Только после того, как анестезия наступила в достаточной степени,, раненого перекладывают с носилок на операционный стол, а еще лучше— сразу на цугаппарат.
Для работы на фронте цугаппараты Белера отвечают решительна всем задачам операции и гипсования на нижних конечностях. Можно оперировать и гипсовать голень при полусогнутом колене. Можно накладывать большие тазобедренные гипсовые повязки, спаривая два цутаппа- рата вместе. Еще лучше, если взамен одной из больших дут имеется специальная надставка для вытяжения второй ноги. С такой надставкой комплект становится почти полноценным ортопедическим столом.
Существенным улучшением является верхняя горизонтальная штанга, введенная в советские модели аппарата и обеспечивающая им абсолютную прочность при самых сильных тягах.
Специальная надставка для растяжения второй ноги заимствована у Белера, но несколько улучшена. Важным дополнением аппарата является съемная вертикальная штанга, служащая промежностным упором и в то же время являющаяся опорой для верхней горизонтальной штанги и подвижного «коромысла»; последние позволяют подвесить на бинтах или косынках голени или коленные суставы, устраняя провисание и положение рекурвации. При наложении больших тазобедренных гипсовых повязок эти верхние горизонтальные коромысла позволяют подвесить уже загипсованное бедро, чтобы, срезав подвески с голени или колена, продлить гипсовую повязку книзу на эти отделы и стопу.
Все вышеперечисленные части аппаратуры образуют ортопедический комплекс, довольно близко имитирующий основные элементы специального ортопедического стола. Если эту аппаратуру привинтить к деревянному перевязочному столу с помощью нескольких металлических скобок или же притянуть к крышке стола двумя-тремя металлическими струп- цинками, то создаются не только условия для наложения любых, самых ответственных гипсовых повязок, но аппаратура эта обеспечивает еще отличные условия для производства даже наиболее сложных хирургических операций.
в)              подхваченными матерчатыми или специальными кожаными манжетами с ременным стременем, заменяющими костную тягу.
Что касается подколенной оцоры. то зигзагообразный упор надо

Рис. 10.
устанавливать на вертикальной дуге на такой высоте, которая соответствовала бы длине бедра у данного раненого и углу сгибания в колене, продиктованному уровнем перелома, а главное, размером смещения отломков.
Когда нога подвешена в аппарате вышеуказанным образом, приступают к вытяжению.

2. Аппаратура для операции на бедре и наложения

тазобедренных гипсовых повязок
с полукорсетом
Аппарат монтируют еле-              рис# ц.
цующим образом:

1. Отнимают верхнюю дугу, несущую на себе зигзагообразный упор (рис. 12).
2. Вместо этой дуги ставят специальную надставку для раненой конечности (рис. 13).
3. Раненого укладывают так, чтобы крестцовая область уместилась на подставке, покрытой подушечкой. Плечевой пояс и голова раненого помещаются на скамейке или ящике высотой, точно соответствующей уровню крестцовой подставки, т. е. 30—35 см.

Прежде чем растягивать ноги за цапки или манжетки, необходимо в отверстие подковообразной крестцовой подставки вставить вертикальную штангу, служащую упором для промежности. Между штангой и промежностью вкладывают достаточный комок ваты, особенно если тяга тре
буется значительная, или операцию и гипсование производят под местной анестезией.
Верхний конец вертикальной штанги снабжен кольцом, предназначенным для вдевания в него конца штанги, другой конец которой идет к вершине вертикальной дуги. Вместе с тем тот же верхний конец штанги рядом с кольцом имеет вертикальный крюк, на который надевается
один конец металлического коромысла. Последнее служит для подвешивания нопт па марлевом бинте или косынке. Зазубрины на коромысле сделаны для того, чтобы предотвратить смещение марлевых подвесок; следовательно, зазубрины должны располагаться кверху. Это коромысло может передвигаться, вращаясь на крюке, как стрелка циферблата.
В зависимости от того, какая нога ранена (правая или левая), вертикальную штангу устанавливают так, чтобы при вставленной в верхнее кольцо горизонтальной штанге крюк для коромысла был повернут соответственно вправо или влево, т. е. в сторону, где помещается надставка для второй ноги.
В собранном виде весь аппарат представлен на рис. 14. Рис. 15 показывает на расположение раненого с растянутыми ногами и подвешенными коленками во избежание рекурвании. Здесь условно представлен случай огнестрельного раздробленного перелома бедра в средней или верхней трети, т. е. без наличия значительных боковых и угловых смещений или укорочений по длине.
Раненая нога фиксирована и растянута в надставке аппарата, т. е. допускает свободный доступ для операции со всех сторон. Репозиция отломков и фиксация конечности большой тазобедренной повязкой могут быть выполнены при выпрямленной ноге, т. е. без сгибания в коленном и тазобедренном суставах.
Сказанное относится к большинству военных огнестрельных переломов, которые можно гипсовать при выпрямленной ноге. После снижения температуры можно пригипсовать металлическое стремя и разрешить ра
неному ходить в гипсовой повязке, наступая на сломанную ногу. Чем раньше начнется такая активная нагрузка, тем быстрее срастается перелом и тем лучше сохранится функция суставов и мышц.
Однако могут встречаться случаи переломов бедра в нижней трети, когда дистальный отломок окажется настолько отогнутым кзади, что ни репозиция, ни тем более удержание концов костей в сносном положении не смогут быть достигнуты тягой при выпрямленной конечности.


В подобных случаях решение задачи лечения представляется двояким: надо либо прибегнуть к постоянному скелетному вытяжению в так называемой трехблочной шине Велера, либо, если этого не допускают условия военной обстановки и императивные требования эвакуации, наложить глухую гипсовую повязку в положении надлежащего сгибания бедра и голени.
Для этого раненого помещают так, чтобы сломанная нога оказалась не в надставке (под коромыслом), а в основной части аппарата с прямоугольной рамой внизу и неподвижной горизонтальной штангой наверху
г(рис. 16). Эта верхняя горизонтальная штанга и примет на себя передвижную муфту с укрепленным к ней на оси роликом. Через этот ролик перекянут шнур, идущий от скелетной тяги к винтовому крюку, качающемуся в вершине горизонтальной дуги [5].
Итак, в то время как здоровая конечность будет растянута в надставке аппарата в выпрямленном виде, сломанная нога должна быть согнута в бедре и в колене настолько, насколько это требуется для наилучшей репозиции концов сломанного бедра. Этот угол можно менять, перемещая муфту с роликом по штанге, т. е. изменяя направление тяги. Окончательный угол сгибания бедра и голени избирают на глаз, сквозь опера

ционную рану, после произведенного хирургического иссечения разбитых и ушибленных мышц и фасций. В этой позе и необходимо наложить глухую гипсовую повязку. Даже при наиболее резких задних отклонениях дистального отломка после хорошо выполненного хирургического иссечения раяы углы потребного сгибания бедра и голени обычно не превыша ют 30°.
Чтобы голень не свисала самопроизвольно, ее удерживают под определенным углом, подвешивая стопу и пятку в марлевом гамачке. Разумеется, при загипсовывании голеностопного сустава необходимо строго следить за тем, чтобы стопа оказалась фиксированной точно под прямым углом к голени, никак не допуская положения pedis equini.
Самую скелетную тягу на время производства операции и наложения тазобедренной гипсовой повязки осуществляют либо спицей и брошью Киршнера, проведенной через crist. tibiae, либо шмерцовской или другой подходящей цапкой, захватывающей мыщелки бедра. Эта костная тяга снимается, как только отвердеет гипсовая повязка.
В такой изогнутой гипсовой повязке раненый должен пробыть 4—6 недель, после чего ее сменяют новой тазобедренной гипсовой повязкой, но уже при выпрямленных бедре и голени. Тогда же сразу пригип- совывают железное стремя для ходьбы.