Часто у больного не один, а несколько симптомов. Важность каждого из них для больного иная, чем для медицинской сестры. Так, небольшая рана может больше волновать пациента, чем тошнота и рвота, мешающие приему пищи. Пациент может недооценивать и тяжесть своего состояния, отказываться от помощи. Медицинская сестра должна учитывать особенности поведения больных, терпеливо и доступно объяснять возможные последствия такого поведения и предложить помощь. Если это не достигается после первой беседы, тогда следует изменить форму объяснения или привлечь к помощи другого специалиста.
Причинами появления симптомов могут быть:

• сама злокачественная опухоль;
• лечение;
• неподвижность и постоянное пребывание в постели;
• сопутствующие заболевания.

Эти причины имеют непосредственное отношение к возникновению боли и развитию других симптомов заболевания (см. таблицу № 26. Наиболее частые симптомы и причины дискомфорта у онкологических больных, нуждающихся в паллиативной помоши).
Таблица № 26
Наиболее частые симптомы и причины дискомфорта у онкологических больных, нуждающихся в паллиативной помощи (ВОЗ 1987)

Симптомы	%
Слабость	91
Боль	77
Анорексия	71
Диспноэ	67
Кашель	51
Запоры	50
Слабость	47

цы) паллиативной помощи (Санкт-Петербург, 1998):

1. Слабость              —              91%
2. Кашель              —              80%
3. Отсутствие аппетита              —              76%
4. Кахексия              -              70%
5. Боль              -              70%

6- Одышка              -              51%

7. Запор              —              51%
8. Тошнота и /или рвота              —              44%

9- Недержание мочи или необходимость катетеризации              —              40%

10. Отеки, асиит или плевральный выпот              —              30%
11. Бессонница              —              30%
12. Кожный зуд              -              30%
13. Пролежни, опрелости              или раны              —              30%
14. Нарушения глотания              -              25%
15. Стоматит              -              20%
16. Кровотечения              -              15%
17. Сонливость              —              10%
18. Желтуха              -              5%

19- Понос              —              5%
20. Проблемы,              связанные с колоностомой              —              5%
Подавляющее большинство инкурабельных больных обречены на страдания в течение длительного времени. Боль является одним из часто встречающихся симптомов, который доставляет массу
проблем больному человеку. Смерть как физический распад почти всегда сопряжена с болью.
Боль — эмоциональная реакция организма на повреждающее воздействие (ММЭ, 1965, 1, 1027). это то, что человек, испытывающий ее, говорит о ней. Она существует тогда, когда об этом говорит сам испытывающий ее человек (МакКеффери). это все, что причиняет беспокойство больному. Вспомните, как иногда говорят: «Ее больной ребенок (муж, мать, отец) — это ее боль до конца ее дней».
Более полно определение боли дано Международной ассоциацией по исследованию боли (1979):
«Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает применяемость этого слова через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни. Боль, бесспорно, является ощущением, возникающим в какой-либо части или частях тела, но она также представляет собой неприятное и потому эмоциональное переживание».
Необходимо помнить, что:

• Боль — одна из главных причин обращения за медицинской

помощью.

• Боль — симптом многих заболеваний и действий внешних повреждающих факторов, биологический механизм защиты.
• Боль — сигнал предупреждения опасности для здоровья и

жизни.

• Боль — включает объективный и субъективный компоненты.
• Боль — которую испытывает человек, не имеет объективных

методов измерения.
Но человек страдает от боли, он боится боли и ждет помощи.
Выделяют следующие типы боли:

1. Стадийная боль — короткая по продолжительности, возникает в начальный период при получении травмы.
2. Острая боль — возникает в результате повреждения тканей. Она имеет разную продолжительность, но не более шести месяцев. Прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание.
3. Хроническая боль — сохраняется более продолжительное время, чем требуется для заживления. (По Melzack amp; Dennis).

Медицинская сестра, оказывающая помощь человеку, страдающему от боли, должна знать:
а)              факторы, влияющие на возникновение и ощущение боли;
б)              доступные методы оценки боли у человека;
в)              методы, применение которых медицинской сестрой должны способствовать устранению или уменьшению боли и чувства страха.
Причинами боли (или усиливающими ее) у онкологических больных являются:

• шум;
• бессонница;
• депрессия и страх;
• жажда;
• инфекции;
• недостаточное питание;
• охлаждение;
• недостаток знаний;
• небрежное обращение;
• нарушение технологий ухода и выполнения манипуляций;
• отсутствие общения и информации.

Вредные физические, психические, духовные, социально-бытовые факторы, способствующие появлению, поддержанию и усилению боли включают в понятие «суммарная боль». Выявление и устранение этих факторов способствует более эффективному устранению боли.
Необходимо помнить, что медицинский персонал — один из главных факторов провоцирования или снижения риска усиления и стабилизации боли. Например, было установлено, что медицинские сестры часто переоценивают степень облегчения боли после приема пациентом анальгетиков и занижают уровень испытываемой им боли.
Первая, наиболее частая причина болей у больных со злокачественными образованиями связана с ростом и распространением опухоли:

• поражением костей (метастазирование);
• сдавлением нервов;
• прорастанием опухоли в мягкие ткани;
• вовлечением в процесс внутренних органов;
• повышением внутричерепного давления;
• мышечным спазмом (обусловленным болью и поражением костей);
• распространением опухоли в забрюшинное пространство.

Боли, связанные с механическим давлением опухоли или метастатическим поражением костей проявляются перемежающейся или непрерывной болью (см. таблицу № 27. Причины и клинические проявления в зависимости от локализации опухоли).
/. Естественные, природные (стихийные бедствия):
а)              метеорологические — бури, ураганы, смерчи, циклоны, засухи, пожары, необычайная жара, морозы;
б)              теллурические и тектонические — извержение вулканов, землетрясения;
в)              космические — метеориты — единичные и дождевые, космические катастрофы.
//. Искусственные, производственные (технологические):
а)              транспортные — авиационные и космические, железнодорожные, автодорожные, на речном и морском флотах;
б)              производственные с высвобождением энергии — механической (взрывы, разрушения зданий, мостов и т. д.), термической, химической, радиационной, бактериологического агента;
в)              специфические — эпидемии, эндемии;
г)              социально-экономические — войны, голод, терроризм, общественные беспорядки, наркомания, токсикомания.
Комитет ВОЗ по проблеме современного общества определяет катастрофу как явление природы или акцию человека, представляющие угрозу для жизни людей в такой степени, что вынуждает их обратиться за помощью извне.
К основным медицинским последствиям катастроф относятся большое количество пострадавших, нуждающихся в срочной медицинской помощи, нарушение психики у людей в зоне поражения и дезорганизация или разрушение системы местного здравоохранения с людскими и материальными потерями в различных звеньях. В результате возникает резкое несоответствие между острой потребностью в медицинской помощи и возможностями медицинской службы по ее оказанию. Как правило, при крупных катастрофах приходится рассчитывать на медицинскую помощь только извне и, нередко, со стороны других государств.
Известно, что крупные землетрясения силой 8 баллов и выше по шкале Рихтера по своему разрушительному действию и величине санитарных потерь соответствуют ядерным взрывам (Э. А. Нечаев и др., 1989). Так, 9-балльное землетрясение в Мексике в 1960 г. было эквивалентно 200 млн. тонн тринитротолуола, что равняется мощности современной атомной бомбы среднего калибра, только без светового излучения и проникающей радиации.
При катастрофах различного происхождения наблюдается достаточно большой набор поражающих факторов, но наиболее частыми являются 3—4 вида поражений. Это видно из приводимой ниже таблицы №21.
Таблица № 21
Виды катастроф и характер основных поражений при них
(по А. Н. Борисову с соавт.)

Виды катастроф	Характер поражения
Железнодорожные	Механические повреждения, ожоги
Массовые автомобильные столкновения	Механические повреждения, ожоги, отравле-
Авиационные	Механические повреждения, ожоги, отравление цианистым водородом
Взрывы	Механические повреждения, ожога, острые отравления
Пожары	Ожога, острые отравления
Землетрясения	Механические повреждения, синдром сдавления, термические ожога, отравления токсичными газами
Утечка отравляющих веществ	Острые отравления
Разрушения: цунами, тайфуны, ураганы, смерчи, лавины	Механические повреждения, сдавления, асфиксия, переохлаждения
Наводнен ия, кораблекрушения	Механические повреждения, утопление, холодовая травма, отравления газами и дымом, термические и химические ожога
Аварии объектов ядер ной энергии	Острая лучевая болезнь, ожоги, механические повреждения
Для всех видов катастроф	Психические травмы, инфекционные заболевания, переохлаждения

Таким образом, при катастрофах чаще всего наблюдаются: механические повреждения, ожоги и отравления, которые, как правило, сопровождаются психической травмой. Следом за крупными катастрофами обычно идут инфекционные заболевания, происхождение которых вполне понятно — большое скопление людей и отсутствие возможности соблюдать санитарно-гигиенические правила.
Распространенность психических расстройств при катастрофах среди населения, по данным разных авторов, колеблется в пределах 22—89%. В ходе обследования пострадавших, которым грозила смертельная опасность, установлено, что у 72% из них наблюдался синдром деперсонализации — расстройство сознания личности, отчуждение от самого себя, утрата индивидуальности (Ю. Г. Зубарев, 1990).
Из приведенных данных очевидным становится, что медицина катастроф — это крупный раздел медицины, включающий травматологию, общую хирургию, комбустиологию, нейрохирургию, радиологию, эпидемиологию, гигиену и, конечно, терапию, токсикологию, неврологию, психиатрию и другие медицинские ветви
Хирургия катастроф изучает патологию травматических, сочетанных и комбинированных повреждений, организацию и тактику всех видов хирургической помощи при катастрофах с большим количеством пострадавших в чрезвычайно неблагоприятных условиях, часто при отсутствии всех коммуникаций: подъездных путей, дорог, водоснабжения, электроснабжения, теплообеспечения - и при остром недостатке медицинских кадров и медимущества.
Военно-полевая хирургия — это раздел хирургии катастроф, так как война — это катастрофа в буквальном смысле слова, только растянута во времени на недели, месяцы, а иногда и годы. Вернее, это серия катастроф больших и малых. Каждый бой - катастрофа, и количество разрушений и жертв в ней зависит от количества сражающихся солдат и боевой техники.
Прежде чем определить Гранины экстремальной хирургии, необходимо уточнить понятие «экстремальная ситуация». Многое зависит от того, как и с какой стороны рассматривать экстремальную ситуацию. Если с глобальной точки зрения, то это большая катастрофа со всеми вытекающими последствиями. Если со стороны небольшого медицинского коллектива, то авария на производстве или на транспорте с двумя, тремя десятками травмированных создает все условия экстремальной ситуации. Если же взглянуть глазами пострадавшего, то каждый несчастный случай с ним для него экстремальная ситуация. Б. В. Петровский (1990), исходя из личного опыта, указывает, что в экстремальной ситуации мирного времени может оказаться любая больница.
Таким образом, экстремальная медицина — понятие более широкое, нежели медицина катастроф. Она включает в себя и обеспечивает медицинскую помощь пострадавшим при больших, средних и малых катастрофах, авариях и несчастных случаях на производстве, в дороге, в быту. В общем это ургентная медицина в широком понимании.
Экстремальная хирургия — это все виды экстренной хирургической помощи при катастрофах, авариях и несчастных случаях, в первую очередь, конечно, реаниматологическая и травматологическая помощь. Это более обширный раздел медицины, чем хирургия катастроф, осуществляющий неотложную хирургическую помощь при всех травмах опорно-двигательного аппарата, мягких тканей и внутренних органов в условиях катастроф, аварий и несчастных случаев. Это ургентная полостная хирургия, травматология, ком- бустиология, нейрохирургия, урология и восстановительная пластическая хирургия. Следовательно, экстремальная хирургия — это экстренная хирургия в самом широком смысле, хирургия всех чрезвычайных ситуаций и мирного времени.
Кстати, по-видимому, большое практическое значение имеет смысл провести градацию и четкое определение понятий «чрезвычайная ситуация» и «экстремальная ситуация». По нашему мнению, исходя из принятых критериев определения медицинских последствий катастроф, «чрезвычайная ситуация» — это событие при числе пострадавших не менее L0—20 человек. «Экстремальная ситуация» — объединяет несчастные случаи с поражением 1—3— 5 человек и более вплоть до больших катастроф с огромным числом пострадавших
Организация и тактика являются основой экстремальной медицины и залогом успешного лечения пострадавших в экстремальных ситуациях.
Крупные катастрофы последних лет в Армении, Арзамасе, Свердловске, Уфе выявили недостаточную подготовку медицинских кадров практического здравоохранения к работе в чрезвычайных условиях, когда организационные принципы и строгая дисциплина каждого звена, превалируют над всем остальным. В этом плане военно-медицинская служба оказалась наиболее подготовленной ввиду характера своей профессиональной деятельности (Э. А Нечаев с соавт., 1993).
Из сказанного выше понятна необходимость разработки прогнозирования и предупреждения катастроф, аварий и ликвидации их последствий. Международный опыт свидетельствует о том, что среди комплекса мероприятий, направленных на уменьшение и устранение последствий экстремальных ситуаций, медицинская помощь является приоритетной. Эти задачи в последние два десятилетия превратились в одну из острейших мировых проблем, так как в среднем в мире еженедельно регистрируется одна катастрофа, в ликвидации последствий которой вынуждены участвовать международные силы помощи. В республиках СНГ ежегодно происходит более 100 крупных аварий и катастроф, особенно транспортных и производственных.
Особое значение в оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях имеет подготовка медицинских сестер. По данным мировой литературы, на медицинских сестер падает 66% всего объема помощи при катастрофах. Особенно важную роль в этой работе играет академическая сестра — медицинская сестра с высшим образованием, которая получает специальную подготовку в организации медицинской помощи и лечебного дела.
При стихийных бедствиях и андрогенных катастрофах отличительным признаком является огромное количество пострадавших за короткий промежуток времени. При землетрясении, взрыве или другом бедствии в течение нескольких минут, секунд получают травмы, увечья сотни, тысячи, а иногда десятки тысяч людей. И всем нужна срочная помощь. Все страдают, просят, требуют, умоляют о помощи.
Другим признаком медицинской патологии катастроф является большое число тяжелых травм, множественных, сочетанных и комбинированных повреждений. Так, при землетрясении в Ашхабаде (1948) погибли 23,5 тыс. и получили травмы 50 тыс. человек. При землетрясении в г. Тянг-Шане (Китай, 1976) погибли 242769 человек, пострадали 773 тысячи. Землетрясение в Армении (1988) унесло 25 тыс. жителей, травмированных было 32,5 тысячи.
Железнодорожная катастрофа под Уфой (1989) в результате взрыва конденсата газа, вытекшего из дефекта трубопровода, привела к гибели 339 пассажиров поезда от тяжелых обширных ожогов, и пострадали еще 1220 человек. Если неожиданная смерть одного человека вызывает ужас у присутствующих и близких людей, то можно себе представить панический страх при массовой гибели во время катастроф.
В условиях всеобщей паники, неразберихи, часто при разрушении дорог, подъездных путей, водоснабжения, электро- и тепло- обеспечения, удаленности от крупных населенных пунктов, при отсутствии близрасположенных лечебных учреждений и при остром недостатке медицинских кадров и медимущества — наладить правильную работу по оказанию медицинской помоши и спасению жизни пострадавшим чрезвычайно трудно. Именно в таком положении необходимо правильно выбрать место для медицинского пункта и сортировочной площадки, организовать на ней сортировку и оказание первой медицинской помощи, обеспечение водой и питанием, своевременную эвакуацию пострадавших по назначению. При таких экстремальных обстоятельствах возрастает значимость первичной медицинской помощи и соответственно сестринского звена, особенно академических сестер как организаторов сестринского дела, так как без четкой организации, тактики и строгой трудовой дисциплины невозможно наладить помощь пострадавшим в хаосе и беспорядке чрезвычайных ситуаций.