Во вторую группу включаются довольно разнообразные случаи огне стрельных переломов бедер: или они только по установленным срокам вышли из стадии начальной дремлющей инфекции, а фактически протекают при покойной клинической картине, со вполне умеренными локальными явлениями — случаи эти близко напоминают материал первой группы, или же сроки для операции давно упущены и раневая инфекция уже очевидна, но нагноительный процесс не выходит за пределы самой раны и протекает доброкачественно. Сюда же я отношу и многочисленные случаи, где на предыдущих этапах было сделано рассечение раны и там- нонада ее турундой с какой-нибудь из прославленных антисептических жидкостей или эмульсий. Тампон этот давно превратился в осклизлую гнойную пробку, но рассечение мышц было достаточно широкое, а потому особенно значительного вреда такой тампон не смог причинить, ибо, поддерживая нагноение как инородное тело, турунда не закрывала полностью выхода для гнойного отделяемого.
Итак, задачи операции в случаях этой второй группы будут приближаться к вышеизложенным задачам асептических операций, когда на первом месте стоит возможно тщательное, тотальное иссечение раны, а вследствие этого задача послеоперационного оттока передвигается на второй план. Или же, наоборот, вполне развившаяся инфекция раны приближает цели операции к третьей группе, где главной задачей является широкий длительно обеспеченный отток для раневого отделяемого, ибо о полной хирургической стерилизации раны уже не может быть и речи.
Отличие от операций первой группы состоит в том, что тут возможно воспользоваться самим раневым ходом для широкой ревизии и очистки места перелома только в тех случаях, когда по своему местоположению и направлению этот расширенный раневой ход создаст вполне надежные условия для раневого оттока. Таковы все раневые ходы, идущие через наружную поверхность бедра, т. е. через m. vastus lateralis, или же через заднюю поверхность. Если же раневые ходы расположены до передней или внутренней поверхности бедра, то эти направления совсем непригодны как оперативные доступы. Спереди условия для последующего раневого оттока неблагоприятны, как бы широко и чисто ни было сделано иссечение. Такой отток из передней раны можно было бы осуществить, только укладывая раненого в гипсовой повязке на живот; это вполне возможно, но раненые устают длительно лежать в такой позе.
Раны по внутренней поверхности бедра не допускают достаточно широких доступов вследствие винтообразного направления главного сосудистого пучка на всем протяжении от паха до подколенной ямки.
Таким образом, весьма часто придется избирать-в качестве главного доступа к перелому новый операционный путь по наружной поверхности, через m. vastus lateralis, т. е. тот же, что, как правило, применяется для случаев третьей группы, оперируемых в полном разгаре обширного нагноения. Отличие будет состоять в том, что, оперируя при вялой, вполне локализованной инфекции, можно, во-первых, более экономно иссекать мышечную воронку, а во-вторых, можно не подшивать кожных краев внутрь раны, как это обязательно делается при случаях третьей группы.
Из особых приемов хирургической очистки раневой полости остановлюсь на промывании. Это — метод, пригодный для обработки и свежих
7 С. С, Юдин
случаев огнестрельных переломов. У англичан и американцев тщательное вымывание всей раневой полости водой с мылом считается нормальнымг почти обязательным приемом, с которого начинается хирургическая обработка свежих ран и осложненных переломов. Лично я многократно с полным успехом пользовался обильным промыванием ран при случаях тяжелой уличной или производственной травмы. И я совершенно уверенно заявляю, что в госпитальных условиях при наличии неограниченного количества стерильной воды, жидкого мыла и физиологического раствора соли прием этот заслуживает полного внимания и широкого применения. Поступать надо следующим образом.
Когда закончится очистка кожи всей раневой конечности щетками с мылом, как описано выше, снимают временно наложенные на края кожной раны, скобки Мишеля. Если скобки не были наложены, то вынимают из раны те марлевые тампоны, которыми временно укрывали полость ран, пока широко очищали ее окружность. Теперь начинают тщательно обмывать всю внутренность раны и место перелома водой с мылом. Для этого пользуются кипяченой водой и жидким калийным зеленым мылом. За отсутствием последнего можно приготовить жидкий раствор из обычного кускового туалетного мыла на 0,25°/о растворе карболовой кислоты,, который тоже стерилизуется кипячением. Воду и мыльный раствор удобно добавлять в рану из стеклянных наконечников по резиновым трубкам, идущим от кружек Эсмарха. Самое мытье производят марлевыми тупфе- рами на стерильных корнцангах или длинных пинцетах,
Моют долго и старательно, периодически добавляя в рану то воду, та мыло. Края раны раздвигают тупыми или острыми крючками, дабы возможно лучше экспонировать и тщательно отмыть все глубокие бухты и карманы раны. Вытекающие смывные воды уносят из ран все инородные тела, загрязненные землей или обрывками одежды, кровяные сгустки и отлетевшие костные отломки. Особенно тщательно отмывают концы сломанных костей и отломки их, держащиеся на своей надкостнице. Это делают по возможности на глаз, часто смывая мыло водой и действуя очень бережно маленьким округлым тупфером, сжатыми поплотнее кончиками небольшого корнцанга или торзионного пинцета. Обмывать костные отломки надо долго, но осторожно, дабы не отодрать их от надкостницы.
Когда находят, что вся полость раны и все ее закоулки отмыты начисто, прекращают мытье водой с мылом и переходят к заключительному промыванию раны солевым раствором. При этом еще раз ревизуют все глубокие карманы и опять протирают стенки раневой полости тупферами под непрерывной струей физиологического раствора, который теперь вытекает из раны совершенно чистым и прозрачным.
Если дело касалось оскольчатого перелома с более или менее значительной рваной раной, то на отмывание мылом и споласкивание физиологическим раствором требуется от 10 до 15 минут и от 3 до 5 л жидкости. Зато если на такую обработку раненый поступил в ранние сроки, то после столь настойчивого промывания раны произведенную очистку можно считать достаточной, ав рану чистой в хирургическом смысле.
Теперь надо приступить к иссечению всех раздробленных, размятых и безжизненных мышц и фасций. После произведенного промывания раны задача эта встает в новом виде. Во-первых, технически она очень упрощается, ибо все разрушенные, погибшие ткани, потерявшие кровоснабжение, после размачивания в воде делаются белесыми и становятся отчетливо различимыми от полнокровных здоровых мышц. Во-вторыху многие из мышечных обрывков удерживаются оставшимся концом и так интимно прилегают и склеиваются со своими мышечными пучками, что без промывания их можно обнаружить только случайно. После промывания
эти мышечные обрывки отстают и уже не могут приклеиться и замаскироваться.
Итак, в отмытой ране гораздо лучше видно, что погибло и подлежит удалению, а потому самое иссечение не только легче делать, но его можно сделать экономнее, без риска оставить нежизнеспособные ткани. К тому же после предшествовавшего энергичного промывания сама рана стала настолько асептичной, что вероятность развития в ней инфекции значительно снижена. И если, вопреки этому, никак нельзя оставить неудаленными даже отмытые безжизненные ткани, то, памятуя отличную очистку их водой с. мылом, можно иссекать пострадавшие мышцы все же экономнее.
Всю полость раны и область перелома густо засыпают сульфамидами; накладывают глухую гипсовую повязку.
Таковы техника и преимущества промывания ран как первого и очень важного этапа хирургической обработки свежих ран и открытых переломов. Мы видели, что, не решая задачи удаления безжизненных и обреченных тканей, промывание весьма успешно выполняет задачу одномоментной временной стерилизации таких свежих ранений. Каковы же могут быть оговорки или возражения против этой методики при работе на передовых участках фронта? Особых возражений нет, а существенных оговорок могут быть две.
Во-первых, к весьма трудоемкому процессу анестезии, растягивания, туалета, операции и гипсования при переломах бедра добавляется еще процедура мытья внутренности раны, что само по себе берет не менее 15 минут. При больших потоках раненых дополнительная четверть часа для каждого отразится очень тяжело на общем бюджете времени. Но упрек этот справедлив лишь на первый взгляд, так как тщательно выполненное промывание раны позволит пе только сэкономить в размерах производимого иссечения, но и выполнить последнее гораздо быстрее; раненые же выиграют со всех точек зрения.
Вторая оговорка та, что надлежащее промывание требует очень много стерильной воды, жидкого мыла и солевого раствора. Действительно, при массовом потоке раненых дело это вырастает в особую проблему. Американцы оборудовали свои полевые операционные автотанкерами, откуда подогретый солевой раствор может подаваться по многим шлангам под давлением. Заготовить и хранить потребные жидкости можно в любых подходящих сосудах, а пользоваться ими можно хотя бы из обычных эсмарховских ирригаторов. На флоте и в приморских районах солевой раствор для промываний ран можно с полным успехом заменить морской водой, что уже выполнено и широко применяется доцентом Д. А. Араповым, главным хирургом Северного Флота. Вдали от берегов океанская вода не содержит патогенных микробов и могла бы применяться, пожалуй» даже без кипячения.

• *

*
Но если все разобранные затруднения окупаются улучшением результатов при лечении совсем свежих ран, то, спрашивается, сохраняет ли свои ценные свойства метод первоначального энергичного промывания ран, уже инфицированных, а тем более гноящихся? Ведь совершенно ясно, что существенно очистить раны от прогрессивно размножающихся микробов нельзя, сколько ни мыть побитые ткани водой с мылом. Это верно, а потому действительно нет смысла так долго и так тщательно отмывать все закоулки гноящейся раны и инфицированного перелома. Но так же, как в свежей ране, помимо механического удаления загрязнений, промывание имеет целью лучше выявить пострадавшие и без
жизненные элементы, так и в инфицированных ранах промывание должно помочь дифференцировать живые ткани от гибнущих и уже некротиче ских. А так как вся полость, помимо гематом, уже наполнена обильным раневым эксудатом, многочисленными элементами гнойной пролиферации и разнообразными продуктами клеточного и тканевого распада, то все эти клейкие вещества обволакивают и маскируют не только большое количество крупных и мелких обреченных мышечных и фасциальных об рывков, но даже инородных тел, земли и всевозможных наружных загрязнений. Именно в этой клейкой среде, содержащей много жировых и жирных полупродуктов, окажется очень кстати промывание водой с мылом. Все мелкие костные отломки и все свободные элементы загрязнения отмоются почти сразу. Все некротические обрывки фасций и мышц обмоются и станут особенно хорошо заметными. В глубине же с костйых отломков, в особенности с их костномозговых поверхностей, смоются гематомы, а под ними можно будет различить или костные трабекулы и темно-вишневый цвет губчатых частей еще жизнеспособной кости* или же участки, которые своим почти угольно-черным цветом указывают на полную, необратимую гангрену костной пульпы.
Бесспорно, что все перечисленные раневые находки могут быть добыты и при операциях «по-сухому». Верно. Но при промывании все это выявляется сразу и чрезвычайно ярко. Промывание может освободить многие полуоторванные волокна, которые при препаровке «по-сухому» могли бы остаться вовсе незамеченными. Наконец, такое предварительное промывание раны водой с мылом не принесет никакого вреда, если только оно производится достаточно бережно и осторожно.
Когда в отмытой ране будут иссечены и удалены все некротические и нежизнеспособные ткани и костные отломки, то перед тем, как припудривать всю полость очищенной раны стрептоцидом, весьма желательно произвести вторичное, заключительное промывание ее нормальным солевым раствором. Если сделанная хирургическая обработка создала благодаря широкой контрапертуре сквозной раневой ход, то при таком окончательном промывании солевой раствор льют, скажем, в переднюю рану, а вы^мывные воды вытекают из задней или боковой операционной раны. Стенки раневой полости под струей солевого раствора в последний раз слегка обтирают мягким марлевым тупфером. При этом часто можно удивляться количеству дополнительных тканевых обрывков и кровяных сгустков, которые смываются со стенок раны и уносятся раствором. Еще более удивляет, что вместе с вымывными водами удаляются многочисленные мелкие костные осколки, которые, казалось, должны бы все выйти из раны еще при первоначальном промывании до начала операции. Повторяю, каждый раз заключительная промывка раны уносит столь значительное количество отделившихся тканевых элементов, что хирург радуется, сознавая, что все эти обрывки мышц, кровяные сгустки и костные отломки не будут уже поддерживать развитие инфекции, не станут мешать заживлению раны, а организму в целом не придется тратить сил и энергии на отторжение или рассасывание этих мертвых фрагментов.