Учитывая, что одно из первых мест в ряду интеркуррентных заболеваний у гемодиализных больных занимает патология желудочно­кишечного тракта, особое внимание привлекают изменения в слизистой оболочке органов пищеварения.
Согласно данным Iwabuchi H., Matsuzaki K. (2002), более, чем у 60% пациентов, получающих терапию хроническим гемодиализом, следует ожидать морфологически верифицированный хронический гастрит.
К основным формам хронического гастрита относят поверхностный и атрофический. Поверхностный гастрит характеризуется дистрофическими (с уплощением апикальных отделов клеток, где содержатся секреторные гранулы с нейтральными мукополисахаридами, и их трансформацией из цилиндрической формы в кубическую) и дисрегенераторными изменениями клеток поверхностного эпителия, наличием воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки. Для оценки степени выраженности воспаления слизистой оболочки желудка используют визуально-аналоговую шкалу (Аруин Л.И. и соавт., 1998). В зависимости от степени распространенности дистрофически измененных клеток среди «нормальных» клеток поверхностного эпителия в поле зрения, а также глубины проникновения воспалительной инфильтрации в толщину слизистой оболочки, выделяют слабо выраженный (первая стадия воспалительной активности), умеренно выраженный (вторая стадия воспалительной активности) и сильно выраженный (третья стадия воспалительной активности) поверхностные гастриты. При слабо, умеренно и сильно выраженном поверхностном гастрите дистрофически измененные клетки среди «нормальных» клеток поверхностного эпителия занимают разный процент в поле зрения слизистой оболочки. При этом воспалительная инфильтрация проникает вглубь собственной пластинки слизистой оболочки не уровне желудочковых ямок (слабо выраженная), на уровне верхних и средних отделов желез (умеренно выраженная) и до мышечной пластинки слизистой оболочки (сильно выраженная). Атрофический гастрит характеризуется дистрофическими и дисрегенераторными изменениями клеток поверхностного эпителия, сплошной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки желудка (как при сильно выраженном поверхностном
гастрите) и уменьшением числа (атрофией) нормальных желез. В зависимости от уменьшения количества желез в собственной пластинке слизистой оболочки желудка выделяют начальную, умеренную и выраженную степени атрофии (менее 50% поля зрения и более 50% поля зрения окуляра микроскопа). Клетки эпителия сохранившихся желез желудка подвергаются дисрегенераторными изменениям, например, с появлением в эпителии фундальных желез среди главных и париетальных клеток - клеток, содержащих в секреторных гранулах нейтральные мукополисахариды, - клеток-гибридов (клетка содержит признаки двух разных клеток), кишечных ферментов (щелочная фосфатаза и сукцинатдегидрогеназа). В 50% случаев атрофический гастрит сочетается с элементами «структурной перестройки» слизистой оболочки (кишечная метаплазия) (Аруин Л.И. и соавт., 1998).
В желудке выделяют кардиальный, фундальный (тело желудка) и пилорический отделы. В слизистой оболочке, которая в большинстве случаев является предметом гистологического исследования, различают эпителиальную выстилку, собственную и мышечную пластинки. Следует подчеркнуть, что для морфолога наиболее ценным является биоптат, в препарате которого можно проследить все составляющие уровни и компоненты слизистой оболочки.
Слизистая оболочка отделов желудка неоднородна по строению из-за разной гистоархитектоники желез и различий функциональных типов эпителия, образующего железы.
Поверхностно-ямочный эпителий представлен однослойным, высоким, призматическим эпителием. Наиболее многочисленная группа желез, занимающая слизистую оболочку дна и тела желудка - фундальные (или иначе - главные желудочные железы). Они вырабатывают соляную кислоту (париетальные или обкладочные клетки), слизь (добавочные клетки) и протеолитические проферменты - пепсиноген - (главные клетки). Кроме того,
выделяют еще кардиальные и пилорические (антральные) железы.
22
Поверхностно-ямочный эпителий антрального отдела имеет аналогичное строение и функцию, как и в фундальном отделе. В отличие от фундальных желез пилорические железы обеспечивают синтез и секрецию нейтральных мукополисахаридов, выполняя таким образом защитную функцию (Аруин Л.И. 1989).
Эпителиальная выстилка слизистой оболочки желудка включает значительное количество разнообразных эндокринных и паракринных клеток, вырабатывающих полипептидные гормоны и биогенные амины.
В фундальном отделе наиболее значительная часть эндокринных клеток (до 35%) представлена Ecl- клетками (энтерохромаффиноподобными, гистаминпродуцирующими), в антральном отделе преобладают G-клетки (гастринпродуцирующие), В- клетки (соматостаин-продуцирующие и EC- клетки (энтерохромаффинные, серотонинпродуцируюцие). К настоящему времени количество разновидностей эндокринных и паракринных клеток, желудочно-кишечных гормонов и кандидатов в гормоны насчитывает более тридцати (В.Ю. Голофеевский, 2005).
Энтероэндокринные клетки в кислотопродуцирующей слизистой оболочке желудка, которые ранее назывались «Х\А-подобными - клетками», продуцируют недавно открытый орексигенный гормон грелин. Большинство этих клеток примыкают к базальной мембране, не контактируют непосредственно с просветом желудка, выделяя грелин непосредственно в кровь (Kojima M, Kangawa K., 2006).
Мнения о характере превалирующих изменений слизистой оболочки желудка у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, у разных исследователей расходятся. Часть из них утверждают о преобладании больных с эрозивно-язвенными изменениями (Nardone G et al., 2005; Rocco A, Fiorillo M. 2005; Cano A.E. et al., 2007), другие в своих исследованиях отмечают увеличение количества поражений слизистой гастродуоденальной зоны атрофического характера (Райхельсон К.Л., 1999; Kawashima J. et al., 2009).
Исследование степени инфицированности (обсемененности) Нр биопсийного материала среди пациентов с патологией почек демонстрирует довольно большой процент образцов, слизистая желудка в которых в том или ином количестве заселена этим микроорганизмом, что совпадает с общероссийской статистикой в общей популяции (Анашкин В. А. и соавт., 2003).
По данным Е.В. Матюшечкина (2007), у больных с 5 стадией хронической болезни почек в слизистой желудка преобладают изменения атрофического характера (82,26 % биопсий), которые в ряде случаев (около 23 % биопсий) приводят к развитию тонкокишечной метаплазии и дисплазии. С увеличением длительности заместительной почечной терапии у пациентов, получающих лечение хроническим ГД, растет степень обсемененности ^l^oba^er pylori и выраженность воспалительных изменений слизистой желудка.
Японскими исследователями также выявлены гистологические изменения слизистой оболочки желудка при терминальной почечной недостаточности, затрагивающие эндокринные клетки желудка ^asacka I.,
2003) , в связи с чем, учитывая важное клиническое значение НС, особый интерес вызывает метаболизм орексигенного гормона грелина у данной группы больных.