соседи
2 Забота о состоянии здоровья кого-либо из членов семьи
3 Раскаяние по поводу прошлых решений
4 Раздумья о смысле жизни
5 Беспокойство, вызванное внутриличностным конфликтами (противоречивыми желаниями, стремлениями, обязанностями перед людьми)
6 Перегруженность делами
7 Проблемы с подчиненными
8 Проблемы в общении с сотрудниками [коллегами) на работе
9 Столкновения с начальством
10 Беспокойство о надежности места работы
11 Проблемы с местом работы из-за своей половой принадлежности
12 Неудовлетворенность своей работой
13 Чувство одиночества
14 Трудности в выборе жизненного пути
15 Финансовая ненадежность положения семьи (или собственного положения)
16 Трудности с возможностью выразить себя
17 Физический недуг (какое-либо расстройство организма, телесный дефект)
18 Неудовлетворенность внешним видом
19 Заботы о своем здоровье (в целом)
20 Недостаточность отдыха
21 Сексуальные проблемы
22 Проблемы с сексуальным партнером
23 Нехватка времени для семьи
24 Проблемы с родителями
25 Проблемы с детьми
26 Перегруженность семейными обязанностями
27 Неудовлетворенность отношениями с друзьями и приятелями
28 Трудности в отношениях со сверстниками противоположного пола
29 Недостаток активности, энергии
30 Растущие цены
31 Проблемы с покупками
32 Проблемы с транспортом
33 Осуждение и дискриминация со стороны других
34 Беспокойство по поводу обстановки в стране

Назовите другие причины беспокойства, не вошедшие в этот перечень,
и оцените их силу: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендуемая литература
Куликов Л. В. Руководство к методикам диагностики психических с стояний, чувств и психологической устойчивости личности. Оп сание методик, инструкции по применению. СПб., 2003.