Наиболее часто наблюдается травма сухожилий сгибателей пальцев (глубокого и поверхностного) и общего разгибателя пальцев. Сухожилие может быть повреждено в области предплечья, кистп и в области пальца. Клипиче ская картина, наблюдающаяся прп повреждении сухожилий, определяется функцией мышц, осуществляющих движения пальцами. Прп повреждении сухожилий поверхностного сгибателя пальцев бывает ослаблено сгибание в проксимальном межфаланговом суставе (в связи с частичной компенсацией имеющегося дефекта функцией грубоко- го сгибателя). При повреждении глубокого сгибателя отсутствует активное сгибание во втором межфаланговом суста
ве. Функция сгибания в пястно-фаланговом суставе в этих случаях бывает сохранена в связи с тем, что это движение осуществляется короткими мышцами (червеобразными и межкостными). Прп повреждении общего разгибателя пальцев поврежденный палец бывает полусогнут в пястно- фаланговом и межфаланговых суставах; разгибание в пястно-фаланговом суставе отсутствует, а в первом межфалан- говом суставе — ослаблено. Прп повреждении сухожильномышечного растяжения на тыле пальца страдает разгибание в межфаланговых суставах. Повреждение сухожилии затрудняет функцию захватывания пальцами, снижает силу пх сжатия, мешает пользоваться различными инструментами при работе.
Больные с повреждением сухожилий требуют хирургического лечения. Исключение представляют закрытые по- вреждения сухожилии разгибателей в области ногтевой фаланги, лечение которых проводится как консервативным, так и оперативным путем. Различают первичный шов сухожилия, вторичный шов, пластику; в случаях поражения сухожилии большой давности производят операцию типа сухожильно-мышечной пересадкп поверхностного сгибателя на глубокий. Положительные функциональные исходы прп первичном сухожильном шве, по данным А. Г. Комар- чевой (1954), Д. К. Языкова (1953), получены у 60% больных.
Дальнейший методический материал, касающийся восстановительного (функционального) лечения, будет излагаться применительно к случаям острой травмы сухожилия, когда требуется наложение первичного шва (в ближайшие часы после повреждения). Наиболее распространенным способом сшивания сухожилия является способ Кюнео с использованием шелка. Bunnell предложил сшивание концов сухожилий проволокой из инертного металла (тантала), которая удаляется после срастания сухожилия (через 3 недели). Обязательным условием после сшивания сухожилий является иммобилизация кисти и пальцев: в согнутом положении при повреждении сухожилий сгибателей и в разогнутом — при травме сухожилий разгибателя пальцев. У хирургов в отношении длительности иммобилизации кисти и пальцев после сшивания сухожилий (Ю. 10. Джанелидзе, 1936; С. И. Дегтярева, 1959; В. И. Розов, 1952; Bunnell, 1944; Mason, 1943) и сроков начала движений имеются различные установки. По мнению части из них, раннее начало активных движений пос-

5. е              упражнение. И. п. — больная рука лежит на столе. Пассивные, а затем активные сгпбания п разгпбанпя в суставах пальцев, смежных с поврежденным (G—8 раз).
6. е              упражнение. II. п. — больная рука лежит на столе. Сжимание неповрежденными пальцами больной рукп поролонового или ватно-марлевого мяча (5—8 раз).
7. е              упражнение. II. п. — спдя; руки согнуты в локтевых суставах. Пронация и супинация предплечья обепх рук в медленном темпе (3—5 раз).
8. е              упражнение. И. п. — стоя; рукп вдоль тела. Разведение рук с ротацией пх ладонями вперед — вдох; возвращение в и. п. — выдох.

Перечисленные специальные упражнения должны быть дополнены упражнениями для других мышечных групп конечностей и туловища и объединены в комплекс.
После прекращения иммобилизации кисти и пальцев (снятия гипсовой повязки, удаления металлической проволоки прп сшивании сухожилий по методике Бенеля) начинается наиболее ответственный этап восстановительного лечения. Целью лечебных мероприятий является вое становление функциональной способности кисти и пальцев, а именно: 1) активной подвижности в суставах пальцев, 2) способности пальцев к захватыванию различных предметов, 3) координированной функцни пальцев одной и двух рук, 4) силы мышц. Конечной целью лечебных мероприятии является восстановление трудоспособности больного.
Механизм скольжения сухожплпя восстанавливают физические упражнения активного характера, производимые безболезненно с облегченной нагрузкой. Стремление устранить в короткий срок путем редрессации контрактуру пальца, возникшую за период иммобилизации, может повести к разрыву сшитого сухожилия. Необходимо добиваться восстановления функции сухожилия, развивая изолированные движения в суставах пальца. Локализовать движение в определенном суставе пальца удается благодаря фиксации вышележащей фаланги, опоре пальца па край стола, карандаш.
При наличии минимальной активной подвижности в суставах целесообразно перейти к упражнениям, вырабатывающим способность захватывать пальцами различные предметы. Первоначально следует использовать для этой цели мягкий ватный или поролоновый валик. Сжимая валик, больной добивается вместе с тем и увеличения раз-
Маха движении. Чтобы восстановить подвН/КНость в суставах, функцию пальцевого схвата, укрепить мышцы, выработать тонкую координацию движений пальцами, целесообразно проводить индивидуальные занятия за специальным столиком с набором снарядов различного размера, формы, веса (см. приложение).
Основными упражнениями, направленными на выработку пальцевого схвата, являются следующие: обхватывание пальцами предметов цилиндрической и шаровидной формы. Укрепление мышц сгибателей и разгибателей кисти и пальцев может быть достигнуто в процессе выполнения упражнении на удерживание на весу предметов различного веса п формы (смонтированных на столике).
Определенное значение имеют упражнения на блоковой установке для пальца (вес груза 100—250—500 г). Противодействие движению пальцами создает также резина, укрепленная таким образом, чтобы больной имел возможность упражнять как сгибатели, так и разгибатели пальцев. Целесообразнее вначале восстановить достаточный размах движении в суставах, силу мышц, цилиндрический и щипцовый пальцевой схват, а затем уже тонко координированную функцию пальцев.
Приводим специальные физические упражнения, которые могут быть использованы при составлении комплексов упражнений.
Специальные упражнения при повреждении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев (4-я неделя после операции)
УПРАЖНЕНИЯ. ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ П4ЛЬЦЕВ

1. е              упражнение. И. п. — сидя; руки на поверхности стола. Активное сгибание в суставах поврежденного пальца с фиксацией проксимально расположенной фаланги пальцами здоровой руки (6—8 раз).
2. е              упражнение. И. п. — сидя; рука на поверхности стола ладонью вниз. Сгибание пальцев со скольжением концами по пластмассовой поверхности стола (5—7 раз).
3. е              упражнение. II. п. — сидя; рука на поверхности стола, предплечье пронпровано. Перебирая пальцами, собрать в складки платок, лежащий на столе (3—4 раза).
   
4. е упражнение, й. п. — сидя (стоя), захватив пальцами ватный валик. Сжимание ватного валика пальцамп (8—10 движении).

5 е упражнение. II. п. — сидя; рука на поверхности стола ладонью вниз, пальцы сжимают деревянный цилиндр. Вращение цилиндра концами пальцев к себе (учитывается повреждение сухожилий сгибателей пальцев) (4—5 вращений).

6. е              упражнение'. И. п. — сидя, рукп на поверхности стола, предплечья в среднем положении между пронацией и супинацией. Сгибание пальца при легком противодействии движению (4—5 раз).
7. е              упражнение. II. п. — сидя; руки па поверхности стола. Перемещение снарядов различной формы (прямоуголь ной, цилиндрической, шаровидной).
8. е              упражнение. II. п. — сидя; рука на поверхности стола. Локализованное сгибание пальца через перекладину (карандаш), расположенную поперечно (5—7 движений).
9. е              упражнение. И. п. — сидя, рукп на поверхности стола. Одновременное сгибание пальцев в кулак с помощью здоровой руки (5—6 движений).
10. е              упражнение. Вращение волчка, сборка и разборка несложных по конструкции деталей типа «детского конструктора».
11. е              упражнение. И. п. — стоя. Бросание и ловля различными способами малого резинового мяча.

Специальные упражнения, применяемые при повреждении сухожилий разгибателей пальцев
Положение сидя

1. е              упражнение. Активное разгибание пальцев с фиксацией в вышележащих пястно-фаланговых и межфаланго- вых суставах (6—8 раз).
2. е              упражнение. Вращение деревянного цилиндра пальцамп от себя (4—5 вращений).
3. е              упражненпе. Разгибательным движением ногтевой фаланги пальца и щелчком привести в движение пробковый шарик, подвешенный над столом (4—5 движений).
4. е              упражнение. Попытка обхватить, максимально широко разводя пальцы, цилиндр большого диаметра (4—6 движений).
5. е              упражнение. Попеременное и одновременное подни
   мание пальцев от поверхности стола (предплечье и кисть в положении пронацпи) (4—8 раз).
6. е              упражнение. Продвижение разгпбательным движением пальца деревянного цилиндра (груза весом 100— 250 г) по полированной плоскости (3—5 раз).
7. е              упражнение. Разгибание пальца с легким противодействием (сопротивлением руки инструктора) (4—5 раз).
8. е              упражнение. Откатывание по плоскости стола разогнутыми пальцами п двух рук гимнастической палки (4—6 раз).

Упражнения лечебной гимнастики желательно сочетать с активными физическими упражнениями, выполняемыми в теплой воде (в условиях ручной ванны). Благодаря болеутоляющему влиянию теплой воды п облегчению движения больному удается произвести в воде движение пальцами большего объема при меньшем усилии. В качестве специальных упражнений в воде могут быть рекомендованы активные движения, которые производятся больным с самопомощью (дифференцированно в суставе каждого пальца и во всех суставах пальцев одновременно), сжимание губки, собирание цветных пуговиц из пластмассы со дна ванночки. Оптимальная температура воды для выполнения физических упражнений 34—35° (при более высокой температуре воды может возникнуть отечность пальцев, затрудняющая движения).
Особенно большую роль в восстановлении нарушенной функции пальцев и всей руки после повреждения сухожилий играет трудотерапия (Greisen, Schmidt, 1965) с использованием целенаправленных движений. Наиболее соответствуют функциональным возможностям кисти и пальцев в ближайшее время после прекращения иммобилизации картонажные работы (склеивание конвертов, коробок и т. д.), наматывание ниток на основу и другие работы, не требующие большого объема пальцевого схна та и силы (Р. М. Голубкова, 1966). На этом этапе лечения трудовые операции должны носить элементарный характер (например, складывание марлевых салфеток).
По мере восстановления объема движений и улучшения возможности захватывания пальцами предметов различной формы могут быть использованы трудовые процессы, носящие более дифференцированный характер и требующие более четкой координации: плетение, вязание, швейные работы, выжигание по рисунку и др.
В более позднем периоде лечения восстановлению силы пальцев способствуют резьба по дереву, лепка, слесарные п столярные работы. Подбор трудовых операций зависит также от локализации повреждения. Так, например, в технологическом процессе изготовления конверта разглаживание бумаги более показано больным с травмой сухожилия разгибателя, а промазывание клеем краев конверта, связанное с удерживанием пальцами стеклянного пузырька, может быть рекомендовано при повреждении сухожилия сгибателя.
Определенное место в общем комплексе средств восстановительного лечения, применяемых после сшивания поврежденных сухожилий, занимает массаж. При нарушениях условии кровообращения в период иммобилизации — отеке, застойных явлениях в области кпстп и пальцев (наблюдающихся особенно часто при повреждениях сухожилий разгибателя) — показан массаж проксимальных отделов верхней конечности.
При снижении силы мышц, осуществляющих движения пальцами, проводится массаж предплечья (мышц группы сгибателей или разгибателей в завпспмостп от локализации поражения сухожилий) и в области кистп (межкостных пространств, возвышения I п V пальцев). При наклонности к развитию спаечного процесса (через

2. 3 неделп после операции) полезен массаж по ходу сухожилий с преимущественным использованием различных вариантов приема растирания, сопровождающихся сдвиганием и растягиванием кожи и подлежащих тканей.